Эмпирические рекомендации по лечению синдрома циклической рвоты у детей

Это еще не стандартизованные, основанные на доказательствах рекомендации по лечению синдрома циклической рвоты (СЦР). Ведение больного должно быть индивидуализировано и соответствующим образом адаптировано в зависимости от особенностей течения заболевания у данного пациента. Данные рекомендации не могут быть рецептом, но должны являться концептуальной основой, с которой можно начинать.
Стратегия лечения основана на четырех фазах СЦР. Применяемое лечение зависит от фазы, в которой находится заболевание. Для каждой фазы имеется своя цель и варианты лечения, которые позволяют достигнуть цели лечения.

 
I ФАЗА – свободные от рвоты промежутки между эпизодами. Подходящее лечение включает профилактику мигрени в том случае, если приступы мигрени часты, длительны или трудно поддаются лечению. Ежедневная доза амитриптилина на ночь, пропранола и ципрогептадина может уменьшить частоту или длительность эпизодов. В дополнение к этому постарайтесь идентифицировать и улучшить течение заболеваний, которые могут выступать в роли спускового крючка для приступов, к таким факторам относятся хронические синуситы, клинически существенное беспокойство, предменструальный синдром, тошнота в период передвижения и метаболический стресс (например, длительное ограничение калорий у пациентов, которые страдают нарушениями окисления жирных кислот).

II ФАЗА - продромальный период, это промежуток времени в течение которого пациент начинает чувствовать приближение эпизода циклической рвоты, но все еще может его предотвратить при помощи приема медикаментов через рот. Этот период оканчивается вместе с началом рвоты. Продрома может длиться в течение нескольких дней или даже минут, а в некоторых случаях пациенты просыпаются ото сна в результате рвоты. Для того чтобы лечить их нужно распознавать эти существенные симптомы и облегчать из проявления как можно быстрее, так как продромальная фаза ведет к началу приступа рвоты. При тошноте испробуйте ондасетрон, (Zofran) в жидком виде или в виде таблеток, которые растворяются во рту в дозе 0.3 – 0.4 мг/кг/ (это в два раза больше дозы применяемой у пациентов, которые подвергаются химиотерапии)

Беспокойство усиливает тошноту. Лоразепам (Ativan) это анксиолитик и противорвотное, которое способствует сну. Он хорошо действует вместе с ондасетроном. Таблетки лоразепама практически безвкусны и растворяются во рту пациента без необходимости запивания. В том случае, если доминирующими симптомами у пациента является острое беспокойство (например, чувство холода/ или потливость, дрожь, сердцебиение, трепетание сердца, диспное, легкое головокружение),– немедленно должен быть принят быстродействующий анксиолитик, alprazolam (Xanax) в дозе от 1 до 2 мг per os, что может оборвать ожидаемую рвоту.

При болях в области средней линии живота (доминирующий симптом абдоминальной мигрени), испробуйте ибупрофен (ibuprofen) per os, в случае необходимости hydromorphone (Dilaudid), 3 мг или в дозе 0,08 мг/кг путем ректальных свечей. Трансдермальное введение фентанила (Fentanyl) оказывает анальгетический эффект у пациентов, которые промедлили с оральным применением медикаментов. Тем не менее, для появления эффекта может потребоваться от 12 до 24 часов.
При головных болях, которые проявляются в виде приступов обычной или классической мигрени, используйте ибупрофен и суматриптан (в виде таблеток или назального спрея).

Ингибиторы протонной помпы (например, Prilosec и Prevacid) могут уменьшить неприятные ощущения в эпигастрии и изжогу.

У некоторых пациентов отмечается послабление стула, симптом который делает невозможным применение свечей. В том случае, если беспокоит диарея, может помочь лоперамид loperamide (Imodium) per os hyoscyamine сублингвально.
Легкая или средней тяжести гипертензия или тахикардия связанная адренергическими расстройствами обусловленными гипоталамическими расстройствами , наблюдающимися в продромальном периоде может быть облегчена пропранолом (Inderal), 0.1 – 2.0 мг/кг/ per os.

III ФАЗА, это приступ сам по себе, он характеризуется интенсивной тошнотой и рвотой. Типичное поведение больного следующее: 1) угнетенный но, реагирующий; 2) не мобильный, состояние безразличности расценивающееся, как «коматозное сознание» и 3) «корчи и стоны». Пациенты, которые угнетены, но реагируют, обычно предпочитают лежать, но могут и бродить вокруг одного места, смотреть телевизор или пытаются играть между приступами рвоты. Пациенты с коматозным сознанием лежат без движения с закрытыми глазами, так что трудно сказать проснулись ли они или продолжают спать. Пациенты, которые корчатся и стонут в промежутках между приступами, страдают от интенсивной абдоминальной боли и/или интенсивной ретростернальной боли.

Возможные острые осложнениями нелеченных эпизодов включают гиповолемический шок, дефицит электролитов, тетанию, hematemesis и нарушения секреции антидиуретического гормона (secretion of inappropriate anti-diuretic hormone (SIADH). Рвота при эпизодах СЦР носит агонизирующий характер. Поэтому лечение приступов СЦР должно быть оперативным. В том случае, если лечение запаздывает, пациент переживает экстремальный стресс, который предрасполагает его к боязни следующего эпизода, а так как тревожные ожидание может вызвать тошноту, этот страх может спровоцировать очередную атаку. Эпизоды, которые не удалось абортировать должны подвергаться безотлагательному лечению, в идеале в течение часа от их начала. “Осторожное наблюдение» или длительное ожидание – контртерапевтические меры.

Для лечения фазы III, канюлируйте вену, возьмите все необходимые диагностические пробы крови, учтите нормальную потребность в солях и начинайте поддерживающее внутривенное введение жидкости. В том случае, если возможность метаболических расстройств, таких как MCAD (Medium-Chain Acyl-CoA Dehydrogenase Deficiency) не отвергнута, жидкость для внутривенного введения в течение первых 24 часов должна содержать 10% глюкозу, ответ или отсутствие ответа имеет диагностическое и терапевтическое значение. В противном случае для внутривенного введения может применяться 5% декстроза в 0.5 N солевой раствор с KCl и H-2 блокаторами.

Как только будет налажен венозный доступ, попробуйте оборвать эпизод при помощи назначения лоразепама медленно внутривенно (0.05- 0.1 мг/кг ,максимум 3 мг на дозу) и ондасетрон (Zofran) в дозе 0.3-0.4 мг/кг /на дозу внутривенным путем более 15 минут. Пациент может прореагировать тремя вариантами:

1. рвота исчезнет и не будет повторяться;
2. рвота исчезнет, но возвратиться через несколько минут или часов и
3. рвота не уменьшится.

В первом случае, заблокируйте или удалите венозный доступ, дайте от 4 до 8 мг ондасетрона per os и отпустите пациента домой. Во втором или третьем случаях, терминация приступа не удалась, и нет другого способа принести облегчение, чем седировать пациента. Мозг, а не желудочно-кишечный тракт являются источниками рвоты и поэтому сон остановит приступ. Это избавит пациента от беспокойства по поводу рвоты, и позволит избежать непрекращающихся мучений.

Предпочтение отдается лекарственным препаратам не вызывающим зависимости и тошноты. Обычно хорошо работает комбинация хлорпромазина (Chlorpromazine) с дефинилгидрамином (diphenhydramine) (0.5 – 1 мг/кг на прием) с дефенилгидрамином (0.5 – 1 мг/кг/на прием) в 50 cc нормального физиологического раствора в течение 15 минут. Эта комбинация седативных препаратов может быть повторена при бодрствовании во время приступов рвоты, с частотой – каждые 3-4 часа так долго, как длятся эпизоды.

НЕ ПРИМЕНЯЙТЕ ХЛОРПРОМАЗИН ДО ТОГО, КАК СКОРРЕГИРУЕТЕ ГИПОВОЛЕМИЮ, для того чтобы избежать гипотензии.

Держите пациента в затемненном и тихом помещении. Минимизируйте пробуждения пациента для физиологических потребностей насколько это возможно. Озабоченные родители по понятным причинам могут испытывать объяснимое желание получить реакцию от своего больного некоммуникабельного ребенка и постоянно спрашивают «Все ли в порядке?» Несмотря на то, что ребёнку необходимо знать, что его родители доступны и могут оказать поддержку их может обременять такая необходимость ответа. Родители и больничный персонал должны по возможности избегать возможности такого дистресса .

В том случае если пациент не спит, по крайней мере, в течение 3 часов или увеличьте дозу внутривенного хлорпромазина до 1 мг/кг/на приме или дайте пациенту разовую дозу внутривенного лоразепама (0.05 - 0.1 мг/кг/, максимум 3мг) путем медленного внутривенного введения. Ориентация только на лоразепам при седации или очень частое его назначение вызывает состояние, напоминающее алкогольную интоксикацию, которая может пролонгировать выздоровление на один или два дня. Хлорпромазин и дефинилгидрамин не вызывают такого «похмелья».

Очень часто встречается гематемезис. Часто это вызывает пролапсовой гастропатией при которой отмечается кровотечение из слизистой проксимальных отделов желудка. Интенсивные рвотные движения заставляют пролабировать кардию в нижние отделы пищевода, где она подвергается сдавлению и повреждению. Несмотря на то что гематемезис такого типа редко приводит к серьезной потере крови, это не препятствует кровотечению из слизистой пищевода и вследствие разрывов Мэллори –Вэйса (Mallory-Weiss).

Осуществляйте мониторинг pH рвотных масс. В том случае, если она остается ниже 4.5, повышайте дозу H-2 блокаторов.

Интенсивная рвота может сопровождаться SIADH. Осуществляйте мониторинг удельного веса мочи; если удельный вес остается высоким при адекватной гидратации, исследуйте сыворотку на низкую осмолярность и гипонариемию, ограничьте введение воды пока лабораторные показатели не нормализуются.

Многие пациенты испытывают жажду, которая заставляет их пить, хотя они знают, что вырвут воду почти немедленно. В том случае, если навязчивое питье сопровождается самоидуцированными приступами рвоты, не спутывайте это поведение с булимией! Питье разбавляет кислоту и желчь, таким образом рвотные массы в меньшей степени раздражают пищевод и ротовую полость. Рвота легче вызывается на полный желудок, чем на пустой. Временное уменьшение тошноты, которое следует за самоидуцированной рвотой, делает это направленное на достижение комфорта поведение проблемой для некоторых пациентов. Седация исключает поведенческие реакции питье-рвота.

Интенсивная тошнота может заставлять пациентов сплевывать, а не проглатывать слюну. Они могут держать полотенце или ёмкость для сплевывания. Другим рот полный слюны, которую они не хотят сплевывать, мешает разговаривать. Седация устраняет такое поведение.

Во время эпизодов некоторые пациенты могут оскорблять ухаживающих за ними лиц. Старшие пациенты с сильным компонентом паники могут метаться или курить. Они могут вести себя грубо, становятся враждебными и требовательными. Такое неприятное поведение не нужно воспринимать, как личное оскорбление. Это симптоматичное поведение индивидуума, который переносит страдания, которые он не может устранить. Он не толерантно относится к предполагаемым задержкам в лечении и другим дистрессам. Дайте им облегчение и что более важно снабдите его планом лечения и агрессивное поведение прекратится.

Во время приступа иногда может наблюдаться нейтрофилия без сдвига влево, даже и при отсутствии инфекции. Это вероятно вызывается стресс-индуцированной демаргинацией (выходом в кровеносносное русло краевого пула). В сочетании с абдоминальной болью и рвотой может имитироваться аппендицит и пиелонефрит. Иногда повышение уровня слюнной амилазы может имитировать панкреатит.

ФАЗА IV. Фаза выздоровления начинается тогда, когда рвота прекращается, и тошнота начинает стихать. Она заканчивается, когда аппетит пациента, толерантность к пище и самочувствие становится нормальным. Выздоровление может затянуться в том случае, если неадекватное лечение эпизода позволяет развиться тяжелому водно-электролитному дефициту и заметной потере массы тела.
Некоторые пациенты могут переносить регулярное питание, как только их рвота уменьшается. Другие могут страдать от возобновления тошноты и рвоты, если они принимают вначале что-либо, кроме чистой воды. Требуется немного времени, чтобы пациент научился, что ему можно есть или пить. Дайте ему самому решать этот вопрос.

Профилактическое лечение должно быть возобновлено сразу же после полного выздоровления.

Пациенты с СЦР могут испытывать много страхов относительно их таинственного и непредсказуемого заболевания. Один из этих страхов тот, что это заболевание никогда не исчезнет. Они должны быть убеждены в том, что после нескольких или же нескольких сотен эпизодов, которые могут повторяться в течение месяцев и десятилетий при условии эффективного лечения почти в каждом случае наступает излечение.

Другой страх состоит в том, что их врач может потерять интерес и стать менее достижимым. Пациенты хотят помочь пациентам и поэтому понятно, что они чувствуют себя обескураженными, когда чувствуют что не могут помочь больному и состояние больного не улучшается. Если врач действительно теряет интерес, потому что вызов кажется настолько укрощающим, он или она могут лишить пациента того, что является наиболее существенным и наиболее оцененным при этих обстоятельствах: продолжения отношений с возможно единственным врачом, который заботится, доступен и желает сотрудничать с ними в их борьбе за благополучие ребенка