Современные возможности холтеровского мониторирования ЭКГ

1.Аппаратная часть

В настоящее время заметно сильное сходство аппаратной части многих современных систем холтеровского мониторирования (ХМ) ЭКГ. В большинстве систем регистраторы теперь с твердой памятью, размеры их примерно 11 х 7 х 2 см, масса около 100 гр. Регистрируются 3 независимых канала, т.е. накладывается 7 электродов. Регистрация непрерывная, 24 часа или более. На верхней панели регистратора обычно имеется кнопка "Метка плохого самочувствия".

С компьютером регистратор связывается через интерфейсный блок. Имеется гальваническая развязка, что обеспечивает электробезопасность пациента.

2.Кабель отведений

В некоторых системах ХМ используются неэкранированные кабели отведений, в основном, импортные. Предполагается, что роль экрана выполняет тело пациента, если провода прижаты к телу в нескольких местах пластырем. Однако даже незначительное изменение взаимного положения проводов одной пары (одного отведения) сильно меняет амплитуду наводки на данное отведение. Обычно наводка фильтруется и ее не видно, но из-за того, что резко изменялась "огибающая" наводки, после ее фильтрации остается искривление изолинии ЭКГ. Эти помехи соизмеримые по амплитуде и длительности с зубцами Р или Т. То что такого рода помехи вызваны не изменением сопротивления в электроде или мышечным тремором доказано экспериментально.

Экранированные кабели регистрируют ЭКГ в несколько раз ровнее. Для регистрации ЭКГ с искусственным водителем ритма (ИВР) такие кабели просто необходимы. Если использовать неэкранированные кабели, то фильтры должны быть включены. Но в этом случае резко сглаживаются импульсы. Использование детекторов импульсов проблему не решает, потому что амплитуда импульсов по разным причинам может в несколько раз уменьшиться. Остается один способ: использовать экранированные кабели и отключать фильтры.

3.Система отведений

В настоящее время стали общепризнанными два отведения: CS-2 и СМ-5.

CS-2 похоже на отведение V2 стандартной ЭКГ. Во многих случаях в этом отведении зубцы Р и волны мерцания наибольшей амплитуды. Используется также при анализе преходящей БПН и при ишемии перегородки.

СМ-5 похоже на II стандартное или V5. Изменение формы зубца Р , характеризующего смену водителя ритма, в этом отведении проявляются лучшим образом. Это отведение позволяет выявить ишемию нижней или боковой стенки левого желудочка. Используется также при анализе преходящей БЛН.

Третье отведение в разных случаях нужно ставить по-разному. Чаще всего это IS похоже на AVF и позволяет выявить ишемию задней стенки. В случае ишемии передней или верхушечной области рекомендуется в качестве третьего отведения СМ-3 или СМ4. В случае ИВР рекомендуется CS'-2. Эта система отведений рекомендована в лучшей, на мой взгляд, книге по холтеровскому монитору /1/ (авторы Дабровски и Питрович).

К сожалению, что в настоящее время продолжают появляться новые системы ХМ с двумя каналами. В случае помех по одному каналу, остается один канал и "тонкая" диагностика становится затруднительной, т.к. довольно часто желудочковые комплексы могут иметь почти нормальный вид в одном из трех отведений. И наоборот, дельта-волна преходящего WPW может наблюдаться только в одном отведении. Зубец Р аберрантной наджелудочковой экстрасистолы (НЭ) часто виден также только в одном отведении.

4.Программа распознавания

Самой сложной задачей в распознавании холтеровской ЭКГ является распознавание средней степени зашумленных фрагментов. Игнорировать такие участки нельзя, т.к. врач визуально с такими участками справляется, а их может быть до 30 % и больше. Во многих системах ХМ с распознаванием очень большие проблемы: ЖЭ относят к помехам, помехи к экстрасистолам. Хорошо распознавание выполнено в системе "Миокард-Холтер" (г.Саров), поскольку там применен уникальный алгоритм распознавания образов методом искусственного интеллекта.

Большинство ХМ не распознают зубец Р. Это очень плохо. Многие AV-блокады, когда интервал RR увеличен гораздо меньше, чем в 2 раза (например, в 1.5 раза) будут пропущены, хотя есть блокированный зубец Р. Могут быть пропущены врачом при визуальном просмотре короткие эпизоды несинусового ритма, при малом изменении ЧСС. Невозможно без зубца Р анализировать работу кардиостимуляторов с управляющим сигналом из предсердия или со стимуляцией предсердия. Конечно, распознавание зубцов Р имеет смысл только на участках со слабой степенью зашумленности, но таких участков в среднем будет 70 - 90 %. В системе "Миокард-Холтер" зубцы Р распознаются и используются почти во всех разделах.

5.Анализ электрокардиограммы

В современных системах ХМ протокол автоматически формируется примерно из 10 разделов:

1. пульс,
2. вариабельности ритма
3. анализ ИВР
4. ритм, эпизоды ритма,
5. паузы,
6. наджелудочковая эктопическая активность,
7. желудочковая эктопическая активность,
8. анализ сегмента ST,
9. анализ интервала QT.

5.1. Пульс

Программа строит тренд пульса, таблицы и гистограммы по часам минимального, среднего и максимального пульса. Накапливает продолжительность тахикардии и брадикардии по диапазонам <30, 30-40, 40-50, 100-120, 120-150, >150 уд/мин. Программа подготавливает минимальный и максимальный пульс, максимальный интервал RR.

5.2. Вариабельность ритма

В анализе вариабельности ритма не используются участки с нарушениями ритма. Программа вычисляет основные параметры временного анализа за все время обследования:

• SDNN - стандартное (среднеквадратичное) отклонение от среднеарифметического RR всего исследования.
• SDANNi – стандартное отклонение усредненных за 5 минут интервалов RR.
• SDNNi – среднее значение стандартных отклонений пятиминутных участков.
• RMSSD – среднеквадратичная разница между соседними интервалами RR
• PNN50 – процент разниц между соседними интервалами RR, превышающих 50 мс.
• Циркадный индекс - отношение средней ЧСС ночи к средней ЧСС дня.

Нормы этих параметров для здоровых лиц приведем в монографии Макаров Л.М. /2/.

Для более точной оценки вариабельности ритма, с учетом ЧСС и времени суток рекомендуется метод "анализа коротких участков", по монографии Рябыкиной Г.В. /3/, разработанный в НИИ кардиологи им. Мясникова.

По всей ЭКГ обследования ищутся короткие участки, состоящие из 33 интервалов RR без нарушений ритма и помех. По этим участкам проводится анализ. Вариабельность одного короткого участка вычисляется как сумма разностей соседних интервалов RR. Далее все отобранные участки разносятся на 8 диапазонов по средней ЧСС участка. Для каждого диапазона вычисляется средняя вариабельность. Эмпирическим путем были получены нормы вариабельности для каждого диапазона ЧСС.

Анализ проводится для ночных часов (1-5 ч), утренних часов (8-12ч) и всех суток. Далее подсчитывается число участков с малой вариабельностью (ниже нормы) и их процент от общего числа пригодных для анализа участков. Интегральное заключение по вариабельности ставится по проценту участков с малой вариабельностью: если больше 60%, то "Резко снижена", от 30 до 60 % - "Умеренно снижена", меньше 30% -"Норма".

Для более глубокого анализа влияния симпатической и парасимпатической систем на вариабельность ритма рекомендуется спектральный анализ интервалов RR.

5.3. Анализ ИВР

Имеется возможность раскрыть этот раздел только на примере "Миокард-Холтер".

Для более правильной работы программы желательно указывать тип кардиостимулятора согласно монографии /4/. Если тип не известен, то программа определит его сама. Программа распознает навязанные, сливные и спонтанные комплексы, различные режимы стимуляции камер сердца, безответные импульсы, преждевременные навязанные комплексы и некоторые аллоритмии. В эпизодах спонтанного ритма работает программа анализа смены ритма. В протокол по данному разделу помещаются оценки количества различных кардиокомплексов, а также параметры периодов VA, AV, PV, PQ, периодов выскальзывания и ЧСС навязанных ритмов. Использование этих параметров позволяет более полно оценить настройки кардиостимулятора. Например, больной А.с преходящей AV-блокадой был поставлен кардиостимулятор DDD. Средний интервал PQ спонтанного ритма 0.10 с, средний интервал PV р-синхронизированного режима 0.11 с, интервал AV секвенциального режима также 0.11 с. Такая малая разница между PQ и PV, а также наличие большого количества сливных комплексов (23 %) свидетельствует о том, что интервал PV запрограммирован слишком коротким, что ранняя стимуляция желудочков "не дает " возможности спонтанному ритму. Если бы PV и AV были, например, 0.15, то спонтанного ритма было бы гораздо больше (около 90 %). Т.е. сердце работало бы физиологично.

Ретроградная активация предсердий может быть выявлена врачом с использованием раздела "Наджелудочковая экстрасистолия", другие нарушения - в разделе "Паузы" и "Желудочковая экстрасистолия".

5.4. Ритм, эпизоды ритма

Редактирование выявленных эпизодов ритма становится возможным, если использовать единицу редактирования "Эпизод". Не нужно путать с "эпизодами" в системе "Кардиотехника-4000". Там точнее подошло бы название не "эпизод N 38", а "фрагмент N 38". В системе "Миокард-Холтер" "эпизод" соответствует электрокардиографическому понятию и может длиться от нескольких секунд до нескольких часов. Была разработана форма представления эпизодов на ритмограмме и удобные средства их редактирования (добавить эпизод, изменить эпизод, изменить границы эпизода).

Все эпизоды в программе разнесены на три группы:

1) эпизоды ритма
2) эпизоды преходящих нарушений проводимости
3) эпизоды сна - бодрствования.

Программа диагностики выделяет следующие эпизоды ритма: синусового, нижнепредсердного, AV-ритма, желудочкового ритма, мерцательной аритмии, миграции водителя ритма, наджелудочковой пароксизмальной тахикардии, парасистолии.

К эпизодам преходящих нарушений проводимости программа относит преходящие БЛН, БПН, WPW. Интересно отметить, что после обнаружения эпизодов преходящего нарушения проводимости, программа достаточно верно диагностирует (начиная с начала записи) единичные комплексы с данным нарушением. Кстати на фоне этих нарушений по-прежнему диагностируются желудочковые экстрасистолы.

В большинстве систем ХМ этот раздел отсутствует или выполнен частично.

5.5. Паузы

Выделять паузы только по резкому увеличению интервала RR к предыдущему оказалось совсем не правильно. Есть примеры AV-блокады II степени, когда RR увеличен всего в 1.5 раза. В данных случаях помогает диагностировать блокаду наличие блокированного зубца Р. С другой стороны, есть примеры дыхательной аритмии, когда интервал RR больше предыдущего примерно в 2 раза. Если взять на рассмотрение отдельный эпизод, то можно бы поставить синоаурикулярную блокаду с периодикой Венкебаха /1 с.67/. Но учитывая подобные соседние эпизоды, где колебания RR и интервала РР менее выражены, но имеют те же волны, данные эпизоды нужно относить к синусовой аритмии (программа относит к "паузам под ?"). Кстати, в /1/ отмечается, что у 50 % здоровых испытуемых выявляется синусовая аритмия с изменением продолжительности интервалов РР до 100 % и более по отношению к предыдущему циклу.

Чтобы правильно диагностировать такие ситуации, разработаны параметры дыхательных волн ритмограммы. Подобный подход к диагностике пауз и наджелудочковых экстрасистол пока имеется только в "Миокард-Холтер".

5.6. Наджелудочковая эктопическая активность

Во всех системах ХМ классификация НЭ примерно одинакова: единичные, вставочные, парные, "НЖ + ЖЭ", групповые, бигеминия, тригеминия. В случае выраженной дыхательной аритмии некоторые экстрасистолы помечаются как "под?".

Внутри эпизодов мерцательной аритмии и миграции водителя ритма НЭ ставятся.

В протокол данного раздела идет общее количество экстрасистол, максимальное в час, а также раскладка по типам.

5.7. Желудочковая эктопическая активность

Классификация ЖЭ аналогична НЖ. Добавлена классификация единичных комплексов с преходящим нарушением проводимости. Все ЖЭ классифицируются также параметром "ранние" или нет.

По направлению QRS все ЖЭ разделяются на несколько морфологических классов. Подобное разделение можно наблюдать в большинстве импортных и отечественных ХМ. В некоторых системах допускается много классов ЖЭ, а учитывая слабое качество распознавания помех, большинство из них просто помехи. Врачу приходится тратить достаточно много времени, чтобы разобраться с ними. В системе "Миокард-Холтер" в конце анализа программа еще раз пересматривает все классы ЖЭ, обьединяет их, относит к помехам. В итоге остается число классов не более 7.

5.8. Анализ сегмента ST

В некоторых системах ХМ ST замеряют в точке, стоящей на 0.08 с от последней вершины R. Эта методика плоха. Во-первых, потому, что в трех синхронно регистрируемых отведениях в каждом отведении вершина R имеет свое положение, хотя длительность QRS во всех отведениях одинакова. В случае блокад, кода в ходе регистрации вершина R может смещаться то к началу, то к концу QRS, пользоваться такой методикой вообще не возможно.

В "Миокард-Холтер" ST замеряется в точке, стоящей на 0.04с от точки j (начала ST).

В случае обнаружения эпизодов преходящих блокад, WPW, артифициального ритма, в данных эпизодах ST не анализируется.
Программа строит тренды ST, отрицательных Т, показывает самые большие отклонений ST, Т, вычисляет суммарное время отклонения ST больше пороговых значений. Причем учитываются не только абсолютные пороги, которые врач может задавать по своему усмотрению, но и уровень ST в покое, чего не наблюдается в большинстве систем ХМ.

Хотя в литературе по ХМ принято не анализировать отрицательные зубцы Т т.к. они реагируют на слишком большое количество факторов, на наш взгляд тренды отрицательного Т могут быть полезны. Есть примеры больных ИБС, когда депрессия сегмента ST не выражена, а зубец Т при нагрузке меняет форму с положительного на сильно отрицательную.

5.9. Анализ интервала QT

Известно три варианта оценки увеличения интервала QT.

В первом варианте QT сравнивается с абсолютным порогом не зависимо от ЧСС. По данным Макарова Л.М. /2/, для детей таким порогом является 0.460 мс. Для взрослых порог варьирует от 0.480 до 0.510 мс.

Во втором варианте вычисляется Систолический показатель (СП) и продолжительность превышения СП больше порога (например 8 %).

В третьем варианте оценивается превышение QTc (корригированного) больше порогового значения.

В системе "Миокард-Холтер" предложены все три варианта. Все пороги врач может изменять. Программа стрит тренды QT, QT-нормы, QTс, находит самые большие отклонения QT, QTc, вычисляет суммарное время отклонения QT, QTc больше пороговых значений.

6. Основные окна интерфейсной программы

1) Окно просмотра ЭКГ. Здесь где можно задавать масштаб, скорость, количество отведений. Между двумя кардиокомплексами выводится либо ЧСС либо длительность RR. Имеется возможность замерить длительность и амплитуду параметров ЭКГ.

2) Гистограммы и таблицы. Имеется 90 гистограмм количества нарушений или отклонений по часам. Очень наглядно видно, в какой час было наибольшее количество нарушений или отклонений. Отмечая мышкой в гистограмме в нужное время можно сразу выйти на просмотр ЭКГ в данное время. На печать эта информация выводится в виде таблицы.

3) Список нарушений. Он представленный виде дерева. Он является основным механизмом при выборе нарушений для просмотра врачом. Удобно просматривать нарушения как с детальной, так и с общей классификацией. Например, можно просматривать все ЖЭ или только парные или только ранние и т.п. В принципе это развитие режима "Суперимпозиции".

4) Ритмограмма. На ней различные нарушения и помехи помечаются разными цветами. Отдельно отмечаются эпизоды ритма, преходящих нарушений проводимости и пр. со временем для врача это окно становится любимым для анализа нарушений ритма.

5) Тренды (графики) пульса, ST, отр.Т и QT. Здесь имеется механизм выхода на самые яркие места (минимальный, максимальный пульс, максимальное отклонения ST и т.д.) Удобно, то что имеется возможность менять шкалу трендов ( все 24 часа, 6 часов, 1 час, 30 минут), т.е. имеется возможность и в целом оценить например, график пульса или ST за все время обследования, и посмотреть динамику более подробно.

7. Редактирование и получение протокола

1)Исследование по разделам.

Как уже отмечалось, протокол автоматически формируется из 10 разделов. Поэтому логично рекомендуется и все исследование проводить по разделам. Выбрав раздел, удобно переходить внутри данной темы между гистограммами, списком нарушений, графиками ЭКГ, трендами и фрагментом заключения протокола. Удобство складывается из того, что занимаясь, какой то темой, например, ST, все касающееся ST как бы "под рукой".

2)Переходы.

Выполнена стратегия общего курсора для окна ЭКГ, ритмограммы и всех трендов. Т.е. листая ЭКГ будет двигаться курсор на ритмограмме и трендах. Если кликнуть мышкой в любое место ритмограммы или трендов, переместится и ЭКГ.

3)Многоплановость редактирования.

Имеется возможность редактировать на разных уровнях:

• классификацию единичных кардиокомплексов,
• сразу целые группы нарушений,
• эпизоды ЭКГ (ритма, преходящих блокад и пр.),
• текст заключения протокола.

4)Единый список нарушений.

Где бы редактирование не производилось, оно автоматически сказывается везде: и в заключении и в гистограммах и в таблицах и в списках нарушений.

5)Печать графиков.

По мере исследования ЭКГ врач отправляет в очередь на печать примеры ЭКГ, трендов, ритмограммы. Причем, программа автоматически будет готовить комментарий, например, "максимальный пульс", "парная желудочковая экстрасистолия" и т.п. Врач может скорректировать комментарий. Отобранные фрагменты врач может просмотреть, удалить из очереди, например, заменив его более удачным. По окончании исследования врач отправляет фрагменты на принтер, при этом можно задать ориентацию страницы (альбомная или портретная). Программа попытается максимально использовать каждую страницу, разместив на них по несколько фрагментов.

6)Протокол исследования

Итак, протокол состоит из фрагментов графиков, заключения, которое формируется из фрагментов по каждому разделу, сводной таблицы, которая может быть на одной или нескольких страницах, в зависимости от выявленных нарушений. Удобно то, что структуру заключения и таблицы можно задавать флажками. Например, если не нужен раздел вариабельности ритма, надо просто убрать соответствующий флажок.

Заключение

"Миокард-Холтер" - возможно единственная система в мире, которая нацелена на выявление ВСЕХ нарушений ритма. Большинство других систем ХМ не обнаруживают преходящие нарушения проводимости и эпизоды ритма, кроме мерцательной аритмии.