Селективная деконтаминация желудочно-кишечного тракта в интенсивной терапии у больных хирургического профиля

В интенсивной терапии у больных хирургического профиля (абдоминальная хирургия, травматология) метод деконтаминации желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) с использованием антибактериальных препаратов селективного спектра действия – селективная деконтаминация ЖКТ (СДЖКТ) – применяют в течение последних 18 лет [1–6].

Впервые в комплексном лечении больных с тяжелой поли-травмой режим СДЖКТ применен Н.Van Saene и С.Stoutenbeek в 1983 г. [7]. Представленные первые результаты свидетельствовали о прогрессивном снижении уровня нозокомиальных инфекционных осложнений с 81 до 16% у этой категории больных, что явилось побудительной причиной к расширению областей клинического применения этого режима антибактериальной профилактики и терапии (АПТ) у больных хирургического профиля [8].

С этого времени различные клинические исследования по оценке эффективности режима СДЖКТ проведены у кардиохирургических больных, при заболеваниях пищевода и желудка, гепатопанкреатодуоденальной зоны, перитонитах различной этиологии, деструктивном панкреатите, сочетанной и комбинированной травме, у крайне тяжелых больных с абдоминальным сепсисом различной этиологии, полиорганной недостаточностью (ПОН) и длительной искусственной вентиляцией легких (ИВЛ) [1-22].

В хирургической практике идеологической основой применения СДЖКТ является профилактика внутригоспитального и эндогенного инфицирования у наиболее тяжелой категории больных, которым проведены или планируются обширные и длительные по времени хирургические вмешательства или серии операций, сопряженных с длительной интенсивной терапией, продленной ИВЛ с продолженной катетеризацией магистральных сосудов и мочевыводящих путей [6, 23].

По этим же причинам СДЖКТ нашла свое применение в лечении крайне тяжелых больных с комбинированными и сочетанными повреждениями, ожоговой травмой, ПОН в отделениях интенсивной терапии (ОИТ) и реанимации различного профиля [2, 24–26].

Так, основной методологией СДЖКТ является устранение именно гастроэнтерогенного источника патологической бактериальной контаминации и (ре)инфицирования у этой категории больных с учетом минимального воздействия на колонизационную резистентность организма, представленную в первую очередь нормальной индигенной микрофлорой ЖКТ [8, 27].

Эти правила определили главную направленность режима СДЖКТ у хирургических больных - профилактику распространения или локальное (селективное) устранение условно-патогенных бактерий и их токсинов из просвета ЖКТ. Следствием этого является "разрыв" основных звеньев патогенеза внутрибрюшных и экстраабдоминальных гнойно-септических осложнений [6, 11–13].

Вторым веским обоснованием применения режима СДЖКТ явились результаты комплексных исследований, показавших важнейшую роль условно-патогенной микрофлоры ЖКТ как дополнительного источника эндогенной контаминации и инфицирования у больных с различными формами тяжелого абдоминального сепсиса [11–13, 21, 28–31].

Это положение подтверждено многочисленными экспериментальными и клиническими исследованиями при первичном, вторичном и третичном перитоните различной этиологии [9, 10, 13, 28, 32–35], механической кишечной непроходимости [35–39], деструктивном панкреатите [40–43], холангите и механической желтухе [44], циррозе печени с печеночной недостаточностью [6, 8, 44].

Известно, что при этих нозологических формах развитие синдрома кишечной недостаточности приводит к нарушению барьерной функции ЖКТ с транслокацией ("перемещением") условно-патогенных микроорганизмов за пределы кишечной трубки ("spillover-effect") [9, 11-13, 32, 45-47]. В этих условиях установлено, что эндогенная микрофлора ЖКТ и ее разнообразные (эндо)токсины поступают как в брюшную полость и забрюшинное пространство, так и в портальный и системный кровоток и пути регионарного лимфооттока [37, 48–54].

При подавляющем большинстве неотложных заболеваний органов брюшной полости создается крайне неблагоприятная ситуация, когда составные элементы химуса ЖКТ является "мотором" развития ПОН и инфекционно-токсического (септического) шока независимо от основной причины нарушения микробиоценоза и моторно-эвакуаторной функции пищеварительного канала.

По образному выражению J.Meakins и J.Marshall (1986), патологическое содержимое ЖКТ у этих пациентов длительное время остается фактически "недренируемым абсцессом" [47].

В этой связи в хирургических стационарах и ОИТ больные с так называемым абдоминальным сепсисом (в том числе с перитонитом и панкреонекрозом как наиболее тяжелой его формой) представляют наиболее проблемную в выборе адекватных методов лечения кишечной недостаточности группу больных [9, 16, 17, 21, 54–60].

Важным фактором, определяющим направленность СДЖКТ в хирургии и интенсивной терапии, является характеристика условно-патогенной микрофлоры ЖКТ [61]. Так, основными возбудителями большинства гнойно-септических осложнений у больных хирургического профиля являются преимущественно микроорганизмы грамотрицательного спектра.

Подавляющее большинство этих микроорганизмов имеет "первичное или вторичное" гастроэнтерогенное происхождение [6]. В этой связи селективная элиминация преимущественно этих бактерий с помощью антибактериальных препаратов, вводимых в просвет желудка и кишечника, позволяет сохранить собственную индигенную анаэробную микрофлору ЖКТ, которая, как известно, имеет низкий патогенный потенциал в естественных местах своего обитания [44].