Компьютерная история болезни в области простатологии на базе программного комплекса ОМИС (версия 2.9).

Аннотация. На базе программного комплекса ОМИС разработана компьютерная история болезни (КИБ) в области простатологии. По объему информации она не уступает бумажной истории болезни, а механизм навигации создает большие удобства для обозрения и сравнения течения болезни за длительные периоды времени. В ОМИСе данные КИБ являются источником нового медико-биологического знания, и клиницист может самостоятельно использовать их для разработки диагностических и прогностических решающих правил.

В содружестве специалиста по медицинской информатике и клинициста-онколога на базе программного комплекса ОМИС [1], весной 2002 года разработана хорошо структурированная компьютерная история болезни (КИБ) в области простатологии. Предметная область покрывается 42 бланками, содержащими 240 полей для описания динамики болезни (клиническая, лабораторная и инструментальная информация), 64 поля для характеристики терапии и 30 полей для ввода результатов опроса о качестве жизни (опросник EORTC QLQ S30).

Наряду с числовыми и перечислимыми признаками, используются такие типы данных, как дата, строка, вектор, таблица, иерархические и линейные справочники, изображение, процесс. Для некоторых типов данных (число, перечисление, дата, строка) автоматизировано создаются вычислимые поля.
.
Диагноз рака простаты сопровождается классификацией ТNM, указанием фазы заболевания, степени дифференцировки опухоли, злокачественности по Глиссону, локализации метастазов в лимфоузлы и отдаленные органы и др.. Справочник «Сопутствующие заболевания» содержит 122 наименования.

Клинический статус наряду с формализованным описанием жалоб и результатов осмотра, содержит информацию об анамнезе жизни и болезни, об этапах болезни и исходе, описание качества жизни
.
Для лабораторных исследований (гемограмма, биохимия крови, гормональный профиль, иммунологический статус и др.) предусмотрены поля, получаемые как традиционными методами, так и с помощью анализаторов (Abacus, Австрия; Kone, Финляндия и др.). Данные анализаторов помещаются в специально подготовленные представления бланков. Если известен выходной формат анализаторов, то они заполняются автоматически; импорт данных возможен как через локальную сеть, так и с помощью электронного носителя. Существующие в клинике анализаторы пока не позволяют использовать эту возможность для заполнения полей КИБ.

В бланке «УЗИ простаты и мочевого пузыря» (УЗИ аппарат – Siemens sonorce 8800, Корея) отмечается способ исследования простаты (ректальный, абдоминальный), приводится информация о размерах простаты, в формализованном виде дается описание формы и ровности контуров, эхоструктуры, взаимоотношений с окружающими тканями и др. При описании мочевого пузыря (отдельное представление бланка) дается описание формы, контуров, толщины стенок, локализации образований, физиологический объем и др.

Бланк ”Компьютерная томограмма ” (томограф – Siemens Somatom PR,ФРГ 1988г) содержит информацию о линейных размерах и объеме простаты, формализованное описание формы и контуров простаты, взаимоотношений с окружающими органами и тканями, а также информацию о мочевом пузыре, лимфатических узлах и костной ткани.

Бланк «Сцинтиография костей скелета» (аппарат – Siemens, Германия, 2001) содержит информацию о накоплении РФК, количестве и локализации очагов гиперфиксации РФК об эффекте лечения (полный, частичный, отсутствует, прогрессирование заболевания) и др.

В бланке «Рентгенография костей скелета» (рентгеновский аппарат– EDR 750 B, Болгария, 1986) приводятся данные о характере изменений костей (остеосклеротический, остеолитический, смешанный), о локализации очагов изменений ( кости таза, позвоночник, крестец, ребра, кости головы и др.), о количестве метастатических очагов (0, до 5, от 5 до 15, более 15, субтотально, тотально), об эффекте лечения

Наряду с формализованным описанием изображений, в КИБ возможен ввод изображений в формате JPG, TIF, BMP. К сожалению, необходимый формат пока обеспечивается только УЗИ аппаратом.

Применяемая терапия организована в бланки: «Гормональные препараты», «Лучевая терапия», «Химиотерапия», «Стимуляция кроветворения», «Бифосфонаты», «Иммуномодуляторы,» «Антибиотики», «Анальгетики», «Гипертермия», и др.

В бланках, содержащих информацию о лекарственной терапии препараты упорядочены по механизмам действия. Так, бланк «Гормональная терапия» содержит разделы: эстрогенная терапия (возможен выбор 7 препаратов), антиандрогенная терапия (стероидная –3 препарата, нестероидная –3 препарата), антогонисты LHRH – 3 препарата. Для каждого препарата приводятся данные о начале и окончании терапии, о дозе, способе введения и др.

В бланке «Лучевая терапия» 20 полей. Приводится способ проводимого в данный период облучения (дистанционный, внутритканевый, системный – ввод в вену изотопа стронция), номер курса, даты начала, окончания и отмены, вид лучевого воздействия – выбор из 9 возможностей (локальное облучение основного очага, локальное облучение метастазов, сегментарное, субтотальное и др.), разовая очаговая доза, суммарная очаговая доза, ближайшие осложнения (выбор из 5 названий), сопутствующая терапия (выбор из 5 названий) и др.

Распечатка всех упорядоченных по датам экземпляров бланков КИБ, по существу – аналог бумажной истории болезни, а механизм навигации создает большие удобства для обозрения и сравнения течения болезни за длительные периоды времени.

В процессе эксплуатации системы клиницист при необходимости может формировать новые поля для ввода информации о новом признаке, о
непредусмотренной заранее терапии, сопутствующем заболевании или осложнении. Возможна и модификация старых полей, например, введение новых значений перечисления; новые значения для такого типа полей помещаются в конец списка.

В настоящее время в базу данных введена информация о 30 больных с доброкачественной гиперплазией и 190 больных раком простаты.

КИБ в программном комплексе ОМИС не только надежный помощник врача-клинициста в повседневной работе, но и источник получения нового медико-биологического знания. Это достигается сопряжением КИБ с исследовательским модулем и экспертной системой (ЭС) нового типа. Знания приобретаются исследовательским модулем в диалоге с клиницистом из эмпирических данных КИБ. На их основе формируется база знаний ЭС.

В результате, клиницист самостоятельно, без помощи специалиста по медицинской информатике, может проводить не только глубокие исследования данных КИБ, но и самостоятельно наполнять базу знаний ЭС и разрабатывать эффективные решающие диагностические и прогностические правила.

За короткое время выявлены ранее не известные факты, характеризующие распространенность процесса, клинико-лабораторные факторы, обусловливающие резистентность к терапии, разработаны решающие правила для дифференциального диагноза доброкачественной гиперплазии и рака простаты на основании только лабораторных данных и многое другое
.
Внедрение в клинику программных комплексов, в которых КИБ совмещена с исследовательским модулем и когнитивно - экспертной системой – новый этап развития клинической и теоретической медицины.