Первичные (генетически детерминированные) заболевания проводящей системы сердца

Патология проводящей системы сердца (ПСС) привлекает внимание исследователей уже на протяжении столетия. За столь длительный период сформировались определенные устоявшиеся представления об этиологии различных вариантов поражения ПСС. В частности, известно, что его причиной может стать практически любое заболевание сердца.

В связи с этим у практических врачей сложилось стойкое убеждение, что патология ПСС почти всегда вторична. Это суждение часто ведет к диагностическим ошибкам, так как само наличие патологии ПСС служит основанием для постановки какого-либо кардиологического диагноза, чаще всего - атеросклеротического или миокардитического кардиосклероза (в зависимости от возраста пациента).

Между тем за последние два десятилетия накопилось достаточное количество публикаций, в которых рассматриваются различные варианты изолированного поражения ПСС без связи с какими-либо сердечно-сосудистыми заболеваниями. Такие случаи патологии ПСС рассматриваются как идиопатические, и в связи с этим представления об этиологической структуре рассматриваемой патологии претерпели определенную эволюцию.

Наиболее показательной в этом смысле оказалась эволюция представлений об этиологии синдрома слабости синусового узла (CCCУ). M.Ferrer, явившаяся одним из первых исследователей СССУ, в 1973 г. наиболее частой причиной этой патологии назвала ИБС. Но затем ее мнение изменилось. Уже через 9 лет, в 1982 г., она же самой частой причиной CCCУ считает изолированный склеродегенеративный фиброз синусового узла (СУ) и синоатриальной зоны. Такого же мнения в настоящее время придерживаются и другие авторы, которые наиболее последовательно занимались изучением проблемы СССУ.

Пересмотру представлений о структуре этиологических факторов, вызывающих СССУ, способствовали накопленные к началу 80-х годов патоморфологические данные. Наибольшее значение имела работа С.Thery и соавт., которые в 1977 г. опубликовали результаты патоморфологического исследования 111 пациентов, при жизни страдавших СССУ. Лишь у 2 из них был найден инфаркт миокарда (ИМ), у 5 - перикардит и карциноматоз. В остальных случаях обнаружен локальный фиброз СУ неясной этиологии, при котором количество клеток в СУ было значительно уменьшено. Одновременно наблюдался тяжелый фиброз вокруг СУ и в предсердиях,

Но при этом следует оговориться, что фиброз и дегенерация СУ - это субстрат заболевания, а не его причина. В то же время сама первичность процесса, отсутствие очевидной связи его с ишемией, воспалением, токсическими влияниями давали основание думать о генетической детерминированности заболевания. Такое представление иллюстрировалось в литературе описанием единичных семей, в которых прослеживалось по несколько случаев СССУ. В целом же генетическая детерминированность СССУ, закономерности его наследования практически не изучались.

В нашей клинике на протяжении последнего десятилетия совместно с Институтом медицинской генетики Томского научного центра РАМН впервые изучены закономерности наследования первичного СССУ, клинико-электрокардиографические проявления этого синдрома в сравнении с вторичным СССУ. Под наблюдением находилось 109 больных с СССУ. Из них у 38 (34,86%) на основании всестороннего обследования и длительного наблюдения был поставлен диагноз первичного СССУ. Обследовано также 108 родственников больных с первичным СССУ, из них у 42 (38,89%) также обнаружено поражение СУ.

Классический сегрегационный анализ подтвердил предполагаемый аутосомно-доминантный тип наследования первичного СССУ. Выявлено влияние пола на заболеваемость им. В частности, оказалось, что среди больных с первичным СССУ почти 2/3 - женщины (24 из 38, или 63,16%). Среди родственников этих больных поражение СУ также выявлялось преимущественно у женщин (78 из 108, или 72,22%). Особенно часто болели сестры пробандов.

Заболеваемость первичным СССУ среди пробандов имела отчетливо выраженную возрастную зависимость. Об этом свидетельствует тот факт, что почти 2/3 (72,67%) пробандов были старше 50 лет. У родственников поражение СУ выявлялось в более молодом и даже в детском возрасте. Но это был, как правило, компенсированный или асимптоматический (латентный) СССУ, т.е. без клинической манифестации заболевания, который обнаруживался только при целенаправленном обследовании. Надо полагать, что возраст является разрешающим фактором для манифестации клинико-электрокардиографических проявлений СССУ.

При сравнении особенностей течения и клинико-электрокардиографических проявлений первичного и вторичного СССУ отмечено, что клинически манифестирующая форма заболевания (декомпенсированный или симптоматический СССУ) встречается значительно чаще у больных с первичным синдромом. Большая тяжесть клинических проявлений первичного CCCУ связана с тем, что у этих больных чаще наблюдаются такие электрокардиографические проявления синдрома, как синоатриальная блокада (81,58% для первичного и 18,31% для вторичного CCCУ; р<0,001), остановка СУ (47,37% для первичного и 14,08% для вторичного CCCУ; р<0,01), пароксизмы мерцания - трепетания предсердий - брадитахисистолическая форма СССУ (57,89% для первичного и 21,13% для Вторичного ССУ; р<0,01). Это свидетельствует о более распространенном поражении ПСС (поражение синоатриальной зоны, предсердий, атриовентрикулярного соединения) у больных с первичным CCCУ в сравнении с вторичным).

Из вышеизложенного напрашивается вывод, что первичный СССУ - это болезнь не только СУ, но во многих случаях - распространенное, многоуровневое поражение ПСС. По-видимому, это также наиболее тяжелый вариант первичного, или идиопатического поражения ПСС.

Другой вариант идиопатического поражения ПСС - проксимальная идиопатическая атриовентрикулярная блокада (АВБ). В 1966 г. A. Amattler-Trlas и соавт, описали случай, в котором отец 43 лет, его сын 19 лет и дочь 22 лет имели АВБ I степени. Но наиболее яркий пример представили в 1973 г. N. Lynch и соавт., описавшие родословную семьи, состоявшей из 502 человек (3 поколения). У 26 лиц, входящих в эту родословную, была обнаружена проксимальная, прогрессирующая от I до III степени АВБ. Какие-либо заболевания сердечно-сосудистой системы у них I отсутствовали. При исследовании электрограммы пучка Гиса интервал, характеризующий проведение по пучку Гиса, у этих больных оказался нормальным. Других описаний случаев семейной проксимальной АВБ мы не встретили.

Нами выявлено 42 больных с идиопатической АВБ проксимальной локализации. Из них у 30 была блокада I степени, у 5 - II степени, у 7 - III степени. У всех пациентов с полной блокадой определялись узкие желудочковые комплексы. Блокада II степени у всех больных была I типа (Мобитц I). При всестороннем клиническом обследовании, включавшем эхокардиографию, а в части случаев - коронарографию, какой-либо другой кардиальной патологии не было выявлено. Средний возраст пациентов составил 34,32±0,84 года; большинство лиц с первичной АВБ (24 человека) были моложе 30 лет. Распределение по полу было равномерным: 23 (54,76%) мужчины и 19 (45,24%) женщин.

Обследовано также 158 родственников этих пациентов I, II и III степени родства. Из них у 62 (39,24%) была обнаружена АВБ I и II степени. Это значительно больше выявленной нами популяционной частоты заболевания. Средний возраст больных родственников составил 38,74±0,96 года. Среди них было 30 (48,39%) мужчин и 32 (51,61%) женщины. Полученные данные свидетельствуют о генетической детерминированности идиопатической проксимальной АВБ. При этом не установлено влияния пола на наследственную передачу заболевания, которое выявлялось, как правило, в более молодом возрасте, чем СССУ. Данные относительно короткого проспективного наблюдения в течение 1-5 лет (в среднем - 3 года) за пробандами и больными родственниками показали отсутствие прогрессирования проксимальной АВБ, что позволяет сделать предварительный вывод о ее относительной доброкачественности.

Третий вариант первичных заболеваний ПСС или, точнее, третья группа вариантов - это дистальные АВБ, блокады ножек пучка Гиса, Наиболее широко известны так называемые болезни Лева и Ленегра. Болезнь Ленегра - это первичное неишемическое дегенеративное (кальцифицирующее) двустороннее поражение ветвей пучка Гиса. Оно проявляется в основном сочетанием полной блокады правой ножки пучка Гиса и блокады передневерхнего разветвления левой ножки пучка Гиса, поражает преимущественно мужчин молодого и среднего возраста.

При болезни Лева имеет место такое же поражение, но с захватом фиброзного остова сердца. Встречается оно чаще у пожилых женщин. Это - прогрессирующий склероз и обызвествление левой половины фиброзного остова сердца, захватывающие кольца аортального и митрального клапанов с распространением на основания их створок и полулуний, центральное фиброзное тело, мембранозный отдел межжелудочковой перегородки и верхнюю часть ее мышечного отдела.

При обоих этих заболеваниях наблюдается прогрессирование процесса и возникновение со временем дистальной (трехпучковой) АВБ, при которой обычно требуется имплантация электрокардиостимулятора.

Е. Stephan и соавт. описали семью жителя Ливана, у которого было 265 потомков от 3 жен (3 поколения), У 32 из них выявлена полная блокада правой ножки и передневерхнего разветвления пучка Гиса с развитием в части случаев трифасцикулярной блокады. Внутрижелудочковые блокады сочетались, как правило, с синусовой брадикардией. У некоторых больных отмечались приступы Морганьи-Адамса-Стокса, были случаи внезапной смерти. В литературе мы встретили описания таких семей с поражением ПСС также у S. ShaaL и соавт. Van der Merwe и соавт., A. Brink и M. Torrington. Так, A. Brink и M. Torrington представили 2 типа прогрессирующей семейной сердечной блокады у белых жителей Южной Африки: тип I - последовательное прогрессирование поражения от полной блокады правой ножки и блокады передневерхнего разветвления левой ножки пучка Гиса до полной АВБ с широкими комплексами QRS; тип II - прогрессирование от синусовой брадикардии с блокадой левой задней ветви пучка Гиса к полной АВБ с узкими комплексами QRS. В 1995 г. эти авторы, а также A. de Meeus и соавт. сообщили о связи прогрессирующей семейной сердечной блокады I типа с 19-й хромосомой, плечо q 13.2-13.3.

Имеется довольно обширная литература о доброкачественных непрогрессирующих односторонних внутрижелудочковых блокадах (ВЖБ). В частности, М. Кушаковский и соавт. выделяют доброкачественный фиброз межжелудочковой перегородки с развитием полной блокады правой ножки пучка Гиса. Описаны семьи, в которых блокада правой ножки пучка Гиса передавалась по наследству в двух и трех поколениях.

Среди генетически детерминированных ВЖБ особняком стоит синдром Бругада (R. Brugada, J. Brugada). Он характеризуется блокадой правой ножки пучка Гиса с подъемом сегмента ST в отведениях V1-3 и частыми случаями внезапной смерти от фибрилляции желудочков. Доказан семейный характер этого заболевания и выявлен генетический дефект натриевых каналов сердечной мышцы. Синдром Бругада - довольно частая причина внезапной смерти в странах Юго-Восточной Азии среди мужчин моложе 50 лет. В Таиланде ежегодно умирают от этого синдрома в среднем около 2500 человек. В структуре смертности населения Лаоса на синдром Бругада приходится 0,1%. В России пока описан 1 случай синдрома Бругада (Ю. В. Шубик, 2000). Не исключено, что он не всегда диагностируется.

В настоящее время мы наблюдаем группу больных с различными вариантами первичных односторонних ВЖБ. Одновременно исследуются родственники этих больных. Уже выявлена довольно высокая частота наследования одноименных блокад, но закономерности наследования ВЖБ пока изучаются. Более подробная информация об этой довольно большой группе больных будет представлена позднее, после более тщательного клинического, генеалогического и в какой-то мере - катамнестического изучения как самих пациентов, так и их родственников.

В литературе описан ряд синдромов, при которых полная АВБ сочетается с рядом наследственно обусловленных симптомов. В частности, синдром Керн-Сейра включает в себя прогрессирующую офтальмоплегию, пигментную дегенерацию сетчатки и прогрессирующую АВБ вплоть до полной поперечной блокады. Дополнительно этот синдром характеризуется птозом, низким ростом, умеренной или легкой нервной дегенерацией, дисфагией.

Для распространенного поражения ПСС при болезни Фабри характерно сочетание АВБ со слабостью СУ. В основе болезни лежит генетически детерминированный дефицит фермента тригексозилцерамид альфагалактозидазы.

Таким образом, в настоящее время можно выделить группу первичных дегенеративных заболеваний ПСС. Эти заболевания различаются между собой по локализации поражения ПСС, особенностям течения, закономерностям наследования (последние изучены в наименьшей степени). Объединяет их первичный характер заболевания, отсутствие очевидной связи с поражением миокарда и коронарных сосудов и во многих случаях - семейный характер заболевания. В силу многообразия первичных поражений ПСС, их самостоятельности как нозологии представляется целесообразным создание их классификации. В настоящей статье мы предлагаем на обсуждение вариант такой классификации.

Классификация первичных заболеваний ПСС

1. Синдром слабости СУ:
   а) с изолированным поражением синоатриальной зоны;
   б) с распространенным (многоуровневым) поражением ПСС.
2. Проксимальная АВБ.
3. Двусторонние прогрессирующие ВЖБ (болезни Лева, Ленегра).
4. Односторонние доброкачественные ВЖБ.

Примеры построения клинического диагноза на основании предложенной классификации:

1. Идиопатический (первичный) синдром слабости синусового узла, брадисистолическая форма; полная блокада левой ножки пучка Гиса;
2. Идиопатическая (первичная) атриовентрикулярная блокада II степени (Мобитц I);
3. Идиопатическая (первичная) неполная трифасцикулярная блокада: атриовентрикулярная блокада I степени, полная блокада правой ножки, блокада переднего верхнего разветвления левой ножки пучка Гиса.

Итак, к настоящему времени накоплена определенная информация о первичных заболеваниях ПСС, однако в целом вопросов по данной проблеме остается гораздо больше, чем ответов. Не изучена, в частности, частота первичных заболеваний ПСС. Пока мы не можем с определенностью ответить на вопрос, всегда ли первичные заболевания ПСС генетически детерминированы. Недостаточно исследованы закономерности их наследования. Необходимы дальнейшая прогностическая оценка, изучение закономерностей течения первичных заболеваний ПСС.

Полагаем, что настоящая статья привлечет внимание врачей (терапевтов, кардиологов, кардиохирургов) к рассматриваемой проблеме.