Протоколы диагностики, лечения и диспансерного наблюдения детей с болезнями органов пищеварения (часть 1)

Главная → Протоколы диагностики, лечения и диспансерного наблюдения детей с болезнями органов пищеварения (часть 1)

Хронические болезни органов пищеварения занимают одно из ведущих мест в структуре детской заболеваемости. Распространенность болезней органов пищеварения у детей Архангельской области по данным обращаемости составила в 1999 году 214,9 ‰ (по России – 123,8), в 2000 – 222,4‰ и в 2001 – 179,9‰.

В предлагаемых методических рекомендациях представлена схема диспансерного наблюдения детей с болезнями органов пищеварения с перечнем обязательных лабораторных и инструментальных исследований, характеристикой лечебных и профилактических мероприятий. Шифр заболеваний приведен согласно Международной классификации болезней десятого пересмотра (МКБ - 10).

Одна из важнейших целей, которая была поставлена при создании методических материалов - выра-ботка наиболее оптимальных режимов диагностики, лечения и профилактики заболеваний органов пищеварения у детей.

Общий план диспансерного наблюдения больного, взятого на учет гастроэнтерологом:

I. Первичный или этапный эпикриз.

II. Клинический диагноз заболевания, по поводу которого ребенок взят на учет.
а) основное заболевание
б) сопутствующие заболевания
в) осложнения

III. Группа здоровья

IV. План наблюдения в течение года:

Кратность осмотров гастроэнтерологом и участкового педиатра.
Консультации других специалистов (каких именно).
Перечень лабораторных и инструментальных методов исследования и их кратность.
Перечень лечебных и профилактических мероприятий:
а) режим
б) диета
в) лечение в период обострения
г) занятия физкультурой
д) санаторно-курортное лечение - санаторные группы детских стационаров, местные санатории «Беломорье», «Лесная поляна», «Солониха», «Сольвычегодск», детские санатории курортов: Анапа, Сочи, Ессентуки, Кисловодск, Железноводск, Пятигорск, Сестрорецк, Старая Русса.
е) противорецидивное лечение
Показания к снятию с диспансерного учета.

Детям в стадии обострения заболевания должно быть проведено лечение в условиях стационара (поликлиники) с необходимым клинико-лабораторно-инструментальным обследованием. После выписки выполняются рекомендации, данные лечащим врачом, по необходимости дополнительно назначается лечебная физкультура. Наблюдение в поликлинике осуществляется постоянно - 1 раз в неделю. Детское учреждение ребенок посещать может, но освобождается от занятий физкультурой.

В течение года после обострения заболевания - стадия реконвалесценции заболевания - осмотр педиатром осуществляется ежеквартально. Два раза в год (весной и осенью) назначают противорецидивное лечение. Занятия физкультурой разрешают в условиях специальной или подготовительной группы.

При отсутствии в течение года рецидивов заболевания - стадия ремиссии - кратность наблюдения 1 раз в 6 мес. 1-2 раза в год - профилактическое лечение, санация очагов инфекции, санаторное лечение. Занятия физкультурой в подготовительной группе.

Через год наблюдения при отсутствии обострений - стадия стойкой ремиссии - педиатр может осматривать ребенка 1 раз в год, лабораторно-инструментальное обследование проводится по показаниям. Разрешены занятия физкультурой в основной группе.
Длительность диспансерного наблюдения должна быть не менее 3-лет после последнего обострения. При язвенной болезни, желчнокаменной болезни, хроническом панкреатите, неспецифическом язвенном колите, целиакии наблюдение осуществляется до передачи во взрослую сеть.

РЕФЛЮКС-ЭЗОФАГИТ

Эзофагит - шифр К 20
Гастроэзофагеальный рефлюкс, РЭ - шифр К 21.0
Эрозия (язва) пищевода - шифр К 22.1

РЭ - воспалительный процесс в дистальной части пищевода, вызванный действием на слизистую его желудочного сока, желчи, а также ферментов панкреатического и кишечного секретов при гастроэзофагеальном рефлюксе. В зависимости от выраженности и распространенности воспаления выделяют 4 степени РЭ, которые дифференцируются на основании результатов эндоскопического исследования. У детей чаще встречается РЭ I-II степени.

Кратность осмотров гастроэнтеролога (педиатра):
в первый год после острого периода - 1 раз в 3 мес
на второй год - 1 раз 6 мес
в дальнейшем - 1 раз в 6-12 мес

Консультации невропатолога, хирурга.

Обязательные лабораторные и инструментальные исследования при обострении:

Клинический анализ крови и мочи
Анализ кала на скрытую кровь
ФЭГДС - до и по необходимости после лечения, затем 1 раз в год по показаниям (у детей раннего возраста первоначально целесообразно УЗИ пищевода и желудка с заполнением)

Дополнительные исследования по показаниям:

рН-метрия пищевода и желудка
рентгенологическое исследование пищевода и желудка с барием

Перечень лечебных мероприятий:
а) Режимные мероприятия:
- ограничить прием жиров и продуктов, вызывающих снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера и оказывающих раздражающее действие (крепкий чай, кофе, газированные напитки, цитрусовые, шоколад, мороженое, чеснок, лук, перец)
- не лежать после еды в течение 1,5 часов
- последний прием пищи за 2-3 часа до сна
- спать с приподнятым головным концом кровати (не менее чем на 15 см)
- снижение массы тела, если имеется ожирение
- прекращение курения
- избегать тесной одежды, тугих поясов, работы в наклонном положении
- избегать приема лекарственных средств, оказывающих отрицательный эффект на моторику пищевода и тонус нижнего пищеводного сфинктера (теофиллин, седативные препараты и транквилизаторы, антагонисты кальция) и повреждающих слизистую оболочку пищевода (аспирин, другие нестероидные противовоспалительные средства)

б) Диета № 1 (при острых эзофагитах) или № 5.

в) Лечение в период обострения.
При гастроэзофагальном рефлюксе без эзофагита (есть симптомы рефлюксной болезни, но отсутствуют эндоскопические признаки эзофагита) на 7-10 дней назначить прокинетики и антациды (см. Приложение 1): домперидон или цизаприд по 5-10 мг (0,2 мг/кг) за 30 мин до еды 3 раза в день в сочетании с маалоксом или аналогами по 1 дозе (преимущественно в виде гелей - разовая доза 0,5-1 мл/кг) че-рез 1 час после еды 3 раза в день и 4-й раз непосредственно перед сном.

При рефлюкс-эзофагите I и II степени: прокинетики (например, мотилиум 0,2 мг/кг 3 раза в день за 30 мин до еды и на ночь) на 7-10 дней, антациды заменить на Н2-блокаторы гистамина: ранитидин 75-150 мг 2 раза в день (4-10 мг/кг/сут) или фамотидин 20-40 мг 2 раза в день (0,5-2 мг/кг/сут) утром и вечером с обязательным интервалом в 12 часов и постепенным снижением дозы, курс до 6 нед.

При рефлюкс-эзофагите III-IV степени: ИПП - омепразол 20 мг 2 раза в день (0,7-1 мг/кг/сут) утром и вечером с обязательным интервалом в 12 часов, далее (при отсутствии симптомов) 20 мг утром до 6-8 нед. Одновременно могут быть назначены цитопротекторы – сукральфат 0,5 (реже 1 г) за 30 мин до еды 3 раза и вечером спустя 2 ч после еды в течение 2-4 нед, далее 2 раза в день (утром и на ночь) в течение 2 нед. При наступлении ремиссии перейти на Н2-блокаторы гистамина - однократный прием вечером длительно. При отсутствии эффекта – хирургическое лечение.

Физиотерапия - электросон №10; СМТ, электрофорез новокаина, ганглиоблокаторов, холинолитиков, церукала на область эпигастрия и нижнюю треть грудины №6-10. Эффективна иглорефлексотерапия.

Особенности лечения ГЭРБ у младенцев:

Позиционная терапия – возвышенное положение с приподнятой верхней частью туловища на 40 град постоянно, а после кормления укладывать на живот.
Увеличение частоты кормлений на 1-2. Перед основным кормлением в отдельной бутылочке 30-50 мл на кормление антирефлюксная смесь (Фрисовом, Нутрилон-AR, Нутрилон Омнео, Семпер Лемолак, Энфамил -AR)
Устранение факторов, вызывающих повышение внутрибрюшного давления: тугое пеленание, запоры, метеоризм.
Нормализация функции ЦНС: вазоактивные препараты, ноотропы, витамины В1 и В6 в/мышечно или через рот.
Прокинетики курсом до 2 нед: цизаприд 0,2 мг/кг за 20-30 мин до еды 2-3 раза в сут или риабал 1 мг/кг/сут в 3 приема (1 пипетка р-ра 2 мг) или метоклопрамид (осторожно) 1 мг/кг/сут в 3 приема.
Фосфалюгель 0,5 мл/кг 3-4 раза в сут через 1 час после еды, при недостаточном эффекте – ранитидин 4 мг/кг/сут в 8 и 20 час курсом 2-4 нед.

Продолжительность стационарного лечения при РЭ I-II - 10 дней, при РЭ III-IV – 2-4 нед.

г) Физкультура: освобождение от занятий на 5 нед от обострения, затем специальная или подготовительная группа на 2 года.

д) СКЛ в период ремиссии по показаниям 1 раз в год.

е) Противорецидивные мероприятия: режимные мероприятия, курсы альгинатов (см. Приложение 2) в виде гелей от 1/2 чайной до 1 столовой ложки 1-4 раза в день, фитотерапия - лекарственный сбор: цветки ромашки аптечной 2 г, лист мать-мачехи 2 г, лист подорожника большого 3 г, трава зверобоя продырявленного 3 г, воды до 200 мл, принимать по 10-20 мл за 15-20 мин до еды в течение 2-3 нед. Минеральные воды малой (2-5г/л) и средней (5-15г/л) минерализации в зависимости от секреторной функции желудка (см. хронический гастродуоденит).

Снятие с диспансерного учета через 3 года при отсутствии обострений.
При РЭ IV степени направление в Бюро медико-социальной экспертизы.

ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРОДУОДЕНИТ

острый геморрагический гастрит– шифр К 29.0
хронический поверхностный гастрит - шифр К 29.3
хронический атрофический гастрит - шифр К 29.4
хронический гастрит неуточненный - шифр К 29.5
хронический гастрит гипертрофический - шифр К 29.6
хронический дуоденит - шифр К 29.8
гастродуоденит неуточненный - шифр К 29.9

Функциональное расстройство желудка (секреторные и моторно-эвакуаторные нарушения без видимых при ФЭГДС изменений) - шифр К 31.8

Хронический гастрит, дуоденит, гастродуоденит - заболевания, характеризующиеся хроническим воспалительным процессом (изолированным или распространенным) в слизистой оболочке желудка, двенадцатиперстной кишки.

Кратность осмотров гастроэнтеролога (педиатра):
в первый год после острого периода - 1 раз в 3 мес.
на второй год - 1 раз в 6 мес.
в дальнейшем - 1 раз в 6-12 мес.

Консультации других специалистов по показаниям.

Обязательные лабораторные и инструментальные исследования при обострении:

Клинический анализ крови и мочи
Копрограмма, кал на яйца глистов и цисты лямблий
ФЭГДС до и по необходимости после лечения (по показаниям с прицельной биопсией и цитологическим исследованием, хромогастроскопией), затем 1 раз в год по показаниям
Тесты на НР (гистологический, бактериологический, биохимический – «Хелпил-тест», дыхательный: углеродные и аммиачные – «Хелик-тест»)
Желудочное зондирование или рН-метрия 1 раз в год по показаниям
УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы 1-кратно

Перечень лечебных мероприятий:

а) Режим: ограничение физической нагрузки, психоэмоциональный покой.

б) Диета № 5, механически щадящая, полноценная, с учетом индивидуальной переносимости продуктов.
в) Лечение в период обострения гастродуоденита, неассоциированных с НР:

при язвенноподобной диспепсии - гастроцепин 50-25 мг 2 раза в день или ранитидин 75-150 мг 2 раза в день (4-10 мг/кг/сут) или фамотидин 20-40 мг 2 раза в день (0,5-2 мг/кг/сут) утром и вечером с интервалом в 12 часов и постепенным снижением дозы, курс до 2-3 нед
при симптомах гипомоторной дискинезии - домперидон или цизаприд 5-10 мг (0,2 мг/кг) 3 раза в день до еды на 5-7 дней
при гипермоторной дискинезии - бускопан 10 мг 1/2-1 таб или миотропные спазмолитики: папаверин, но-шпа 1/2-1 таб) + маалокс (или др. антацид с аналогичными свойствами) 1 доза 2-4 раза в день через 1 час после еды и на ночь
при секреторной недостаточности - препараты подорожника: плантаглюцид 1/2-1 чайная лож в 1/4 стак теплой воды или сок подорожника по 1 чайной, дессертной лож; курсы ферментных препаратов: абомин 0,2 перед едой 2-3 раза в день до 2-3 нед, панзинорм-форте 1 драже 3 раза в день во время еды 1-2 нед.; никотиновая кислота 0,05 по 1/2-1 т. 2-3 раза в сут. после еды 2 нед., препараты кальция.

Лекарственное лечение при гастродуоденитах, ассоциированных с НР - включает одну из эрадикационных схем, что и при ЯБ (см. ЯБ).

В курс лечения включаются также седативные средства растительного происхождения (валериана, пустырник, новопассит, негрустин, персен, санасон) до 3 нед; витамины С, В1, В2, В6, В12, А 2-3 нед.; альгинаты в виде гелей.

Физиотерапия (в острый период начинать с внеорганной методики) - электросон №10; при астеновегетативном синдроме электрофорез натрия бромида 2-5%, кальция хлорида 2-5% на воротниковую зону №10; при умеренном болевом синдроме электрофорез новокаина 1-2%, папаверина гидрохлорида 2%, платифиллина 0,1% на эпигастральную область и сегменты Тh8- Th12 № 7-10; СМТ, ДМВ, индуктотермия на эпигастральную область №10; парафиновые или озокеритовые аппликации на эпигастрий и спину Th7- Th 10 №10.

Продолжительность стационарного лечения – 10-14 дней.

г) Физкультура: освобождение от занятий на 5 нед. от обострения, затем специальная или подготовительная группа на 2 года.

д) СКЛ в период ремиссии 1 раз в год (в местных санаториях допускается и в период неполной ремис-сии, т.е. в первые 3 мес. после обострения).

е) Противорецидивные мероприятия: режим питания, щадящая диета, весной (март, апрель) и осенью (сентябрь, октябрь) или в соответствии со временем предыдущих обострений в течение 3 нед. курсы седативных, антисекреторных (чаще антациды, содержащие Mg и Al) или препаратов подорожника на 2 нед., репарантов (например, гастрофарм, метилурацил, облепиховое масло), витаминов (В, С, А, Е, U), альгинатов.

После курса лекарственной терапии: фитотерапия в течение 3 нед. в виде отваров или настоев (при повышенной кислотности - тысячелистник, зверобой, семя льна и укропа, корни валерианы, солодки, аира; при пониженной кислотности – календула, мята перечная, мать-мачеха, подорожник, полынь, шалфей, плоды тмина, корень одуванчика); затем минеральные воды Смирновская, Славяновская, Боржоми, Северная, Сияние Севера (Вельская), Сольвычегодская дегазированная, в теплом виде (35-400) за 1-1,5 часа до еды при повышенной кислотности и за 45 мин - при нормальной и в прохладном виде (20-350) за 15-30 мин - при пониженной (также Миргородская, Джермук, Ижевская) по 1/3 - 2/3 ста-кана (10 мл/год или 3-5 мл/кг) 2-3 раза в день курсами по 3-4 нед. до 2-х раз в год.

Возможно снятие с диспансерного учета через 3-5 лет (функциональное расстройство желудка – 1 год) при отсутствии обострений и восстановлении секреторной, кислотообразующей и моторной функций желудка и двенадцатиперстной кишки.

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ (ЯБ)

Язва желудка (в т.ч. эрозия) - шифр К 25
Язва двенадцатиперстной кишки (в т.ч. эрозия)- шифр К 26

ЯБ - хроническое рецидивирующее заболевание, локальным проявлением которого является язвен-ный дефект в слизистой оболочке желудка или двенадцатиперстной кишке.

Кратность осмотров гастроэнтеролога (педиатра):
в первый год после острого периода - 1 раз в 3 мес.
в последующем постоянно - 1 раз в 6 мес.

Консультации хирурга, психотерапевта по показаниям.

Обязательные лабораторные и инструментальные исследования при обострении:

Клинический анализ крови и мочи
Анализ кала на скрытую кровь
ФЭГДС с прицельной биопсией и цитологическим исследованием до и после лечения, в первый год после эрадикации через 6-12 мес., затем 1 раз в год по показаниям
Тесты на НР (гистологический, бактериологический, биохимический – «Хелпил-тест», дыхательный: углеродные и аммиачные – «Хелик-тест»)
УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы 1-кратно

Дополнительные исследования по показаниям:

Группа крови, резус-фактор, железо сыворотки крови
желудочное зондирование или рН-метрия в период ремиссии 1 раз в год

Перечень лечебных мероприятий:

а) Режим: ограничение физической нагрузки, психоэмоциональный покой. Психотерапия.

б) Диета № 1 в острый период на 2-5 дней, затем № 5 с учетом индивидуальной переносимости про-дуктов. Режим питания 5 раз в день с интервалами не более 4 часов.

в) Лечение в период обострения - эрадикационная терапия:

терапия I линии (ИПП + 2 антибиотика) в течение 7 дней -

омепразол 20 мг 2 раза в день в 8 и 20 часов (0,7-1 мг/кг/сут)
/альтернатива: ранитидин висмут цитрат = «пилорид»; реже – фамотидин в 8 и 20 час/
кларитромицин (фромилид) 15 мг/кг/сут в 2 приема в конце еды (max 500 мг/сут)
амоксициллин 50 мг/кг/сут в 2 приема в конце еды (max 1 г/сут)
/или метронидазол 15-20 мг/кг/сут в 2 приема/

терапия II линии (квадротерапия) в течение 7 дней -

омепразол 20 мг 2 раза в день в 8 и 20 часов (0,7-1 мг/кг/сут)
коллоидные соли висмута - де-нол 120-240 мг 2 раза в день за 30 мин до еды (дети до 12 лет 120 мг 2 раза в день, дети старше 12 лет 240 мг 2 раза в день)
метронидазол 20 мг/кг/сут в 2 приема после еды
/или фуразолидон 10 мг/кг/сут в 2 приема после еды/
тетрациклин (детям старше 10 лет) 20-25 мг/кг/сут в 4 приема после еды
/или рокситромицин (рулид) 5-8 мг/кг/сут в 2 приема после еды; max 300 мг/сут/

Кроме этого, получают распространение комбинированные препараты: «Гастростат» (субцитрат вис-мута 108 мг, тетрациклин 250 мг, метронидазол 200 мг) по 1 таб комплекса препаратов 5 раз в день че-рез равные промежутки времени; «Пилобакт» (омепразол 20 мг, кларитромицин 250 мг, тинидазол 500 мг) 1 блистер 2 раза в день; «Пилорид» (ранитидин и висмута цитрат) 400 мг 2 раза в день после завтрака и ужина.

Примечание: обязательна коррекция нарушений моторики и дисбиоза; нейро-вегетативных расстройств: седативные средства растительного происхождения до 3 нед (см. хр.гастродуденит), по не-обходимости транквилизаторы (феназепам 0,5 мг на ночь), нейролептики (эглонил 5 мг/кг/сут) до 7-10 дней.

Лекарственное лечение гастродуоденальных язв, неассоциированных с НР (отрицательные тесты, в т.ч. из прицельных биоптатов, взятых в антральном отделе и теле желудка) - используется одна из лекарственых схем:

№ 1: Ранитидин - 300-150 мг в сутки (4-10 мг/кг/сут) или фамотидин - 40-20 мг в сутки (0,5-2 мг/кг/сут) утром и вечером с интервалом в 12 часов и постепенным снижением дозы, курс до 3 нед и антацидный препарат в качестве симптоматического средства.

№ 2: Сукральфат - 2-4 г в сутки: 0,5 (реже 1 г) за 30 мин до еды 3 раза и вечером спустя 2 ч после еды в течение 4 нед, далее 1-2 г в сутки в течение 2 нед.

Физиотерапия аналогично, что и при хроническом гастрите, в острый период начинать с внеорганной методики, дополнительно ПеМП, СМТ, ультразвук на эпигастрий № 8-10. Используется ГБО, иглореф-лексотерапия.

Эффективность лечения при ЯБ контролируется эндоскопически через 2-3 нед., а эффективность эра-дикации через 4-6 нед. Продолжительность стационарного лечения - 14-20 дней.
В амбулаторно-поликлинических условиях рекомендуется продолжить лечение до 6 нед. (см. пункт «противорецидивные мероприятия»).
г) Физкультура: освобождение от занятий на 5-8 нед. от обострения, затем специальная или подготовительная группа на 2 года.

д) СКЛ в период ремиссии 1 раз в год ежегодно (в местных санаториях допускается через 3 мес после обострения).

е) Противорецидивные мероприятия: режим, более строгое соблюдение диеты правил личной гигиены.

Виды лекарственной профилактики ЯБ:

1 - поддерживающая терапия антисекреторным препаратом в половинной дозе в 20 часов (ранитидин 150-75 мг или лучше фамотидин 40-20 мг) показана при:

неэффективности проведенной эрадикационной терапии
осложненное течение ЯБ (кровотечение или перфорация в анамнезе), грубые рубцовые изменения в пилородуоденальной зоне
наличие сопутствующих заболеваний, требующих применения НПВС
сопутствующий ЯБ эрозивно-язвенный РЭ

2 - профилактическая терапия «по требованию» показана при появлении первых симптомов обостре-ния, при предполагаемых погрешностях в диете:

более строгое соблюдение диетического режима
прием названных антисекреторных препаратов в полной суточной дозе 2-3 дня, а затем в половин-ной - в течение 2 нед.

При сохранении симптомов обострения - ФЭГДС.

3 - сезонная профилактика в сентябре и январе-феврале ( с учетом максимальной частоты обостре-ний ЯБ или индивидуальной сезонности) седативные; антисекреторные (чаще антациды, содержащие Mg и Al); препараты - метаболиты и кофакторы метаболизма (улучшают обменные процессы и норма-лизуют физиологические функции): липоевая кислота, никотиновая кислота, витамины (А, В1, В2, В6, U) в возрастной дозе 2 раза в день до еды, курс 10 дней. В комплекс профилактики ЯБ входят также альгинаты в виде гелей (см. Приложение 2).

После курса противорецидивной терапии: фитотерапия (ромашка, тысячелистник, мята, зверобой, крапива, льняное семя, корни алтея, валерианы, солодки, аира, шиповник) в течение 3 недель; затем минеральные воды - Смирновская, Славяновская, Боржоми, Ессентуки 17, Северная, Сияние Севера (Вельская) в теплом виде (40-450), дегазированная за 1-1,5 часа до еды 1/3 - 2/3 стакана (до 10 мл/год) 2-3 раза в день курсами по 3-4 нед до 2-х раз в год.

Чем меньше времени прошло после обострения, тем более полным и комплексным должен быть курс противорецидивного лечения. Новая схема эрадикационной терапии при необходимости повторяется не ранее, чем через 6 мес.

Диспансерное наблюдение до передачи во взрослую сеть (при отсутствии обострений в течение 5 лет, отсутствии изменений при ФГДС с биопсией, отрицательных НР-тестах /симптоматические язвы/ возмоно снятие с учета).
После оперативного лечения осложненной ЯБ, формировании стеноза привратника, при непрерывно-рецидивирующем течении несмотря на тщательно проводимую терапию направление в Бюро медико-социальной экспертизы.

ДИСКИНЕЗИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ - шифр К 82.8
спазм сфинктера Одди - шифр К 83.4

Дискинезия желчевыводящих путей - функциональное заболевание, в основе которого нарушение тонуса сфинктерного аппарата желчного пузыря, желчных ходов, что ведет к нарушению пассажа желчи в кишечник.

Кратность осмотров гастроэнтеролога (педиатра):
в первый год после острого периода - 1 раз в 3 мес.
в последующем - 1 раз 6 мес.

Консультации других специалистов - по показаниям.

Обязательные лабораторные и инструментальные исследования при обострении:
· Клинический анализ крови и мочи
· Копрограмма, кал на яйца глистов и цисты лямблий (в т.ч. с использованием реактивов Борроуза, Сафаралиева, Турдыева) 3-кратно.
· УЗИ печени, желчного пузыря с функцией, поджелудочной железы

Дополнительные исследования по показаниям:
· Белок и фракции, билирубин и фракции, АЛТ и АСТ, ГГТП, щелочная фосфатаза, холестерин, амилаза, сахар крови, антитела к лямблиям · ФЭГДС
· Дуоденальное зондирование после снятия болевого синдрома при обострении, затем 1 раз в год по необходимости

Перечень лечебных мероприятий:

а) Режим: регулирование физической нагрузки, психоэмоциональный покой.

б) Диета № 5 с ограничением жирных блюд, экстрактивных веществ, важен регулярный прием пищи, избегать переедания, еды всухомятку. При гипотонических и гипокинетических формах дискинезии по-казаны пищевые продукты, оказывающие желчегонное действие (растительные масла, сливки, сметана, яйцо), а также употребление достаточного количества фруктов и овощей, черного хлеба с целью рефлекторной стимуляции функции кишечника и желчного пузыря.

в) Лечение в период обострения.
Для снятия болевого синдрома - спазмолитики: но-шпа и др. 1/2-1 таб 3 раза в день на 3-5 дней; хо-леспазмолитик одестон ½-1 таб 3 раза в день до 1-3 нед.

Тонизирующие (женьшень, элеуторококк, лимонник) или седативные растительного происхождения (см. хр.гастродуоденит) 1-2-3 раза в день до 3 нед.

Желчегонные препараты (см. Приложение 1) сочетанного действия (оксафенамид, холосас, фламин) или а). при гипермоторной форме – спазмолитики на 5 дней, затем холензим, оксафенамид, олиметин, чай «Холафлукс», кукурузные рыльца, бессмертник; б). при гипомоторной форме – прокинетики (мотилиум, церукал, цизаприд) на 5 дней, затем фламин или хофитол 1 таб. 3 раза в день до еды, оливковое и подсолнечное масло, сорбит и ксилит 10%, сернокислая магнезия 25 или 33%, альгинат Mg по 1 чайной - столовой ложке 3 раза в день 2-3 нед. Витамины С, В1,2,6 в течение 2-3 нед.

Тюбажи 1 раз в нед. № 5-7 при гипотонической форме с минеральной водой Ессентуки №17, Джермук 100-200 мл, а также 25-33% раствором магния сульфата 20-50 мл, 10-20% раствором сорбита или ксилита 50-100 мл; при гипертонической форме с минеральными водами Смирновская, Славяновская, Ессентуки № 4, отваром кукурузных рылец 100-200 мл.

Физиотерапия - при гипертонической форме индуктотермия, электрофорез новокаина 1-2%, платифиллина 0,1%, папаверина гидрохлорида 2% на область правого подреберья № 10, при гипотонической форме - СМТ, электрофорез магния сульфата на область правого подреберья № 10.

Продолжительность стационарного лечения 10 дней.

г) Физкультура: освобождение от занятий на 5 нед от обострения, затем специальная или подготовительная группа на 2 года. Лечебная физкультура.

д) СКЛ в период ремиссии 1 раз в год (южные курорты спустя 3 мес после обострения).

е) Противорецидивные мероприятия 2 раза в год: соблюдение диеты, курсы желчегонных на 10-14 дней в зависимости от типа дискинезии (в первые 3 мес. после обострения по 10 дней каждого меся-ца), седативные или общетонизирующие, поливитамины, альгинаты в виде гелей, тюбажи 1-2 раза в нед. № 5-7.

Фитотерапия по 3 нед 2 раза в год: при гипертонической форме - бессмертник, кукурузные рыльца, зверобой, ромашка, горец змеиный, змеевик, крапива двудомная, мята перечная; при гипотонической - аир болотный, бессмертник, мята перечная, одуванчик, тысячелистник, тмин обыкновенный, вахта трехлистная, береза бородавчатая и пушистая.

Затем минеральные воды малой (2-5 г/л) и сред-ней (5-15 г/л) минерализации - Смирновская, Славяновская, Боржоми, Ессентуки, Северная, Сияние Севера, Сольвычегодская в теплом виде (35-400), дегазированная, до еды в зависимости от секретор-ной функции желудка (см. хронический гастродуоденит).

При наличии лямблий - противопаразитарное лечение одним из препаратов: макмирор 0,2 (10-15 мг/кг) 3 раза в день 7-10 дней, метронидазол 15 мг/кг/сут в 3 приема после еды 10 дней (или 2 курса по 5 дней), фуразолидон 10 мг/кг/сут в 4 приема после еды 10 дней, тинидазол 50 мг/кг/сут (не более 2 г) в 1 прием после завтрака 1 день, орнидазол (тиберал) 40 мг/кг/сут (не более 1,5 г) в 1 прием после ужи-на 1-2 дня и диета с включением продуктов, тормозящих рост лямблий (отварное мясо, свежая капус-та, морковь, кефир, брусника, клюква). Со 2 дня лечения противолямблиозными препаратами добавить тюбажи и сорбены (полифепан) на ночь.

Снятие с диспансерного учета через 3 года при отсутствии обострений и изменений при УЗИ желчного пузыря и дуоденальном зондировании.

ХОЛЕЦИСТИТ (Х)

Острый Х без холелитиаза - шифр К 81.0
Хронический Х - шифр К 81.1

Х - воспалительное заболевание, вызывающее поражение стенки желчного пузыря, образование в нем камней и моторно-тонические нарушения билиарной системы. Х классифицируется, по возможности, с учетом этиологии (инфекция, паразитарные инвазии).

Консультации хирурга по показаниям.

Обязательные лабораторные и инструментальные исследования при обострении:

Клинический анализ крови и мочи
Белок и фракции, СРБ, билирубин и фракции, АЛТ и АСТ, ГГТП, щелочная фосфатаза, холестерин, амилаза, сахар крови
Копрограмма, кал на цисты лямблий 3-кратно
УЗИ печени, поджелудочной железы; желчного пузыря в динамике, затем 1 раз в год

Дополнительные исследования по показаниям:

ФЭГДС
Дуоденальное зондирование в период ремиссии 1 раз в год

Перечень лечебных мероприятий:

а) Режим: ограничение физической нагрузки, психоэмоциональный покой.

б) Диета № 5 с учетом индивидульной переносимости продуктов, в острый период воздержание от пи-щи.

в) Лечение в период обострения.

Антибактериальное лечение по показаниям (один из вариантов):

Доксициклин внутрь - в 1-й день 4 мг/кг/сут, в последующие дни по 2-4 мг/кг/сут, в зависимости от тяжести заболевания, в 1-2 приема до 10-14 дней.
Эритромицин внутрь 5-8 мг/кг каждые 6 часов за 1 час до еды или через 2-3 часа после еды или 20 мг/кг/сут 7-14 дней
Бисептол по 480-960 мг/сут с интервалом 12 часов до 10 дней.
Цефалоспорины внутрь, например, цефуроксим (зиннат) 30-50 мг/кг/сут в 2 приема после еды до 10-14 дней.

Симптоматическая лекарственная терапия:

Прокинетики (см. Приложение 1), например, мотилиум 5-10 мг (0,2 мг/кг) 3-4 раза в день или дебридат (тримебутин) 100 мг (1/4-1/2 таб.) 3 раза в день или метеоспазмил по 1 капс 3 раза в день до 2 нед.
При уменьшении воспаления желчегонные: одестон 1 таб. 3 раза в день перед едой или никодин, оксафенамид, олиметин, циквалон, фламин, хофитол по 1 таб. 3 раза в день 3 нед.
Полиферментные препараты (дигестал, фестал, креон или панзинорм) перед едой или во время еды по 1 дозе 3 раза в день 2-3 нед.
Антациды (маалокс или аналоги) по 1 дозе через час после еды по требованию.

Продолжительность стационарного лечения - 14 дней.

г) Физкультура: освобождение от занятий на 5-8 нед. от обострения, затем специальная или подготовительная группа на 2 года.

д) СКЛ в период ремиссии 1 раз в год (южные курорты спустя 3 мес. после обострения).

е) Противорецидивные мероприятия 2 раза в год: режим, диета.
Желчегонные, в т.ч. гепатофальк планта 1 капс. 3 раза в день до еды 1 мес., настои и отвары трав (кукурузные рыльца, цветы бессмертника, листья ромашки, березы, крапивы) на 3 нед., поливитамины (группа А, В, С), седативные или общетонизирующие средства.
Минеральные воды - Смирновская, Славяновская, Боржоми, Джермук, Северная, Сольвычегодская в теплом виде (35-400), дегазированная, до еды в зависимости от секреторной функции желудка (см. хронический гастродуоденит).

Снятие с диспансерного учета через 3-4 года при отсутствии обострений и отсутствии изменений при холецистографии, УЗИ желчного пузыря и дуоденальном зондировании.

ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ (ЖКБ)

Камни желчного пузыря с острым холециститом - шифр К 80.0
Камни желчного пузыря без холецистита (холецистолитиаз) - шифр К 80.2
Камни желчного протока (холедохолитиаз) с холангитом
(не первичный склерозирующий) - шифр К 80.3
Камни желчного протока с холециститом ( любые варианты)
(холедохо- и холецистолитаз) - шифр К 80.4
Постхолецистэктомический синдром – К 91.5

ЖКБ - заболевание гепатобиллиарной системы, обусловленное нарушением обмена холестерина и(или) билирубина и характеризующееся образованием камней в желчном пузыре и(или) в желчных протоках. Различают холестериновые, пигментные и смешанные камни.

Кратность осмотров гастроэнтеролога (педиатра):
в первый год после острого периода - 1 раз в 3 мес.
в последующем постоянно - 1 раз 6 мес.

Консультация хирурга при наличии камня более 0,5 см, множественных камнях, холедохолитиазе в сочетании с выраженной аномалией желчного пузыря и нарушением его функции, холестазом, механи-ческой желтухой, холециститом.

Обязательные лабораторные и инструментальные исследования при обострении:

Клинический анализ крови и мочи
Общий белок и фракции, СРБ, билирубин и фракции, АЛТ и АСТ, ГГТП, щелочная фосфатаза, холестерин, амилаза, сахар крови
Копрограмма
УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы и селезенки

Дополнительные исследования по показаниям:

Группа крови, резус-фактор
Рентгенография брюшной полости
ФЭГДС
Дуоденальное зондирование в I стадию ЖКБ (сверхнасыщенная желчь) в период ремиссии

Перечень лечебных мероприятий:

а) Режим: ограничение физической нагрузки, психоэмоциональный покой.

б) Диета № 5 с исключением яичного желтка, сливок, сметаны, ограничением масла сливочного до 30-40 г в сутки; с добавлением растительных масел, пищевых волокон, Мg-содержащих продуктов (крупы греча, пшено, овес; горох, фасоль; сухофрукты; морская капуста).

в) Лечение в период обострения:
Помощь при желчной колике: парентерально спазмолитики атропин, платифиллин, папаверин, но-шпа или комбинированный препарат баралгин 0,5-1-2 мл.

Острый калькулезный холецистит – антибактериальное лечение (см. Холецистит; не применять препа-раты, обладающие гепатотоксическим действием).

Симптоматические средства индивидуально: прокинетики, сорбенты (полифепан, микросорб П) по 3-5 дней, Mg-содержащие антациды.

Желчегонные, уменьшающие литогенность желчи, при неослож-ненной ЖКБ и преимущественно в I стадию курсами по 3 нед: одестон 1 таб. 3 раза в день перед едой или холагогум 1 капс. 3 раза в день во время еды 1 нед., затем 2 раза в день 2 нед. или холагол 1/3 кап/год жизни 3 раза в день до еды на кусочке сахара или олиметин 1 капс 3 раза в день.

Терапия желчными кислотами показана при холестериновых камнях, сохраненной функции желчного пузыря, проходимых пузырном и общем желчных протоках, отсутствии осложнений ЖКБ и цирроза печени. Контроль АЛТ, АСТ, ГГТП, щелочной фосфатазы 1 раз в мес, УЗИ 1 раз в 3-6 мес.

Хенофальк 15 мг/кг/сут 1-кратно перед сном или Урсофальк 5-10-15 мг/кг/сут 1-кратно перед сном от 3-6 мес до 12 мес. При уменьшении размеров камней курс продлить до 18-24 мес., после их растворения еще 3 мес.

Физиотерапия - индуктотермия на область правого подреберья № 8-10 через день; электрофорез платифиллина 0,2%, папаверина гидрохлорида 1-2%, магния сульфата 5% на область правого подреберья № 10.

Продолжительность стационарного лечения 3 нед.

г) Физкультура: освобождение от занятий на 5-8 нед от обострения, затем специальная или подготовительная группа постоянно.

д) СКЛ в период стойкой ремиссии 1 раз в год.

е) Противорецидивные мероприятия: режим, диета. Курсы желчегонных (см. лечение), витаминов А, Е, В6, С, Р; альгината Мg, пшеничных отрубей. Соки моркови, свеклы, редьки.

После холецистэктомии: курсами спазмолитики (одестон, мебеверин, дицител), прокинетики (мотилиум, дебридат), Мg- и Аl-содержащие антациды, галстена, фитотерапия.

С диспансерного учета не снимаются.

ПАНКРЕАТИТ (П)

Острый П - шифр К 85.0
Хронический П - шифр К 86.1
Диспанкреатизм (реактивный П) - шифр К 86.8

Хронический панкреатит - прогрессирующее заболевание поджелудочной железы, характеризующееся появлением во время обострения признаков острого воспалительного процесса, постепенным замещением паренхимы органа соединительной тканью и развитием недостаточности экзо- и эндокринной функции железы.
Диспанкреатизм - совокупность обратимых изменений преимущественно экзокринной функции поджелудочной железы

Кратность осмотров гастроэнтеролога (педиатра):
в первый год после острого периода - 1 раз в 3 мес.
в последующем -1 раз в 6 мес.

Консультации хирурга, эндокринолога по показаниям.

Обязательные лабораторные и инструментальные исследования при обострении:

Клинический анализ крови и мочи
Кровь на белок и фракции, амилаза, липаза, сахар, билирубин и фракции, АЛТ и АСТ, щелочная фосфатаза, кальций крови
Амилаза (диастаза) мочи
Копрограмма
УЗИ органов брюшной полости (комплексно)

Дополнительные исследования по показаниям:

коагулограмма, сахарная кривая
провокационный тест с прозерином
обзорный рентгеновский снимок брюшной полости
компьютерная томография поджелудочной железы
лапароскопия

Перечень лечебных мероприятий:

а) Режим: исключение физической нагрузки, психоэмоциональный покой.

б) Диета: первые 1-2 дня - голод, обильное питье дегазированных щелочных минеральных вод (Боржоми, Славяновская, Смирновская) и настоя шиповника, инфузионная терапия (по показаниям парентеральное питание). После купирования выраженного болевого синдрома (обычно с 3 дня от начала лечения) - несладкий чай, хлеб белый подсушенный или сухари, протертые каши (гречневая, овсяная) на воде, слизистые супы. Стол 5 панкреатический: дробное питание, с исключением экстрактивных веществ, грубой растительной клетчатки, молока, с ограничением животного жира и углеводов, отказ от трудно перевариваемой пищи (холодная пища, бобовые).

в) Лечение в период обострения.

При болевом синдроме парентерально анальгин 50% 0,1 мл/год жизни, папаверин 2% или баралгин 0,5-2 мл. При неэффективности - синтетический аналог соматостатина - сандостатин (октреотид) 40-100 мкг (3-5 мкг/кг в час) 2 раза в день подкожно.

Антисекреторные средства: гастроцепин 2 мл (10 мг) или зантак 2 мл (50 мг) или квамател 2 мл (20 мг) в/венно или в/мышечно через каждые 8 часов min 3 дня с последующим переходом на пероральное применение 2 раза в день. Внутрь - антациды (желательно в виде геля) 1 доза через каждые 2-3 часа.

Антиферментная терапия при выраженной гиперферментемии: дети до 3 лет – контрикал 1 000 ЕД/кг/сут (гордокс = трасилол 5 000 ЕД/кг/сут), дети 4-12 лет - контрикал 10 000 ЕД раз/доза (гордокс 25 000 ЕД), старше 12 лет - контрикал 20 000 ЕД раз/доза (гордокс 50 000 ЕД) 2 раза в сут в/в капельно в 50-100 мл 0,9% NaCl 1-7 дней.

По показаниям могут быть назначены глюкокортикоиды (преднизолон 2 мг/кг/сут до 3 дней), антибиотики (гентамицин, гарамицин до 4 мг/кг/сут до 7 дней), антигистаминные средства (супрастин, перитол до 5-7 дней).

После снятия симптомов интоксикации и болевого синдрома, исчезновения гиперферментемии подключить препараты, улучшающие микроциркуляцию (эуфиллин 5 мг/кг или трентал 2 мг/кг или курантил 1-2 мг/кг 2-3 раза в сут) и восстановительные процессы (метилурацил или пентоксил 1/4-1 таб. 3 раза в день) в поджелудочной железе.

При расширении питания постепенно (чаще с 4 сут, реже со 2 нед) подключение полиферментных препаратов (креон, панцитрат, мезим-форте) 1 драже (капс) в каждый прием пищи (1-2 тыс ЕД липазы/кг/сут). По необходимости прокинетики (дебридат, цизаприд).
С 3 недели - витаминотерапия А, Е, С, В1,2,6,12, липоевая кислота.

Физиотерапия (только в стадию стихания обострения) - электрофорез новокаина 2-4%, папаверина гидрохлорида 2%, но-шпы 1%, платифиллина 0,1% на область проекции поджелудочной железы (Th7-L1).

Продолжительность стационарного лечения - 20-30 дней.

г) Физкультура: освобождение от занятий на 5-8 нед. от обострения, затем специальная или подготови-тельная группа на 2 года.

д) СКЛ в период ремиссии 1 раз в год (южные курорты спустя 3 мес. после обострения). При ХП с частыми обострениями СКЛ противопоказано.

е) Противорецидивные мероприятия: режим питания, диета № 5, после выписки 2 курса по 2 нед с перерывом 2 нед. курсы препаратов, улучшающих микроциркуляцию (эуфиллин 5 мг/кг/сут или трентал 2 мг/кг/сут или курантил 0,5 мг/кг/сут) и репаранты (метацил 0,25-0,5 г 2-3 раза в сут), затем 1 раз в мес. не менее 3 дней, на 2-3 году 1-2 курса в год. Курсами Н-2-блокаторы: ранитидин 150 мг 2 раза или фамотидин 20 мг 2 раза в день с постепенным снижением дозы, заместительная терапия ферментными препаратами (до 20-40 тыс ЕД липазы в сут) по 7-14 дней 1 раз в мес. в течение 3-6 мес., витамины (А, Е, группа В), желчегонные по необходимости.

Осторожно фитотерапия: трава тысячелистника обыкновенного, цветки ромашки аптечной, листья мяты перечной, лист подорожника большого, шишки ольхи клейкой, плоды черники и черемухи, шалфей.

Минеральные воды Смирновская, Славяновская, Ессентуки, Северная, Сольвычегодская с учетом сопутствующей патологии желудка и желчевыводящих путей, состояния желудочной секреции по 3-4 нед. 2 раза в год.

Снятие с диспансерного учета при остром панкреатите, диспанкреатизме через 3 года при отсутствии обострений.

Больные с хроническим панкреатитом с учета не снимаются.