Использование стоматологических сплавов с минимальным риском возникновения проявлений непереносимости. (Научные и практические аспекты). Часть 1

Материалы медицинского назначения, которые длительное время находятся в контакте с жидкостями и тканями организма, могут оказывать значимые негативные воздействия по различным механизмам.

Продуктами своего растворения материалы могут производить токсические и аллергические воздействия /5/. Они также могут оказывать негативные (и не только) функциональные воздействия за счет своих характерных резонансных спектров в области низкочастотных электромагнитных излучений, так называемые, «спектральные воздействия» /6/.

Сплавы из-за электрохимического взаимодействия между собой, а также - с диффузными остатками сплавов /3,4/ могут оказывать значимые негативные воздействия электрическим током и электрическим полем . Из-за электрохимических процессов, происходящих на их поверхностях, они могут подвергаться интенсивному электрохимическому растворению и вследствие этого оказывать негативные воздействия также продуктами своего растворения . Эти продукты (а в некоторых случаях – продукты диффузии) могут накапливаться, депонироваться в некоторых тканях, образуя, так называемые, «диффузные остатки» /1,2,3,4/.

По понятным причинам стоматологи первыми столкнулись с проявлениями непереносимости на материалы медицинского назначения, здесь эта проблема имеет наибольшую остроту. За последние 50 лет (история явлений непереносимости стоматологических материалов насчитывает более 130 лет) достигнут значительный прогресс в понимании механизмов непереносимости, сменилось несколько поколений материалов, появились достаточно совершенные лабораторные и электропунктурные методы их тестирования. Однако, на практике эти явления все еще образуют проблему, которая пока не имеет удовлетворительного решения /1,6/. В частности, почти нет специалистов по индивидуальному подбору стоматологических материалов и лечению проявлений непереносимости на них, явно недостаточен контроль за биологическими свойствами стоматологических материалов при их сертификации и текущий контроль за этими свойствами материалов, поступающих на рынок. В результате пока что не наблюдается снижения частоты явлений непереносимости на стоматологические материалы. Напротив она растет вместе с ростом частоты аллергических расстройств /6/. Большая часть подобных проявлений (более 65%) вызывается сплавами /5/.

Обозначенная проблема по существу является комплексной. Она имеет организационные, технические (разработка эффективных прецизионных методик и аппаратных средств для индивидуального подбора материалов и лечения проявлений непереносимости на них) научные, методические аспекты. Для скорейшего решения ее на практике – в частности, для организации оказания необходимой диагностической и лечебной помощи пациентам, нуждающимся в индивидуальном подборе стоматологических материалов и лечении проявлений непереносимости на них - необходимо создание специализированного подразделения (возможное его название - Лаборатория специальных вопросов стоматологии) . Такое подразделение должно выполнять функции клинического, научного, методического центра по указанной проблеме.

Одной из первейших его задач должна быть подготовка методических рекомендаций по особенностям работы со стоматологическими материалами, существенным для минимизации риска возникновения проявлений непереносимости на них, а также методических рекомендаций по индивидуальному подбору стоматологических материалов на основе их тестирования и без него. Только за счет методических рекомендаций первого и третьего типа, их широкого использования на практике, даже без индивидуального тестирования стоматологических материалов число проявлений непереносимости на них возможно уменьшить в несколько раз.

Сейчас стоматолог, который устанавливает пациенту стоматологические конструкции из существенно разнородных сплавов, обычно не нарушает ни одной инструкции. Закрыть эту брешь необходимо срочно, не дожидаясь создания указанного специализированного подразделения. На решение этой задачи и нацелена предлагаемая работа.

Материал, представленный здесь, не есть достаточно полное законченное руководство по работе со стоматологическими сплавами . Во многом данная статья представляет лишь набросок, скелет такого руководства. Однако, и в таком виде она, по мнению авторов, будет полезна стоматологам и специалистам по индивидуальному подбору стоматологических материалов. Мы рассчитываем также, что она будет способствовать появлению более полных, обстоятельных работ по этой тематике.

При работе с пациентом врач с необходимой полнотой должен решить следующую Задачу:

При последовательном подходе к решению сформулированной выше задачи полезна классификация стоматологических сплавов, построенная на основе их состава, применения, с учетом их электрохимических свойств.

Основные группы стоматологических сплавов.  

Группы, выделенные по химическому составу.  

Среди них имеет смысл выделить подгруппы NC 9 и NC - .

NC 9 . Стабильные никельхроммолибденовые сплавы. Представители: Wiron 99 фирмы BEGO и НХДЕНТ NL фирмы «Суперметалл».

NC - Нестабильные никельхроммовые сплавы. Представитель - DENTAL NSA vac .

• особо электрохимически стойкие кобальтохромовые сплавы. Представители: КХС отечественный «старый», Wironit extrahart фирмы BEGO , БЮГОДЕНТ CCS VAC фирмы «Суперметалл».

Группа, выделенная по эксплуатационным свойствам .

0. Сплавы, особо электрохимически стойкие в сочетаниях с другими стоматологическими сплавами. Таковыми являются сплавы, подгрупп 2. NC 9 и 3.б1 .

Группа металлических стоматологических конструкций,  выделенная по их применению.  

А. Анкерные и парапульпарные штифты.

Из этой группы целесообразно выделить подгруппу

А.Ж) Желтые штифты (латунные, позолоченные, с напылением нитрида титана) и электрохимически нестабильные штифты. Характерный представитель последних: парапульпарные штифты Titanium . 
Электрохимическая стабильность различных стоматологических сплавов и их сочетаний. 

Для удобства использования этого материала на практике считаем целесообразным привести здесь полностью новое

Приложение 3 к Памятке №1 /3/.

Таблица 1. Электрохимическая стабильность

различных сочетаний стоматологических сплавов.

Обозначения, пояснения к таблице 1.

Au - золото 900 пробы и сплавы на основе золота (более 60%).

Ag - серебро и сплавы на основе серебра, кроме сплавов которые в данной строке могут быть выделены в отдельные позиции.

Cu – медь, латунь.

Hg – диффузные остатки ртути.

ПД – палладиевосеребряные сплавы.

Правые сплавы: драгметаллы, медь, кадмий, ртуть и сплавы на их основе.

Левые сплавы: все стоматологические сплавы, кроме правых.

Нестабильные левые сплавы: нерж. сталь, нестабильные никельхромовые сплавы, ….

* Со сплавами на основе золота КХС (старый) несколько более электрохимически стоек, чем сплав Wiron 99. В некоторых случаях это отличие является значимым.

Диффузные остатки металлов в общем случае более электрохимически активны, чем сами эти металлы.

Окисная пленка большинства сплавов менее стабильна и более электрохимически активна (если является проводником), чем сам этот сплав. Для титана это не так.

Сплавы и их диффузные остатки более электрохимически активны в кислой среде.

Металлические поверхности стоматологических конструкций могут депассивироваться (т.е. их поверхности могут становиться более электрохимически активными) многими (но не всеми) пастами для пломбирования каналов, цементами для временной и постоянной фиксации, мономером пластмасс /4 /.

Никельсодержащие сплавы в меньшей степени подвержены депассивированию, чем безникелевые кобальтохромовые сплавы.

«Закрытые» штифты, вкладки, амальгамы в общем случае не более защищены от электрохимических процессов, чем подобные открытые объекты.

На электрохимическую стабильность поверхности сплава влияет также ее механическая обработка. По стабильности получаемой поверхности разные виды обработки располагаются в следующем порядке (снизу вверх): обточка бором, пескоструйная обработка, тщательная механическая полировка. На нее влияет также соблюдение режима плавки, добавление литников.

Сплав (в твердом состоянии) может стать нестабильным вследствие значительного неравномерного нагрева или (и) охлаждения.

Нестабильные никельхромовые сплавы (подгруппа NC - ), например, DENTAL NSA , не следует использовать вовсе.

Штифты подгруппы А.Ж (желтые анкерные штифты, штифты из сплавов на основе титана (здесь, как и для имплантов, годится лишь чистый титан),…) не следует использовать вовсе.

Электрохимическая стабильность сплава является необходимым, но недостаточным условием для его переносимости (биосовместимости) в конкретном случае.

Для конкретного пациента сплав менее стабильный (при достаточной его электрохимической стабильности в этом конкретном случае) может иметь значительно более высокие показатели биосовместимости, чем другой значительно более стабильный сплав этого же или другого класса. Так в случаях достаточной электрохимической стабильности сплавы Wironit LA и Brealloy F 400 обычно имеют более высокие показатели биосовместимости, чем сплав Wironit extrahart ,

а сплав Heraenium P соответственно имеет более высокие показатели биосовместимости, чем сплав Wirobond C .

Показатели электрохимической стабильности и биосовместимости у сплава Remanium 2000 столь низки, что его использование на практике вряд ли можно считать целесообразным.

Сплавы на основе титана по электрохимической стойкости различаются весьма значительно. Можно найти титановые импланты, которые оказываются высоко стабильными при наличии в полости рта, практически, любых стоматологических сплавов; и можно найти сплавы на основе титана (например, парапульпарные штифты Titanium , анкерные штифты Unimetric , импланты Anthogyr ), которые могут создавать значимые электрохимические взаимодействия со всеми правыми сплавами и не только. Свойства сплава определяются не только его составом. Большое значение имеет технология получения сплава, всевозможные микропримеси. В сплавах на основе титана подобные нюансы проявляют себя особенно выразительно. Так, марки REMATITAN Ti 1(под металлокерамику) и Ti 4 (для бюгелей) весьма значительно различаются по твердости и соответственно по электрохимической стабильности. При этом в каждом из них содержание титана - 99.5%. Титановые стоматологические сплавы, которые образуют стабильные сочетания, практически, со всем сплавами групп 1- 7’ , существуют лишь в виде дорогих имплантов, производимых некоторыми известными фирмами.

Титан и сплавы на основе титана в наибольшей степени подвержены депассивированию /4/ (раздел 5). Поэтому для их фиксации всегда целесообразно использовать недепассивирующие цементы, а каналы, в которых будут устанавливаться штифты и вкладки из сплавов группы 1 , желательно пломбировать недепассивирующими пастами.

Одними из наиболее электрохимически стабильных являются сплавы, подгруппы NC 9 . Следует отметить, что это сплавы с высоким содержанием никеля (более 50%). Поэтому, невзирая на их стойкость, все необлицованные участки поверхностей (наружные и внутренние) соответствующих деталей всегда должны быть тщательно обработаны согласно рекомендациям /3/, раздел 4 этой статьи. По электрохимической стабильности сплав Wiron 99 несколько превосходит сплав НХДЕНТ NL .

Не менее электрохимически стабильными являются безникелевые кобальтохромовые бюгельные сплавы подгруппы 3.б1. В некоторых сочетания они в этом плане даже превосходят сплавы подгруппы NC 9 .

Важное достоинство безникелевых кобальтохромовых сплавов есть отсутствие в них никеля (и иных особо токсичных металлов). Основным недостатком таких сплавов, не попадающих в («особо стабильную») подгруппу 3.б1, являются их недостаточная электрохимическая стабильность в присутствии большинства «правых» стоматологических сплавов. Электрохимическая стойкость сплавов третьей группы обычно возрастает с увеличением твердости сплава. В этой связи один из наименее электрохимически стойких является, сравнительно, мягкий сплав Heraenium P . Одним из наиболее стойких сплавов подгруппы 3.а является один из наиболее твердых ее представителей – Virobond C . И одним из самых стойких сплавов группы 3 является, возможно, самый твердый ее представитель - Wironit extrahart .

Сплавы группы 3.а весьма подвержены депассивированию. В

этом плане они уступают лишь сплавам титана.

С плавы на основе драгметаллов обычно хорошо сочетаются между собой. Среди левых сплавов достаточно стабильные сочетания для них следует искать лишь в группе , с учетам данных таблицы 1.

В группы 5’ ,6” и подгруппу NC - входят нестабильные сплавы, содержащие высокотоксические компоненты. На них процессы электрохимической коррозии могут происходить достаточно активно даже при отсутствии в полости рта сплавов иных групп.

Сплавы, группы 5’ в основном используются в виде проволочных и штампованных деталей. Электрохимическая нестабильность деталей из сплавов этой группы характерна, прежде всего, для штампованных коронок. Это их свойство в значительной мере определяется несовершенством заводской технологии изготовления стальных гильз. Изучая старые образцы таких коронок, можно придти к выводу, что здесь существуют большие резервы.

Для удобства решения прикладных вопросов мы выделили еще две группы сплавов - и А - не на основе их состава.

В группу 0 входят сплавы, особо электрохимически стойкие в сочетаниях с другими сплавами. При выполнении всех требований раздела 4 они не создают значимых электрохимических процессов с «левыми сплавами». Согласно таблице 1 они могут также образовывать стабильные ( но не только) сочетания с «правыми» сплавами.

В подгруппу А.Ж входят анкерные и парапульпарные штифты, при использовании которых нельзя быть уверенным (по крайней мере, без заключения высококвалифицированного специалиста по индивидуальному подбору стоматологических материалов), что они сами по себе или в сочетании с другими сплавами, которые предполагается использовать для лечения пациента, не создадут значимых для пациента электрохимических процессов.

Минимизировать общую нагрузку от стоматологических сплавов и диффузных остатков металлов, которые после лечения будут находиться (в общем случае взаимодействовать, изменяться) в организме пациента, и соответственно - риск возникновения проявлений

• непереносимости на них (1). Общая нагрузка, очевидно, должна быть ниже опасного уровня, с которого возможно развитие проявлений непереносимости. В идеале ее не должно быть вовсе. Для решения указанной задачи необходимо:
  • выделить сплавы и диффузные остатки металлов, которые необходимо удалить из организма пациента (раздел 6),
  • выбрать для лечения достаточно электрохимически стабильные в конкретном случае и переносимые для пациента сплавы (раздел 6),
  • врач и другие специалисты, обеспечивающие его работу (литейщик, техники), должны выполнять все стандартные требования работы со сплавами, а при лечении пациента из группы риска /3,6/ еще и ряд дополнительных требований (раздел 4, /3/).
• Сплавы на основе титана.
• Никельхромовые сплавы.
• Безникелевые (или с содержанием никеля, менее 5%) кобальтохромовые сплавы. Разделяются на:
  Из последней подгруппы целесообразно выделить подгруппу
  • cплавы для металлокерамики.
  • бюгельные сплавы и сплавы для комбинированных работ.
• Сплавы на основе драгметаллов: золота, серебра, платины.
• Нержавеющая сталь.
• Амальгамы, а также сплавы с содержанием меди, выше 5%. (представители последних - латунные анкерные штифты).

Материалы предоставлены Козиным В. Н.