Профилактика эндокардита

Кандидат медицинских наук, сотрудник кафедры факультетской хирургии с курсом реаниматологии и анестезиологии Факультета Усовершенствования Врачей, Российский Государственный Медицинский Университет.

Вопрос о проведении антибактериальной (АБ) профилактики эндокардита у стоматологических больных в настоящее время является исключительно актуальным. Американская Кардиологическая Ассоциация (АКА) выпустила новые рекомендации по профилактике бактериального эндокардита. В издании 1997 г. приведена стратификация степени риска развития эндокардита в зависимости от состояния сердечно-сосудистой системы, а также приведен перечень стоматологических процедур, при которых проводятся профилактические мероприятия и тщательно разъясняются предлагаемые режимы профилактики. Однако невозможно рассмотреть все клинические ситуации, поэтому рекомендации в чистом виде не могут быть альтернативой клиническому мышлению доктора. Решение о назначении АБ профилактики должно быть основано на предполагаемом виде лечения и данных о состоянии здоровья пациента, полученных в результате сотрудничества между терапевтом и стоматологом.

Последнее издание рекомендаций АКА было подвергнуто переработке. В основном изменения касались:

классификации степени поражения сердца – в зависимости от степени вовлечения в патологический процесс сердечной мышцы, были выделены 3 группы:

1. пациенты с незначительным риском
2. пациенты со средним риском
3. пациенты с высоким риском развития бактериального эндокардита

• различных стоматологических манипуляций, среди которых были особо выделены процедуры, требующие профилактических мероприятий;
• режимов и схем приема антибактериальных препаратов;
• рекомендаций по профессиональной гигиене полости рта и уходу за состоянием полости рта в домашних условиях;
• особое место уделено больным, имеющих пролапс митрального клапана, среди которых рекомендовалось производить дифференцированный отбор больных, нуждающихся в проведении профилактических мероприятий.

Цель данной статьи – упростить процесс принятия решения о целесообразности профилактики инфекционного эндокардита у пациентов в стоматологической практике.

Этиология и патогенез инфекционного (бактериального) эндокардита (ИЭ)

Инфекционный эндокардит – это бактериальное поражение клапанов сердца, эндокарда или эндотелия, прилегающего к сердечным или сосудистым образованиям. В механизме развития данной патологии играют роль дефекты сердца, создающие платформу для развития этого угрожающего жизни заболевания. При попадании таких микроорганизмов как Streptococcus viridans в системный кровоток человека они могут колонизироваться в области эндокардиальных дефектов и привести к развитию инфекционного эндокардита. Необходимо сказать несколько слов о зеленящем стрептококке. Конечно, не он единственный является возбудителем ИЭ, но его роль неоспорима, особенно при стоматологических вмешательствах. В таблице 1 достаточно четко отражена роль зеленящих стрептококков.

Основную часть заболеваний, вызываемых зеленящими стрептококками, составляют бактериальные эндокардиты.

Микробиологическая справка.

Бактерии, дающие неполный гемолиз на среде. Поскольку они вызывают позеленение кровяных сред, их также обозначают как зеленящие стрептококки. Зеленящие стрептококки (они же негемолитические) входят в состав микробных ценозов ротовой полости (составляют 30-60% всей микрофлоры), а также способны вызывать инфекционные поражения при проникновении в обычно стерильные полости.

Таблица 1. Распространенность зеленящих стрептококков в макроорганизме.

Не все виды патологии сердечно-сосудистой системы повышают к риск развития инфекционного эндокардита. Большинство пациентов, страдающих эндокардитом, имеют специфический кардиологический анамнез, который способствует развитию эндокардита. Профилактика эндокардита показана только для пациентов, имеющих высокую или среднюю степень риска. Антибактериальная профилактика не рекомендуется при наличии незначительного риска возникновения ИЭ у пациента. Ниже описаны группы факторов высокого и среднего риска, при которых показана профилактика эндокардита.

Патогенез инфекционного эндокардита.

Особенности гемодинамики играют большую роль в развитии ИЭ. Циркулирующие в крови бактерии могут прикрепляться к эндотелию при достаточно высокой скорости кровотока дистальнее места обструкции, т.е. там, где периферическое давление понижено, например, на стороне дефекта межжелудочковой перегородки, обращенной к легким (в отсутствие легочной гипертензии и обратного шунтирования), или при наличии функционирующего артериального протока. Нарушение кровотока в участках, подверженных другим структурным изменениям или аномалиям, способствует изменению поверхности эндотелия и образованию тромботических наложений, которые затем становятся очагом колонизации микроорганизмов.

Чаще всего толчком к развитию септического эндокардита служит транзиторная бактериемия. Транзиторная бактериемия S. viridans обычно наблюдается, если после стоматологических процедур, экстракции зуба, тонзиллэктомии места проведения манипуляций орошают струей воды, или в тех случаях, когда больные сразу после этих процедур начинают принимать пищу. Риск бактериемии значительно увеличивается при наличии каких-либо инфекционных поражений полости рта.

Инфекционный эндокардит чаще развивается у лиц с заболеваниями сердца, однако иногда микроорганизмы, обладающие достаточной вирулентностью, могут поражать клапаны сердца и у здоровых людей.

Второй по значимости, но несравненно более частой патологией является кариозное поражение зубов, вызываемое зеленящими стрептококками биогруппы mutans. Микроорганизмы содержат поверхностный белок, связывающий гликопротеины слюны на поверхности зубов, и (совместно с другими бактериями) образуют бактериальные бляшки на зубах. Они превращают сахарозу, поступающую с пищей, в молочную кислоту, вызывающую деминерализацию эмали зубов. Следует отметить, что образовывать молочную кислоту из сахарозы способны многие микроорганизмы, обитающие в ротовой полости, но лишь стрептококки группы mutans и лактобациллы способны к образованию молочной кислоты при низких значениях рН, т.е. индуцировать развитие поражений.

Группы риска

Высокий Риск

Протезированные клапаны сердца, включая биопротезы и гомо(алло)генные трансплантаты;
Бактериальный эндокардит в анамнезе;
Хирургически созданные системные пульмонарные шунты;
Сложные врожденные заболевания сердца, сопровождающиеся цианозом.

Средний Риск

Большинство другой врожденной патологии сердца (например, наличие артериального протока, дефекты желудочковой перегородки, дефекты предсердной перегородки, коарктация аорты, бикуспидальный клапан аорты);
Приобретенная дисфункция клапанов (например, ревматическое поражение сердца);
Гипертрофическая кардиомиопатия;
Пролапс митрального клапана, сопровождающийся регургитацией и/или истончением створок.
Категория факторов незначительного риска, при которых профилактику эндокардита проводить не рекомендуется, представлена ниже.

Незначительный Риск

Пролапс митрального клапана без регургитации;
Изолированный вторичный дефект предсердной перегородки;
Хирургическое лечение дефекта предсердной перегородки, желудочковой перегородки или артериального протока (без рецидивов в следующие 6 месяцев);
Аортокоронарное шунтирование (АКШ) в анамнезе;
Физиологические, функциональные сердечные шумы;
Болезнь Кавасаки без дисфункции клапанов в анамнезе;
Ревматическая лихорадка без дисфункции клапанов в анамнезе;
Наличие водителей ритма (внутрисосудистых или эпикардиальных) и имплантированных дефибрилляторов.
МАНИПУЛЯЦИИ В ПОЛОСТИ РТА

Бактериемия – это наличие жизнеспособных бактерий в системном кровотоке. Бактериемия может быть транзиторной, интермиттирующей или постоянной. Прием пищи или чистка зубов могут вызвать транзиторную бактериемию. Заболевания пародонта могут быть причиной интермиттирующей бактериемии. Абсцесс в полости рта может вызвать постоянную бактериемию. Циркулирующие микроорганизмы могут осаждаться в зоне кардиальных дефектов и приводить к развитию тяжело текущего или даже фатального бактериального эндокардита.

Некоторые стоматологические процедуры могут вызвать бактериемию потенциально патогенными микроорганизмами. Связь между некоторыми стоматологическими процедурами, патогенетической бактериемией и бактериальным эндокардитом остается теоретической. Тем не менее, считается, что определенные стоматологические манипуляции, которые значительно затрагивают кровоток, увеличивают риск развития ИЭ. АКА четко разделила стоматологические процедуры, при которых профилактика показана, от тех, при которых не рекомендуется проводить профилактику.

Стоматологические процедуры, при которых профилактика эндокардита рекомендуется

1.Экстракция зуба;
2.Пародонтологические процедуры, включая хирургические операции, кюретаж, обработку корня, зондирование;
3.Установка стоматологического имплантата;
4.Реимплантация зубов;
5.Эндодонтическое лечение выходящее за пределы апекса;
6.Субгингивальная установка антибактериальных нитей или полосок;
7.Установка ортодонтических лент;
8.Интралигаментарное введение местного анестетика;
9.Профилактические манипуляции, вызывающие кровотечение.
10.Стоматологические процедуры, при которых профилактика эндокардита не рекомендуется

11.Ортопедическая стоматология, протезирование;
12.Местные инъекции;
13.Внутриканальное эндодонтическое лечение;
14.Установка кафердама;
15Удаление швов;
16.Удаление или корректировка ортодонтических приспособлений;
17.Снятие слепков;
18.Фторирование;
19.Рентгенография;
Потеря молочных зубов.

ПРИНЯТИЕ РЕШЕНИЯ

Принятие решения о проведении профилактических мероприятий должно быть результатом глубокого анализа факторов риска (по АКА) и характера стоматологического вмешательства в каждом конкретном случае (см. таблицу).

СХЕМА ПРИМЕНЕНИЯ АНТИБИОТИКОВ

В руководстве АКА 1971 года по Профилактике Бактериального Эндокардита (публикация 71-005-С) рекомендуется назначение пенициллина или эритромицина за день до большинства стоматологических процедур и в течение двух дней после.

Целью назначения антибактериальных препаратов является создание достаточной концентрации лекарства в плазме и поддержание этого уровня до прекращения действия компонентов эндогенной и экзогенной агрессии.

В последние годы в рекомендации АКА были внесены изменения. Основными микроорганизмами, вызывающими эндокардит после проведения стоматологических процедур, являются Streptococcus viridans и альфа-гемолитический стрептококк. Необходимо учитывать тот факт, что широкое применение антибактериальных препаратов формирует резистентность некоторых штаммов и семейств бактерий к противомикробным средствам. Транзиторная бактериемия, являющаяся пусковым моментом, при развитии ИЭ проходит в течение 15 минут. Одной из целей пересмотра рекомендаций было изъятие из списка рекомендованных препаратов антибиотиков с коротким периодом полувыведения.

В настоящее время антибактериальная профилактика ограничена одной дозой, принятой за достаточное время до стоматологического вмешательства с целью создания необходимого уровня концентрации антибиотика в плазме. Следует принимать во внимание, что стоматологические манипуляции проводятся при наличии санированной полости рта. Если ткани инфицированы или у пациента имеются какие-либо отягчающие состояния, стоматолог может назначить дополнительную антибактериальную терапию. Последние рекомендации АКА для назначения антибиотиков перечислены ниже.

Для большинства пациентов

Взрослые

2,0 г амоксициллина внутрь за 1 час до манипуляции без последующего приема.
Дети

50 мг/кг ампициллина внутрь за 1 час до манипуляции без последующего приема.
При аллергии к пенициллинам

Взрослые

600 мг клиндамицина внутрь;
2 г цефалексина внутрь;
2 г цефадроксила внутрь (нельзя использовать цефалоспорины у пациентов, имеющих в анамнезе аллергическую реакцию немедленного типа при применении пенициллинов);
500 мг кларитромицина внутрь без последующего приема.
Дети

20 мг/кг клиндамицина внутрь за 1 час до процедуры;
50 мг/кг цефалексина или цефадроксила внутрь за 1 час до процедуры;
15 мг/кг азитромицина или кларитромицина внутрь за 1 час до процедуры без последующего приема.
При отсутствии возможности приема лекарств внутрь

Взрослые

600 мг клиндамицина в/в за 30 минут до процедуры;
1,0 г цефазолина в/м или в/в за 30 минут до процедуры.
Дети

20 мг/кг клиндамицина в/в за 30 минут до процедуры;
25 мг/кг цефазолина в/м или в/в за 30 минут до процедуры.
ПРОЛАПС МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА

Пролапс митрального клапана (ПМК) является не единственным диагнозом, при котором рекомендовано проведение профилактических мероприятий. Тем не менее, это наиболее частый диагноз, с которым приходиться встречаться стоматологам. Физиологический и патологический ПМК достаточно часто встречается в популяции, особенно среди женщин. Не все формы требуют антибактериальной профилактики при проведении стоматологических процедур.

Анатомически ПМК представляет собой смещение створки митрального клапана по направлению к левому предсердию. Это смещение створки проявляется, когда ее края не смыкаются во время закрытия клапана. Физиологически это пространство между створками позволяет определенному количеству крови регургитировать в предсердие. Такое явление может быть как физиологическим (не патологическим) при увеличении объема жидкости, так и патологическим, например, в результате дегенеративных изменений створок.

Диагноз ПМК часто ставят при регулярном медицинском обследовании пациента без каких-либо клинических проявлений. При аускультации может выслушиваться щелчок открытия митрального клапана. При подозрении на ПМК, диагноз и степень дисфункции определяют с помощью объективных методов исследования, например, эхокардиографии или допплерографии. При подтверждении выраженной митральной регургитации у пациентов с ПМК следует проводить профилактические мероприятия.

ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЙ УХОД ЗА ПОЛОСТЬЮ РТА

Уход за полостью рта включает личную гигиену и регулярный профессиональный уход с целью удаления налета и осуществления контроля за стоматологическими заболеваниями. Перед тем как подвергнуться хирургической операции по поводу заболеваний сердца или сосудов, пациенту будет полезно пройти полный осмотр у стоматолога, с последующим лечением диагностированных заболеваний, что позволит снизить риск бактериемии. Элиминация очагов острой или хронической инфекции с помощью необходимой экстракции, эндодонтического или пародонтологического лечения может снизить риск бактериемии. Иногда полезно проводить ополаскивание полости рта раствором местного орального антисептика, например, хлоргексидина.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В данной статье была предпринята попытка облегчить процесс принятия решения о необходимости проведения мероприятий для профилактики ИЭ. Составлен перечень патологии сердечно-сосудистой системы и стоматологических процедур, при которых профилактика рекомендована. Описаны режимы антибактериальной терапии. Даны дифференцированные критерии необходимости назначения профилактики ИЭ у больных с ПМК. И, наконец, обращено внимание на значимость профессионального контроля за состоянием полости рта у пациентов, страдающих заболеваниями сердечно-сосудистой системы.