Вариабельность сердечного ритма у больных пневмонией молодого возраста с дефицитом массы тела

Служба в вооруженных силах характеризуется воздействием на организм военнослужащих целого ряда факторов, вызывающих формирование дизадаптационных расстройств и развитие болезней дизадаптации, к которым относятся и пневмония. Наиболее важными из них являются следующие: большие психоэмоциональные и физические нагрузки; воздействие экстремальных климато-географических факторов; высокая антигенная нагрузка; несбалансированное питание. [6]
У пациентов с проявлениями гипотрофии и белковой недостаточности (гипопротеинемия - гипоальбуминемия) осложненное течение пневмонии отмечается примерно в 65%, в то время как у больных с нормальными показателями белкового обмена - в 22% случаев.[7,8,] У этой категории больных чаще наблюдается более обширное воспаление легочной ткани (полисегментарная, лобарная пневмонии). Среди осложнений внебольничной пневмонии достоверно чаще у больных с гипотрофией и недостаточностью питания диагностируются дыхательная недостаточность, инфекционно-токсический шок, плеврит, миокардит, а также наличие нескольких осложнений у одного больного.[8,9]
Рядом авторов установлена зависимость между пониженным питательным статусом (ППС), площадью поражения легочной ткани, тяжестью течения и наличием осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы. Высказано мнение, что изменение функционального состояния вегетативной нервной системы (ВНС) уменьшает компенсаторные возможности организма, ухудшает течение воспалительного процесса в легочной ткани.[8,9]
Анализ вариабельности сердечного ритма (ВРС) является наиболее информативным методом количественной оценки активности различных отделов (ВНС), параметры которого рассматриваются как интегральные показатели процессов регуляции. [2,4] Установлено что, изменение показателей ВСР сопровождает различные заболевания сердечно-сосудистой системы и экстракардиальную патологию.
В настоящий момент недостаточно изучена зависимость между типом реакции ВНС и клиническим течением пневмонии. [10]
Целью нашего исследования было определить изменения показателей ВРС у больных внебольничной пневмонией молодого возраста различной степени тяжести с дефицитом массы тела и с нормальным весом тела.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В исследование были включены 162 больных пневмонией различной степени тяжести, все мужчины молодого возраста 18-22 года (средний возраст 18,6±1,9 лет), из которых были составлены две группы. В I группу вошли больные с нормальным весом тела - 79 человек. Во II группу с пониженным питанием (ИМТ 19,0) - 83 человека. Внутри каждой группы больные поделены на подгруппы по степени тяжести течения пневмонии согласно общепринятым критериям тяжести (American Thoracic Society и Ewig с соавт. и Британского торакального общества.)[8]
В I группе выделены 3 подгруппы: 1) легкое течение - 32 больных,
2) средняя степень тяжести у 33 пациентов, 3) тяжелое течение в 14 случаях. Во II группе также выделены 3 подгруппы 1) легкая степень - 30 больных, 2) средняя степень тяжести у 28 пациентов, 3) тяжелое течение отмечено в 25 случаях. Для определения ВРС нами использовалась компьютерная система Поли-Спектр-12 с программой анализа вариабельности ритма сердца (фирма “НейроCофт”, Россия). Регистрировались не менее 300R-R в положении лежа и в АОП в первые 3-7 дней с момента поступления в стационар с диагнозом внебольничная пневмония. Программа предусматривала выполнение вариационной пульсометрии, временного и спектрального анализа. Анализ показателей ВСР проводился в соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов и Северо-Американского общества по электростимуляции и электрофизиологии. Полученные результаты обработаны методами вариационной статистики. Достоверность различий оценивалась с помощью критерия Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Полученные результаты представлены в таблице 1, из которой видно, что по величине RR интервала как в обеих группах, так и подгруппах достоверных отличий не наблюдается. И только детальное изучении показателей структуры сердечного ритма позволило выявить существенные отличия.
При сравнении временных характеристик ВРC между группами в соответствующих подгруппах достоверных различий не выявлено. Наблюдалось снижение временных показателей в зависимости от степени тяжести заболевания в обеих группах. Достоверное снижение показателей SDNN, RMSSD (Р < 0,05) отмечено у больных с тяжелым течением внебольничной пневмонии в сравнении с больными первой и второй подгрупп в обеих группах. Статистически достоверных изменений при сравнении этих показателей между первой и второй подгруппами не выявлено.
Оценивая показатели вариационной пульсометрии (по Р.М.Баевскому),[1,2] была отмечена тенденция к увеличению симпатических влияний у тяжелых больных в группе с пониженным питанием. Индекс напряжения ( ИН, у.е.) при фоновой записи и в АОП достоверно выше, чем в подгруппе тяжелых больных с нормальной массой тела. Достоверные различия выявлены также внутри обеих групп. Так при пневмонии легкого течения в первой группе преобладает активность парасимпатического отдела ВНС, при тяжелом течении заболевания имеется тенденция к увеличению симпатических влияний. Во второй группе преобладание активности парасимпатического отдела ВНС наблюдалось при легком и среднетяжелом течении внебольничной пневмонии, при тяжелом течении заболевания имеется увеличение симпатических влияний ВНС. Причем более достоверно (Р < 0,05) эти изменения прослеживаются в группе с дефицитом массы тела.
Показатели спектрального анализа в обеих группах и в соответствующих подгруппах достоверно не отличались друг от друга. Отмечены статистически достоверные различия этих характеристик между подгруппами. В первой и второй подгруппах у больных легкой и среднетяжелой внебольничной пневмонией при фоновой записи преобладали высокочастотные колебания HF, на ритмограммах хорошо выражены волны различной частоты. Спектральные характеристики сердечного ритма близки к возрастной норме и соответствуют 1-2 классу ритмограмм по Жемайтите.[3,5] При тяжелом течении в обеих группах достоверно более выражено преобладание частот спектра VLF, LF, спектр НF снижен, что соответствует 3-5 классу ритмограмм по Жемайтите. У больных этих подгрупп отмечается тенденция к стабилизации СР с переходом с рефлекторного уровня вегетативного обеспечения на более низкий гуморально-метаболический, формируется автономная кардионейропатия. При тяжелом течении заболевания регистрировалось достоверное увеличения показателя симпатико-парасимпатического тонуса LF/НF.

Таблица 1 Оценка вариабельности сердечного ритма у больных молодого возраста внебольничной пневмонией.

Примечание:* - достоверность различий при р0,05 между подгруппами в сравнении с тяжелой формой в группе больных с нормальной массой тела; **- достоверность различий при р0,05 между подгруппами в сравнении с тяжелой формой в группе больных с дефицитом массы тела;
^- достоверность различий при р0,05 между группами.
Таким образом, математический анализ вариабельности сердечного ритма подтверждает особенности вегетативной регуляции у больных внебольничной пневмонией в зависимости от степени тяжести течения заболевания и наличия дефицита массы тела.

Выводы:
1. При сравнении временных характеристик ВРC у больных с тяжелым течением внебольничной пневмонии выявлено достоверное снижение временных показателей ( SDNN, RMSSD (Р < 0,05)) вне зависимости от массы тела.
2. У больных с пониженным питанием и тяжелым течением заболевания при оценке показателей вариационной пульсометрии было отмечено преобладание влияний симпатического отдела ВНС.
3. Спектральные характеристики сердечного ритма при тяжелом течении внебольничной пневмонии в обеих группах характеризуются более выраженным преобладанием частот спектра VLF, LF.