Инфекционный перикардит у детей

Определение
Перикардит - это воспаление перикарда, вызываемое прямым или непрямым воздействием микроорганизмов (а также не микробных факторов), которое в зависимости от этиологии может быть острым, подострым, хроническим, рецидивирующим, а также иметь доброкачественное или злокачественное течение. Ниже речь пойдет об инфекционном перикардите.

Этиология
В качестве возбудителей инфекционного перикардита рассматриваются вирусы, бактерии, грибы и паразиты. Так как часто не удается установить этиологию, то говорят об «идиопатическом» перикардите. Скорее всего это может бы вирусная инфекция. При этом определенно основная роль принадлежит энтеровирусам (коксаки, ECHO вирусы). Но также перикардит могут вызвать и вирусы инфлюенцы, гепатита, герпеса, адено- и кори.

Среди бактериальных возбудителей в доантибиотическую эру преобладали пневмококк, сегодня это прежде всего стафилококки, менингококки, H.influenzae (в непривитой HIB детской популяции) и стрептококки. При предрасположенности следует учитывать и энтеробактерии (например, E.coli, сальмонеллы). Редко вызывают перикардит M.pneumoniae, Chl. Psittaci, Legionella pneumophila и Coxiella burnetti. Очень редко могут вызвать перикардит грибы (Candida sp., Aspergillus sp., Cryptococcus neoformans). Чаще всего пациентами оказываются субъекты с ослабленным иммунитетом. В регионах с высокой частотой туберкулеза и СПИДа у лиц с хроническим перикар дитом следует думать о туберкулезном перикардите.

У ВИЧ-инфицированных пациентов перикардит может быть связан с различными причинами.

Эпидемиология
Перикардиты вирусного (или «идиопатического») генеза чаще всего поражают молодых взрослых людей без предшествующих основных заболеваний. Дети поражаются редко. Так как энтеровирусы при этом играют определенную роль, то понятно, что подобные заболевания чаще встречаются в конце лета и ранней осенью.

С введением антибиотиков и значительным снижением заболеваемости туберкулезом частота бактериальных перикардитов резко снизилась, и сегодня он в развитых странах являются редкостью. С увеличением числа пациентов с риском (операции на сердце, иммуносупрессивная терапия и др.) частота перикардита сегодня снова увеличивается. В детском возрасте прежде всего поражаются дети до 4 лет.

Патогенез и патология
Микроорганизмы достигают перикарда гематогенным, лимфогенным путем, при непосредственном распространении из граничащего фокуса инфекции (например, в легких, медиастинуме, плевре, лимфатических узлах, эндокарде, миокарде) или в результате прямой инокуляции (операции, пункции, травмы). Поражается как висцеральный, так и париетальный перикард. Нередко обнаруживаются так-же и фокальные очаги воспаления в миокарде (миоперикардит).

Вирусные инфекции чаще всего приводят скорее к вялому воспалению. Повреждение тканей является следствием прямого воздействия вирусов на клетки, иногда также в результате вызванных инфекциями аутоиммунных реакций. Вероятно, последние играют определенную роль при рецидивирующих перикардитах. Экссудат может быть серозным, серозно-фибринозным или серозно-геморрагическим. В процессе излечения могут развиться спайки и фибротические изменения и иногда обызвествления.

Гнойный перикардит чаще всего является осложнением тяжелых бактериальных инфекций (сепсиса, менингита, пневмонии, остеомиелита).

Часто встречаются пациенты с соответствующей предрасположенностью, например врожденными иммунными дефектами (например, аспленией), приобретенными иммунными нарушениями (например, иммуносупрессивная терапия, ВИЧ-инфекции), вирусными инфекциями (например Varizellen), оперативными вмешательствами (операциями на грудной клетке и сердце) и тяжелыми основными заболеваниями (например, красная волчанка). Также предшествующий (не бактериального происхождения) перикардит или выпот в перикард (например, послеоперационный, при уремии) предрасполагают к вторичной бактериальной инфекции (например, отсев возбудителей при транзиторной бактериемии).

Менингококки могут стать причиной первичного (пурулентного) перикардита (выявление возбудителей в пунктате перикарда). Также через 3-11 дней после начала менингококкового менингита может развиться явно иммунологически обусловленный перикардит (отсутствие возбудителей в пунктате).

Эти обе формы перикардита должны различаться при рассмотрении дифференцированного терапевтического подхода.

Клиника
Часто перикардит развивается непосредственно или через несколько недель после респираторной или гастроинтенстинальной вирусной инфекции.

Симптоматика в значительной степени определяется возбудителем.

1. Типичными симптомами при «идиопатическом» или вирусном перикардите являются лихорадка, плохое самочувствие а также ретростернальные боли, иррадиирующие в плечо и усиливающиеся при дыхании, глотании и при положении на спине. Чаще всего типичным проявлением при аускультации является шум трения перикарда. С увеличением выпота шум трения перикарда может ослабевать и иногда исчезать. Также становятся глуше тоны сердца.
2. При бактериальном перикардите чаще всего развивается острое тяжелое заболевание, причем на переднем плане часто оказываются септические симптомы. Часто развивается лихорадка, кашель, диспное и беспокойство, а типичная боль в груди (см. пункт 1) может отсутствовать. Аускультативно обычно выявляется тахикардия и ослабленные тоны сердца, в то время как шум трения перикарда часто отсутствует.
3. Характерным для туберкулезного перикардита является незаметное начало и хроническое течение. Симптомы туберкулеза часто перекрывают таковые перикардита.

Диагноз
Диагноз часто ставится поздно или слишком поздно при аутопсии. Особенно при бактериальных пери-кардитах своевременная диагностика имеет большое, часто определяющее жизнь и смерть пациента, значение.

Своевременно должны быть привлечены как детский кардиолог, так и кардиохирург. Диаг-ностический спектр охватывает:

1. Клинико-химические и гематологические исследования.
2. Рентген. Сердце при перикардите чаще всего нормально конфигурировано или расширено в зависимости от объема выпота (шарообразно). Нередко одновременно определяются плевральный выпот и пневмонические инфильтраты.
3. Изменения на ЭКГ отмечаются почти у 90% пациентов. Наряду с синусовой тахикардией часто определяется подъем отрезка ST, позднее (после нормализации этого изменения) может отмечаться сглаживание Т или его негативация. При наличии выпота может иметься пониженный вольтаж. Также развиваются аритмии.
4. Эхокардиография - лучший метод для выявления или исключения выпота в перикарда. Она имеет важное значение и для диагностики осложнений (тампонады, констриктивного перикардита).
5. КТ и ЯМР имеют преимущества, когда речь заходит об определении толщина перикарда или качественных характеристик выпота.
6. Для выявления возбудителя при подозрении на бактериальный перикардит применяются: культура крови, культура перикардиального пунктата, иногда методы выявления антигена, исследование на ми-кобактерии, а также выявление антител в сыворотке (например, против M.pneumoniae, Legionellen). При подозрении на вирусный перикардит проводятся исследования по выявлению вируса (в стуле, секрете глотки, пунктате перикарда), иногда определение антител в сыворотке. Вызывает подозрение 4-кратное увеличение титра антител или выявление специфических IgM-антител. Несмотря на отсутствие терапевтических возможностей у большинства пациентов следует стремиться к определению вирусной этиологии, так как позитивный результат позволяет оценить прогноз и исключить другие более серьезные диагнозы.
7. Пункция перикарда: пунктат исследуется химически, цитологически и микробиологически.

Дифференциальный диагноз
В дифференциально-диагностическом плане следует рассмотреть синдром посткардиотомии, ревматоидный артрит, ревматическую лихорадку, коллагенозы, синдром Kawasaki, уремичесеий перикардит, перикардит при злокачественных заболеваниях, смешанное соединительнотканное заболевание, симпатический перикардит при поддиафрагмальном абсцессе, перикардит после облучения, гемоперикард (отчасти при пенетрирующих или тупых травмах груди).

Осложнения
Независимо от этиологии перикардита может развиться ранняя тампонада сердца. За тампонаду будут говорить застой югулярных вен или повышенное венозное давление в югулярных венах, Pulsus paradoxus, гепатомегалия, пониженное кровяное давление и приглушенные сердечные тоны. Если перикардиальный выпот формируется быстро, то даже при относительно небольших объемах жидкости возникает опасность тампонады сердца (часто без определяемого увеличения тени сердца). Если выпот скапливается медленно, то даже большие объемы жидкости длительное время могут переноситься, прежде чем разовьется тампонада. При регулярном эхокардиографическом контроле возможно пунктировать выпот в оптимальное время, то есть до появления симптомов тампонады.

Если при вирусном перикардите еще имеется и миокардит, то это может явиться причиной развития аритмий или недостаточности миокарда. К осложнениям бактериального перикардита кроме того относятся септический шок, абсцесс миокарда и острые спайки. Нелеченный туберкулезный перикардит чаще всего кончается летально. Несмотря на адекватную терапию всегда имеется опасность развития констриктивного перикардита.

Терапия
Терапия должна учитывать выявленную или предполагаемую этиологию. Пациенты с септическими симптомами, признаками усиливающей сердечной недостаточности, нарушениями ритма или угрожающей тампонадой сердца должны лечиться в отделении интенсивной терапии.

Вирусный перикардит. Важнейшими мероприятиями являются постельный режим (так как часто поражается миокард), антивоспалительные препараты (например ацетилсалициловая кислота) и надежный мониторинг. Глюкортикоиды применяются лишь в исключительных случаях (например, при отсутствии реакции на нестероидные противоспалительные препараты), но не в первые 2 недели заболевания.

Перед началом следует убедиться, что в данном случае отсутствует туберкулезная или грибковая инфекция. Если симптомы и лабораторные данные указывают на вирусный или идиопатический перикардит, то при наличии выпота следует подумать о проведении пункции и ее сроках. Хотя пункция имеет диагностическое и терапевтическое значение, однако никогда не бывает без риска (например, кровотечения). При увеличивающемся выпоте или начинающейся тампонаде показан перикардиоцентез (под сонографическим контролем). При определенных (прогрессирующем) заболеваниях может быть показана перикардектомия.

Бактериальный перикардит: Наилучшие результат достигаются при комбинировании адекватной антибиотикотерапии с хирургическими мероприятиями. Перикардиотомия с дренажом чаще всего оказывается более благоприятной, чем многократные пункции. Антибиотикотерапия сначала назначается эмпирически (например, ампициллин плюс флуклоксациллин), при наличии результатов бактериологического исследования проводится целенаправленная терапия в течение 4-6 недель. От промывания антибиотикосодержащей жидкостью сегодня отказались как от бесполезной процедуры. Контроль терапии возможен с помощью проведения клинических исследования, оценки показателей воспаления и эхокардиографии.

Профилактика
Профилактика энтеровирусных инфекций, а также большинства других вирусных инфекций вряд ли возможна, так как для большинства пациентов нет иммунной или химиопрофилактики. Профилактика бактериального перикардита состоит в адекватной терапии сепсиса или органных инфекций, благодаря чему не происходит прямого перехода инфекции на перикард или снижается риск бактериемии.

Прогноз
Вирусный или идиопатический перикардит имеет благоприятное течение, полное излечение в течение нескольких недель является нормой. У 20% пациентов возникают чаще доброкачественные (вероятно, иммунологически обусловленные) рецидивы.

Редко в виде отдаленного осложнения развивается констриктивный перикардит. У новорожденных миоперикардиты, вызванные энтеровирусами (особенно вирусами коксаки) могут протекать молниеносно и иногда заканчиваться летально.

Острый бактериальный перикардит чаще всего имеет молниеносное течение и может быстро приводить при несвоевременной диагностике и лечении и без лечения к Exitus letalis. Процент летальности колеблется от 20 до 70%. Нелеченные перикардиты чаще всего диагностируются при аутопсии. У выживших пациентов довольно редко в виде отдаленного осложнения может развиться констриктивный перикардит, делающий необходимым проведение перикардэктомии. Хронически-гранулематозный или фиброзирующий перикардит является типичным для туберкулезных или грибковых инфекций.