Болезненные процедуры в педиатрии. Часть 2.
Предупреждение и лечение болезненных процедур должно быть многоцелевым и включать методы обстановки, нефармакологические и фармакологические вмешательства. Доказано, что каждая минимальная процедура приводит к небольшой боли, стрессу у ребенка и долговременному негативному эффекту в результате неэффективного лечения. Поэтому методы, уменьшающие боль должны применяться рутинно при иммунизации, проколе пальца, венепункции, канюляции вены, в зависимости от степени инвазивности процедуры.
В ОАРИТ обычно хаотично, шумно и пугающе для ребенка. Мед.работники часто действуют грубо. Они могут оправдывать удержание ребенка в подчинении и быстро выполнять процедуры, как самую сострадательную возможную альтернативу. Из-за потенциальных долговременных эффектов эти подходы не могут быть поддержаны. Создание низкострессорной обстановки требует изменение культуры всего штата ОАРИТ, включая врачей, медсестер, технического персонала (санитаров).
Мультидисциплинарная команда по ведению боли, которая проводит обучение по обезболиванию, формулирует и внедряет протоколы, определяет и устанавливает барьеры по эффективному ведению боли, внедряет упражнения по уменьшению боли и проводит работу по предупреждению и лечению боли на высоком уровне. Этот подход будет более успешным, чем надежда на возможность изучить техники по уменьшению боли самостаятельно.
Нефармакологические вмешательства
Немалую роль играет седация и анальгезия, но обстановка и нефармакологические методы терапии имеют большую роль в уменьшении страдания ребенка. Методы окружающей обстановки, уменьшаюшие боль и стресс включают: адекватную подготовку родителей и ребенка, спокойная, неугрожающая обстановка, тренировка (обучение) мед.персонала сдержанному поведению. Ожидание манипуляции и планирование для каждого индивидуального пациента вызывает страдание. Дети могут быть обучены простым нефармакологическим техникам, как «игра, фокус, прием»,а также родителями, которые обучают своих детей. Дети более вероятно будут использовать эти техники, если научатся этому у взрослых. Родители-идеальные тренера, так как они знают, что вероятно всего заинтересует его ребенка, а так же его желание присутствия на процедуре.
Но они могут не знать как помочь своему ребенку. Дополнительную выгоду в плане уменьшения беспокойства родителей могут принести конкретные указания, поручения и обучение родителей технике сдерживания боли, которую они могут применить и во время других болезненных процедур. Отвлечение- доказанный эффект психологического вмешательства. Разнообразные предметы для отвлечения могут быть использованы на лечебном уровне. Использование методов зависит от возраста пациента и его интересов. Отвлеченные разговоры (школа, увлечение, спорт, любые проблемы)-техника отвлечение, которая не требует наличия препаратов и всегда доступна. Для грудных детей сладкий раствор или грудь матери могут быть эффективны.
Комплексная психологическая техника, объединяемая под названием «когнитивная поведенческая терапия» эффективна, выполнима более, чем седация или общая анестезия. Поведенческая когнитивная терапия требует обученного персонала, таких, как педиатр или детский психолог. Она доступна для маленьких процедур и для использования в ОАРИТ. Когнитивная поведенческая терапия играет важную роль, тем не менее в лечении детей с онкопатологией и других хронических заболеваний требует дополнительных инвазивных методов (процедур).
Нефармакологические вмешательства, направленные на уменьшение боли и страдания во время процедуры
|
Методика |
Описание |
|
Отвлечение внимания |
Грудные дети: пустышка, шарики, игрушки. Дошкольники: шарики, песни, книжки, калейдоскоп, дудочка, игрушки (любимые). Школьники: видеофильмы, видеоигры, поиск объекта на картинке, рассказы, шутки, счет, разговоры на отвлеченную тему. Подростки: музыка в наушниках, видеоигры, разговоры на отвлеченную тему, сосредоточение на предмете. |
|
Глубокое дыхание |
Ребенок дышит ритмично медленно и глубоко. |
|
Дутьё, продувка |
Ребенок дует на воображаемые свечи или дует и отгоняет боль. Дутьё в сторону используется с большим успехом. |
|
Внушение |
Помогите ребенку надеть «чудесные перчатки», которые не позволят проникнуть боли, или нанести «чудесный невидимый крем», или «отключить боль» |
|
Представление супергероем |
Помогите ребенку представить, что он супергерой, а процедура – это специальное задание. |
|
Управляемое воображение |
Помогите ребенку представить его любимое место или занятие. Концентрироваться на всех возникающих ассоциациях. |
|
Остановка мысли и положительный самонастрой |
Научите ребенка подумать или сказать «Стоп!», когда почуствует боль, а затем сказать или подумать: «Я могу справиться с этим» или похожий положительный настрой. |
|
Награды |
Пусть ребенок знает, что ему доступны такие призы, как наклейки, декоративные повязки, трофеи, сертификаты. Пусть стремится к этому, сдерживая боль, но призы должны получать все дети. |
|
Давление на точку или противодавление |
Резина вокруг кожи или обеспечение давления на точки вокруг кожи. |
|
Сладкий раствор или пустышка или грудь |
Используется у детей во время минимальных процедур. 2 мл 30% сукрозы или 30% глюкозы немедленно до или во время процедуры. Позвольте ребенку сосать пустышку или грудь во время процедуры. |
|
Терапия контроля за поведением |
Приготовление на примере кукол, ролевые игры, ролевое моделирование, практикование желаемого поведения, обесчувствование (медленное введение в суть процедуры), гипноз, управляемое воображение, последовательная мышечная релаксация, хорошие воспоминания. |
Фармакологические методы
Топическая и местная анестезия, комбинированная с обстановочной и нефармакологической техникой может быть достаточна для проведения маленьких процедур. Смесь-крем местных анестетиков эффективна для уменьшения страдания ребенка во время венепункции. Новый топический анестетик 4% липосомальный лидокаин начинает действовать через 20-30 минут в отличие от обычного анестетика, который начинает работать через 40-60 минут. Ионофорез лидокаина ускоряет процесс обезболивания до 10 минут, но он требует применения специального оборудования. Bonocoolout спрей, этилхлорид, флуорометазон создает немедленный блок (секунды). Смесь топических анестетиков используется для проведения маленьких болезненных процедур.
Топический лидокаин-эпинефрин-тетракаин гель эффективен для ушивания ран и не имеет отрицательных побочных эффектов. Инъекция местного анестетика может не требовать дополнительного обезболивания. Для уменьшения страданий ребенка перед и во время инъекции местного анестетика необходимо: не показывать ребенку никаких игл (больших, для разведения лекарств), буферизация лидокаина содой 9/1, нагревание анестетика, использовать иглы с максимальным размером 29-30G, инъекция должна быть медленной, сначала в края раны с переходом на интактные ткани. Смесь лидокаина и бупивакаина или лидокаин+эпинефрин, если нет противопоказаний, увеличивают продолжительность анестезии.
Продолжительные неинвазивные процедуры, при которых требуется контроль за движением ребенка, такие как диагностический осмотр, и более инвазивные болезненные процедуры, т.к.устранение перелома, дренирование абсцесса, может потребовать седации и анальгезии. Термин «процедурная седация и анальгезия» более предпочтителен, чем старый «седация с сохранением сознания».
Методы обстановки, уменьшающие боль и стрессовую реакцию во время процедуры
|
Предоставление информации и подготовка ребенка и родителя |
|
Информирование (пошаговое) о том, что будет происходить во время процедуры. Информирование ребенка о том, что он будет видеть, слышать и ощущать. Использовать понятный ребенку язык и избегать медицинских терминов. Избегать использование, произношение сильно-беспокоящих слов (боль, рана, беда, резать, укол) Использовать взамен такие слова, как poking, заморозить, сдавить, выжимать. Не внушать, что процедура будет, безусловно, болезненна Знать, что некоторые фразы и слова могут быть неправильно интерпретированы (краска) Адресовать детям шутки «Забираем всю твою кровь» Использовать книги, описывающие процедуру. Дети могут читать вместе с родителями. Информировать до и во время процедуры. Быть искренним, честным |
|
Привлечение Родителей |
|
Спрашивать у родителей, какой стресс они ожидают у своего ребенка. Позволять родителям оставаться Не просить родителей удерживать ребенка. Инструктировать родителей не угрожать ребенку (дополнительными уколами) Инструктировать родителей о сдерживающем поведении (отвлечение внимания), избегать стресс индуцированного поведения (перестраховка) |
|
Поведение медработников |
|
Быть спокойным, уверенным, держать ситуацию под контролем. Избегать перестраховки, извинений, оправданий, критики. Избегать разговоров с коллегами, родителями (например, о побочных эффектах) в присутствие ребенка. Проводить обучение студентов как проводить процедуру и дискуссии при отсутствии ребенка. |
|
Обстановка |
|
Спокойная окружение, доброжелательная атмосфера. Избегать стрессорных влияний (пикание монитора) Избегать задержки с проведением процедуры после информирования о ней ребенка. Избегать ситуаций, в которых ребенок может увидеть или услышать, как процедуру проводят другим детям. |
|
Детали процедуры |
|
Предоставить комфорт такими предметами, как любимая мягкая игрушка или одеяло. У ребенка, который сосет палец, венепункцию делать на другой стороне. Не заставлять ребенка лечь, если он этого не хочет или в этом нет необходимости. Давать ребенку «работу» (держать марлю) Давать ребенку выбор повышать уровень контроля (правая или левая рука) При длительных процедурах (перевязки ожоговых ран) предоставлять ребенку перерывы (20-30 сек таймауты) Предлагать ребенку вести обратный отсчет до начала короткой процедуры. Использовать автоматический скальпель для забора проб из пальца. Венепункция, если возможно, может быть менее болезненна, чем укол пятки. |
|
Госпитализированные Дети |
|
Использовать лечебную комнату. Палата, кровать как место спасения. Дети должны знать свое расписание процедур, когда процедуры есть и нет (свободное время) План обследования и забор всех тестов крови один раз, если возможно. Не вводить болезненные медикаменты самым болезненным путем (в/м) |
Направления дальнейших иследований
Растет сложность концептуализации моделей болевого ответа. Теория контроля ворот Melzack и Wall была прорывом в понимании восприятия боли. Она интегрировала восприятие через чувствительные ноцицепторы и когнитивный контроль. Теория предполагала, что существует воротный механизм, который может закрываться, под контролем сознания, подавления (например: релаксация), или открываться, под влиянием психологических факторов (беспокойство, тревога). Дальнейшие мультицентровые социальные экологические модели включали эффекты социального обучения, опыта боли, и другие факторы воздействия. Рисунок 4 показывает предполагаемые модели для понимания и обучения детей реагирования на боль во время специфических процедур.
Эта система взглядов объединяет настоящие индивидуальные определяющие факторы до процедуры, факторы, обусловленные процедурой с моделью, которая включена в теорию контроля ворот. Исследование в изменении допроцедурных факторов; улучшение взаимодействия детей с медперсоналом и родителями; использование воздействия обстановки, фармакологических, нефармакологических, мультицентровых воздействий; и сокращение долговременных эффектов операционной боли и страдания необходимо для улучшения немедленного ответа на боль, формирование опыта и, возможно, ответа на болевые события в будущем.
Недостаточно исследовании долгосрочных эффектов неадекватного обезболивания во время процедуры. Ответ на боль во время последующих процедур в большинстве своем клинически значимый. Тем не менее, большинство процедур, за исключением иммунизации, не запланированы, и иммунизация широко распространена после 6 месяцев (?) Ответ на ложные процедуры (например, разговор о отбеливании кожи и пересадке (аутодермопластика?) возможен, но стресс, вызванный этим разговором порождает жалость, заботу. Забота может также предотвращать использование экспериментально индуцированной боли, и это с успехом используется.
Используется медицинская и немедицинская оценка гипотетических болевых ситуаций у детей. Посттравматические стресс симптомы представляют проявление долговременных эффектов и могут повториться при болезненных процедурах и лечении. Необходим практический результат инструмент для исследования долгосрочных эффектов при повторяющейся и неадекватно обезболенной процедуре.
В заключении, часто маленькие медицинские процедуры вызывают определенную боль и страдание у некоторых детей. Неадекватное предупреждение и лечение боли и стрессового ответа может приводить к формированию негативного долгосрочного ответа на будущую боль.
Ответ на боль уникален для каждого ребенка и ситуации, и зависит от нескольких факторов. Подход к предупреждению и лечению операционной боли должен быть многоцентровым, включать изменение обстановки, рутинного использования нефармакологических методов, применение фармакологических методик, когда они показаны. Улучшение обезболивания может потребовать изменение «культуры поведения» и веры в медперсонал ОРИТ и создания многопрофильной команды для осуществления эффективных вмешательств и создания протоколов.