Эхинококкоз у детей

Эхинококкоз - это зооноз, то есть заболевание, передающееся от животного к человеку. Оно вызывается стадией личинок (метазестодами, финнами) многих видов семейства Echinococcus, эта стадия личинок (финны) могут локализоваться в различных органах (но преимущественно в печени). Во всем мире встречается 4 вида эхинококков (E. Granulosus, E. Multilocularis, E. Vogeli, E. Oligarthus), вызывающие различные нозологические формы заболеваний, которые как в симптоматике, так и в отношении лечения и прогноза, имеют явные различия. Эхинококкозы относятся к наиболее опасным гельминтозам человека.

Два, имеющие наибольшее значение, вида эхинококков это: E.granulosis ("собачий червь"), возбудитель кистозного (доброкачественного) эхинококкоза и E.multilocularic ("лисий червь"), возбудитель альвеолярного (злокачественного) эхинококкоза.

В Средней Европе присутствуют аутохтомно как кистозный, так и альвеолярный эхинококкозы; рас-пространенность их однако невелика. В связи с высокой мобильностью человека (мигранты, туристы) становится возможным, что и европейский врач сможет столкнуться с диагностикой и терапией эхинококкозов, особенно кистозного эхинококкоза.

Терминология и определение

Синонимы

• Кистозный эхинококкоз (болезнь собачьего червя, хидатиоз, доброкачественный эхинококкоз, hyatid deisease, cystic echinococcosis).
• Возбудитель: Echinococcus granulosis (неправомочное название : E. Hydatiodosus, E. Cysticus).
  Альвеолярный эхинококкоз (болезнь лисьего червя, альвеококкоз, злокачественный эхинококкоз, альвеолярный эхинококкоз).

Возбудитель: Echinococcus multilocularis (неправомочное название : E. Alveolaris).

Под первичным эхинококкозом понимают заболевание, которое вызывается растущими в стадии личинок первично поселившимися в локализованном органе, кистозно (E.granulosis) или инфильтративно (E. Multilocularis). Под вторичным эхинококкозом объединяются те картины заболевания, которые после повреждения первичной кисты (например, после травматического разрыва кисты) и гематогенной диссеминацией (например, ятрогенно вызванным открытием кисты) при расселении паразита развиваются в других органах.

Эпидемиология
Кистозный эхинококкоз убиквитарен и распространен с различной частотой (общая частота: <1-220/100 000 населения в год). К странам с более высокой распространенностью относятся страны всего Средиземноморья, Балканские государства, Восточная Африка, Средняя и Южная Америка, а также Австралия, в Средней Европе распространенность невысока, В Австрии в среднем за последние годы выявляется 35 случаев кистозного эхинококкоза в год. Внутри вида E. Granulosus определяются (молекулярно-биологически) многие различные штаммы, которые в отношении человека проявляют разную патогенность (например, высокопатогенный "овечий штамм" и низкопатогенный "лошадиный штамм").

Альвеолярный эхинококкоз ограничен Северным полушарием (общая частота 0,03-1,4/100 000 жителей в год, в Австрии в год диагносцируется 2-3 альвеолярных эхинококкоза.

Факторы передачи
Источниками инфекции для людей является кал инфицированных собак (E.granulosis) и лис (E.multilocularis); редко переносчиками E.multilocularis могут быть кошки. Передача возбудителя на человека происходит при попадании в рот человеку яиц эхинококка из кала собак, лисиц и кошек путем грязевой и пачкающей инфекции. Следующие факторы увеличивают риск инфекции : кормление собак отходами боен (риск инфицирования коррелирует с количеством собак и времени экспозиции к собакам); общие плохие гигиенические условия.

Биология и цикл развития
Развитие видов эхинококка включает смену хозяина и поколения. Конечный хозяин для E.granulosus являются собаки и другие виды собачих (Kaniden), конечным хозяином для E.multilocularis прежде всего это лисы, редко собаки и кошки. Конечный хозяин может нести тысячи взрослых червей в своем тонком кишечнике не проявляя клинических признаков заболевания. Промежуточные хозяева это прежде всего овцы, крупный рогатый скот, свиньи и многие другие траво- или всеядные (E.granulosus) и Kleinnager (E.multilocularis).

Взрослые собачьи и лисьи черви имеют до 5 мм в длину. Они состоят из головки (Scolex) и 3-5 сегментов (Strobila); дистальные сегменты (Proglottiden), содержащие яйца регулярно отделяются с калом оказываются во внешней среде. Яйца эхинококков весьма резистентны и могут при соответствующих условиях внешней среды (не слишком жарко и не слишком сухо) могут в течение нескольких месяцев сохранять способность к инфицированию.

Если яйца от естественных промежуточных хозяев или ошибочного хозяина человека попадают в рот, то после прохождеия через желудок и кишечник - появляется инвазивная личинка (Onkosphare), которая пенетриует слизистую кишечника и гематогенно попадает в печень - а впоследствии и в другие органы, где она вегетативно размножаясь (смена поколения) далее развивается до метацестод (фи-нок). Во время фазы метацестодне (финок) из зародышевого слоя образуются протосколицев (Proto-scolices) (так называемые головки), из которых при попадании финок в рот естественнуму конечному хозяину снова развиваются взрослые черви. У людей развития до стадии взрослого червя происходить не может.

Метацестоды (финки) E. Granulosus растут кистозно-экспансивно (кистозный эхинококкоз), таковые же E.multilocularis (альвеолярный эхинококкоз) - как при злокачественнйо опухоли -инфильтративно-деструирующе.

В связи с много чаще встречаемым кистозным эхинококкозом далее мы подробно коснемся формы эхинококкоза вызываемой E.granulosus.

Строение эхинококково-гранулезной кисты
Защитные механизмы человека проявляются среди прочего построением соединительно тканной капсулы (перицисты) вокруг кисты паразита (конечной кисты), гистологически имеющей типичное строение: эндоциста состоит из внешнего ламинарного и внутреннего зародышевого слоев, из которого выдаются протосклицы (головки или инкубационные капсулы). В костных кистах перицисты отсутствуют.

Характерным является четкое отграничение от прилежащей ткани. Внутри кисты могут развиваться дочерние кисты. При медикаментозной терапии дериватами бензимидазола могут произойти сономорфологические изменения внутри паразитов. Под действием этих бензимидазолов, прежде всего, альбендазола, повреждается зародышевый слой материнских и дочерних кист, так что может произойти отторжение зародышевого слоя; это сонографические видится как образование складок и служит критерием оценки химиотерапевтического лечения.

В собственной хозяина соединительно-тканной капсуле (перицисте) с годами может развиваться обызвествление, что хорошо выявляется соно- и компьютер-томографически. Часто кальцификаты обнаруживаются в кистах печени или кистах других паренхиматозных органов, редко в легочных кистах.

Симптоматика
Время инкубации кистозного эхинококкоза составляет месяц до нескольких лет; инфекции могут годами протекать бессимптомно. Инфекция может возникнуть даже в детском возрасте, однако из-за очень медленного роста цист (1-30 мм/в год) иногда значительно позже проявляются симптомы заболевания. Эхинококкоз (кистозный) поэтому в детском возрасте является очень редким заболеванием.

Симптоматика чрезвычайно изменчива и зависит от локализации кист (поражения различных органов), расширения с действием возрастающего объема и тенденции к пролиферации паразита, а также реакции хозяина.

Нехарактерные жалобы: абдоминальная или торакальная боль, кашель и диспное.

Cave! При поражении органов особенно чувствительных к объемным процессам, таких как головной мозг, орбита, спинно-мозговой канал или миокард, уже маленькие кисты могут давать выраженную симптоматику.

Местные осложнения увеличения объема, например, сдавление желчных путей с рецидиврующими холангитами, колики или иктерус. Вторичные бактериальные инфекции: абсцессы.

Внезапное возникновение симптомов может служить указанием на разрыв кисты : аллергическая реакция по неотложному типу (IgE-антитела против антигенов эхинококка кистозной жидкости), анафилактический шок. В последствие из-за распространения протосколицов и ткани зародышевого слоя может развиться вторичный эхинококкоз, прежде всего, в перитонеуме или легких. Часто, когда появляется связь с системой бронхов, в откашливаемой кистозной жидкости можно микроскопически обнаружить протосколицы и дочерние кисты. При аррозии легочных сосудов развивается гемофтиз, при кистах почек возможна гематурия.

Органная локализация и течение инфекции
При первичном эхинококкозе метацестоды могут выявляться в почти каждом органе со следующей частотой распределения : печень 30-75% , легкие 10-60% , ЦНС 2-3% , селезенка, поджелудочная железа, сердце, кости и почки (1%).

У большинства пациентов (до 80%) поражается единственный орган одной солитарной кистой. Кисты могут разрываться спонтанно или коллабировать и затем полностью исчезать. После спонтанного или травматического разрыва кисты в результате высвобождения протосколициев может развиться вторичный эхинококкоз. Будучи нелеченным эхинококкоз имеет неблагоприятный прогноз.

Диагностика
Большое значение имеет совместное рассмотрение данных серологической и отображающей диагностики с эпидемиологическим анамнезом.

1. Анамнез + клинические данные
2. Отображающие методы дают диагноз-подозрение. Ультразвук : мембраны ксит, септы (соногра-фическая классификация кист по ВОЗ : типы 1-6); СТ : обызвествления, повреждения костей; MRT : нейрональные поражения.
3. Серологическая диагностика (выявление антител) диагностически доказательна, однако иногда вначале может быть отрицательной!
4. Не прямые серологические указания: повышение IgE, эозинофилия (часто отсутствует!)

Серологическая диагностика
Методы определения антител (ELISA, IFT, IHA) с общеантигенными препаратами; при не вскрывшихся или медикаментозно не леченных кистах серология часто дает отрицательные результаты. При медикаментозном лечении стенки кист становятся проницаемыми; антигенный материал кистозной жидкости вызывает стимуляцию выработки антител и, вместе с тем, появление положительных серологических лабораторных результатов.

Гидатидная жидкость с 2 среди прочих иммунодоминатных или очищенных антигенов : Ag 5, Ag B. Фальшь-негативные результаты часты при кистах в легких.

При отрицательной серологии окончательное паразитологическое или гистопатологическое подтверждение диагноза возможно только с помощью биопсии.

Выявление нуклеиновых кислот: эхинококкспецифическая ДНК для дифференцировки штамма и постановки диагноза при отрицательных результатах серологии ( необходим биопсийный материал).
Устарел и вышел из употребления Casoni-внутрикожный тест (анафилактические реакции).

Важнейшие дифференциальные диагнозы:

• Кистозный объемный процесс как при доброкачественных и злокачественных опухолях;
• Врожденные кисты;
• Поликистозные заболевания;
• Карциноид;
• Пиогенные абсцессы печени
• Абсцессы печени (дифференциальный диагноз амебные абсцессы печени).

Терапия
Терапевтический подход в основном регулируется правилами ВОЗ, причем в отношении детей еще нет никаких специальных разработок. Теперь, как и прежде, цель терапии состоит в удалении паразитов; возможна операция. У маленьких детей и при множественных кистах показания к операции должны быть очень строгими. Для оценки успешности терапии и текущего контроля при единственно медикаментозном лечении имеет значение единственно кистоморфология с ее типичным строением стенки.

Принципиально важно тщательно взвешивать пользу и риск, а также показания и противопоказания 3 основных опций лечения : медикаментозной : бензимидазол (альбендазол, мебендазол) к качестве антигельментных препаратов; операция : хируругическое удаление кист; PAIR-метод : (пункция-аспирация-инъекция-реаспирация).

Антигельментозная терапия
В отношении детей до шести лет имеется весьма ограниченный опыт.

Albendazol - 1015 mg/ kg KG/d в течение нескольких одномесячных курсов с 14-дневными паузами. Новые данные из Китая , Японии и Италии показывают однако, что продолжительное получение в течение 3-6 месяцев или продолжительнее оказывается действеннее, без увеличения побочных эффектов.
Mebendazol : 40-50 mg/kg KG/d, по меньшей мере, в течение 3-6 месяцев.

Антипаразитарные характеристики мебендазола и альбендазола (основной метаболит альбендазол-сульоксида) вызывают подавление пролиферации метацестодов, разрушение протосколиций и заро-дышевого слоя, обызвествления.

Существенным отличием между Echinococcus granulosus и Echnococcus multilocularis инфекциями является : при Echinococcus multilocularis доказано только паразитостатическое действие, тогда как при Echinococcus granulosus описывается паразитоцидное действие.

Побочные действия бензимидазолов: обратимое повышение трансаминаз печени, тромбопе-ния, не всегда обратимая нейтропения, алопеция, эмбриотоксичность и тератогенность, поэтому в первые 3 недели беременности они противопоказаны.

Оперативное лечение
Предпосылкой для лечения кистозного эхинококкоза является опыт (cave : вторичный эхинококкоз в результате обсеменения паразитарным материалом у 2-25% пациентов).

Показания: Большие, поверхностно расположенные (опасность разрыва) инфицированные кисты или кисты соединяющиеся с системой желчных ходов и действием объемного процесса на жизненно-важные органы, такие как кисты легких, головного мозга, почек, костей и дргуих органов.

Противопоказания : множественные, трудно доступные, отмирающие, обызвествленные или очень мелкие кисты; общие хирургические, анестезиологические и терапевтические противопоказания.

Успех сопутствующей медикаментозной терапии бензимидазолами (так же что касается и длительности лечения) еще не имеет адекватного подтверждения. При оперативном лечении рекомендуется за 4 дня до начала операции, постоперативно 1 месяц (альбендазол) или 3 месяца (мебендазол).

Метод PAIR
Речь идет о минимально-инвазивном методе с пункцией провоижимой под контролем сонографии (Punktion - Aspiration (содержимого кисты) - Injektion (протосколицидной субстанции на 15 минут) -Reaspiration (содержимого кисты). Протосколизидно действующая субстанция состоит : из 70-95% этиловый спирт, 15-20% раствор поваренной соли. Cave: при наличии связи между кистой и системой желчных ходов может возникнуть химический холангит с последующим склероизирующим холангитом (поэтому аспират кисты исследовать на следу билирубина).

Показания : размер кист более 5 см с равномерной двойной стенкой

Противопоказания : не доступная или поверхностно локализованные кисты, кисты легких, дети младше 3 лет.

Сопутствующая фармакотерапия : как при оперативном вмешательстве.

Прогноз
Летальность при кистозном эхинококкозе достигает 2-4%, однако может - если медицинское ведение и лечение неадекватны - значтельно возрастатьт. У нелеченных или не адекватно пролеченных пациентов летальность составляет более 90% в течение 10-15 лет после постановки диагноза.

Собственное наблюдение
Анамнез
5-летний мальчик из бывшей Югославии упал со ступеньки автобуса по поводу чего ему была проведена отображающая диагностика с целью исключения внутренних повреждений. При проведении абдоминальной сонографии и на рентгенограмме грудной клетки были выявлены кистозные объемы, которые были оценены как случайные находки и дали повод к проведению дальнейшей диагностики.

Симптоматика и находки
Ребенок был здоров до настоящего времени и клинически не проявлял никаких симптомов, ни кашля ни болей в животе.

Периферическая картина крови и CОЭ в полном соответствие с возрастом, никакой эозинофилии. Функции печени и почек соответственно возрасту. IgE не повышена. ЦРБ не повышен. Серология на эхинококк отрицательная. Ультразвуковое обследование живота : 33 х 27 мм киста в IV и VI сегментах печени. Рентгенография грудной клетки : киста в правой нижней доле легкого, СТ живота и грудной клетки : морфологические четко ограниченные кисты.

Диагностический процесс
Как на основании морфологии при отображении, так и на основании лабораторных исследований были исключены инфекция и опухолевый процесс. Так как ребенок происходил из эндемической по эхинококку местности, то при проведении дифференциальной диагностики был включен кистозный эхинококк несмотря на первоначальные негативные результаты серологического исследования

Терапия
После установки эпидемиологического анамнеза (ребенок с крестьянской фермы из эндемиченого района) и дифференциально диагностического исключения других объемных процессов было начато слепое лечение альбендазолом (12 mg/kg KG/d в трех дозах).

Уже через несколько недель было отмечено сонографическое изменение стенки кист и 8); как и результаты серологии как эозинофилия, так и подъем IgE. Через 12 недель после начала терапии произошел спонтанный разрыв кисты легкого. Возникла необходимость оперативной санации легких. В кистозной жидкости и в пунктате плевры не было обнаружено никаких протосколицев или крючков.

Лучше всего ребенок переносил медикаментозную терапию альбеназолом. Повышение трансаминаз печени не происходило, так что альбендазолм был предписан непрерывным приемом на 11 месяцев (без 2-недельных пауз, которые в норме устанавливались из-за происходящих нарушений функции печени).

В процессе проводимого лечения как критерий хорошей реакции на терапию сонографически отмечались типичные изменения стенки под действием альбендазола. Также вначале отрацательная серология на эхинококк стала позитивной, также как произошло увеличение IgE и развитие эозинофилии. Все серологические параметры при лечении альбендазолом снова нормализовались. У этого ребенка можно было отказаться от оперативного удаления остатков кисты благодаря хорошей переносимости медикаментозной терапии и достаточной ее продолжительности.

Резюме
Эхинококкозы относятся к наиболее опасным гельминтозным заболеваниям человека; они вызываются личиностными стадиями (метацестоды, финны) в основном двух вижв семейства эхинококков : E.granulosus, возбудителем во всем мире встречающегося кистозного (доброкачественного) эхинококкоза (болезнь собачьим червем) и E. Multilocularid , возбудитель ограниченного северным полушарием альвеолярного (злокачественного) эхинококкоза. Обе формы эхинококкоза встречаются в средней Европе с незначительной частотой.

Не в последнюю очередь из-за высокой мобильности людей (мигранты, туристы) даже в Средней Европе практикующий врач может столкнуться с эхинококкозом, особенно кистозным эхинококкозом.

С учетом медленного часто продолжающегося месяцы и годы роста (1-30 мм/в год) финн (эхинококковых кист) прежде всего в печени - а также в легких и многих других органах - кистозный эхинококкоз в детском возрасте представляет редкое явление. Диагностический процесс включает тщательный сбор анамнеза заболевания (например боли в верхней части живота при поражении печени) и анамнеза передвижения (нахождение в какой-либо эндемической области), проведение исследований с помощью отображающих методов (для определения локализации и установки размера ксит) и паразитологически-серологические исследования (прежде всего на выявление антител).

Терапевтические процедуры должны предписываться индивидуально они включают 3 опции

• Хирургическое удаление эхонококковой кист(ы);
• Назначение антигельментозных препаратов (дериватов бензимидазола) ;
• PAIR, метод пунция-аспирация-инстилляция-реаспирация.

В основном следует стремиться к хирургическому удалению паразитов; но это не всегда возможно. Хирургическое вмешательство, также как это показано при методе PAIR, сопровождаться пре- и постоперативным лечением дериватами бензимидазола (в основном альбендазолом). Также возможно и рационально проводить исключетельно лечение антигельментиками. Прогноз кистозного эхинококкоза в основном можно назвать благоприятным.