Когда лечение бесполезно? Основные факторы, влияющие на прогноз

Когда лечение не имеет смысла? Вопрос кажется обманчиво простым, а вот ответить на него, на удивление, сложно. Ограниченные рамки журнальной статьи не позволяют нам остановиться на всех подробностях, поэтому мы попытаемся ответить на этот вопрос, приняв как аксиомы следующие утверждения:
1. Стоматолог - опытный практик, который отлично ставит диагноз, составляет идеальный план лечения и безупречно его выполняет.
2. Пациент идеально соблюдает правила гигиены ротовой полости после лечения.
3. Зуб, о котором идет речь, является стратегическим, то есть в дальнейшем он может стать опорным зубом для протеза, или он является важным функциональным компонентом жевательного аппарата, так что его удаление нежелательно.
4. Системных противопоказаний или экономических ограничений для лечения не существует.

Есть два основных фактора, которые чаще всего определяют переход стратегического зуба в статус безнадежного: возможность восстановления и состояние околозубных тканей. Если зуб невозможно реставрировать, или у него недостаточная периодонтальная поддержка, то это и есть безнадежный случай.

Возможность восстановления

Современные реставрационные материалы и методы лечения позволяют восстановить большинство пораженных зубов. Даже если кариес разрушил большую часть коронки, зуб еще можно реставрировать. Такие обширные разрушения, правда, требуют эндодонтической терапии и процедуры удлинения коронки.

Клиническая дилемма

Если для восстановления зуба штифт не требуется, то возникает дилемма: удалять или не удалять пульпу перед реставрацией коронки зуба. Конечно, намного проще пролечить корневой канал перед восстановлением коронки, что обеспечит хорошую видимость, легкий доступ, меньшую вероятность перфораций или других побочных эффектов. Тем не менее, стоматолог может принять решение не трогать корневой канал, основываясь на следующих доводах:
1) у пациента нет никаких симптомов поражения пульпы;
2) нет околоверхушечного рентгенологического разрешения периодонта;
3) пульпа не оголяется после полного удаления кариозного
поражения.
Каждый их этих доводов может привести к ложным заключениям и к неправильным решениям, о которых впоследствии стоматолог и пациент могут пожалеть.

Симптомы

Чтобы правильно определить состояние пульпы, необходимо тщательно проанализировать всю субъективную информацию и объективные наблюдения. Если диагноз - "некроз пульпы" или "необратимый пульпит", однозначно показано эндодонтическое лечение. Если диагноз под вопросом (например, обратимый или необратимый пульпит), то опытный стоматолог примет решение все же начать лечение корневого канала. Если есть симптомы тепловой чувствительности или чувствительности при накусывании - однозначно показано эндодонтическое лечение.

Некроз пульпы имеет множество клинических проявлений, поэтому его трудно диагностировать. Некроз пульпы может вызывать такую острую спонтанную боль, что пациент немедленно обратится за паллиативным лечением. В то же время симптомов может и не быть. Очень часто стоматолог обнаруживает некроз пульпы у бессимптомного зуба с помощью рентгеновского снимка, на котором видно околоверхушечное разрежение периодонта. Так что отсутствие симптомов не является достаточным основанием для отказа от эндодонтическои терапии перед восстановлением коронки зуба.

Околоверхушечное резрежение периодонта

Отсутствие околоверхушечного рентгенологического разрежения периодонта вовсе не указывает на отсутствие околоверхушечного воспаления, которое является результатом поражения пульпы. Наличие рентгенопрозрачности означает некроз пульпы с распространением пульпита на околоверхушечные ткани. Рентгенологически околоверхушечное разрежение не проявляется, пока не начнется разрушение кости в месте соединения кортикального слоя и губчатого вещества. Анатомическая взаимосвязь между верхушкой корня зуба и щечной или язычной кортикальной поверхностью определяет, какая степень разрежения кости будет достигнута до того, кок это станет заметно на рентгеновском снимке. Особенно долго разрежение кости остается невидимым на рентгеновском снимке у верхнечелюстных боковых резцов, передних зубов нижней челюсти и у некоторых премоляров и моляров. Наличие рентгенопрозрачной околоверхушечной зоны в сочетании с диагностическими признаками некроза пульпы указывает на необходимость эндодонтического лечения. Отсутствие рентгенопрозрачной зоны не означает ничего.

Вскрытие пульпы зуба

Среди стоматологов распространено заблуждение, что единственно важным показателем кариозного поражения является глубина его проникновения. Это заблуждение отражает недостаточное понимание патологического состояния пульпы и его этиологии. Это также означает, что многие стоматологи не понимают, что повреждения пульпы имеют кумулятивный характер, то есть они могут накапливаться. И тот факт, что пульпа не обнажена, ничего не значит. После первого же кариозного поражения пульпа никогда не возвращается в нормальное состояние Дальнейшее повреждение пульпы происходит в процессе препарирования зуба и установки пломбы. Каждое последующее кариозное поражение и его лечение оказывает дополнительное разрушительное воздействие на пульпу. Такая "измученная" пульпа уже не в состоянии вынести установку коронки.
К сожалению, явные симптомы поражения пульпы могут проявиться гораздо позже, чем коронка будет установлена.

Уровень успешности современной эндодонтии

Успешность эндодонтического лечения в новом тысячелетии должна достичь 95%. Технологический прогресс в эндодонтии предоставил стоматологам новые методы и инструменты, которые позволяют лечить зубы с кальцинозными пульповыми камерами, кальцифицированными каналами, со сложными изгибами корней, с резорбцией, перфорацией и блокировкой каналов. Специальные приборы для подсветки, ультразвуковые установки, никель-титановые механические и ручные инструменты, различные системы для обтурации - все это дает возможность вылечить практически любой зуб, требующий эндодонтическои терапии. Основные причины неудач в эндодонтии связаны с невозможностью нормальной реставрации зуба или с разрушением периодонтальных связок.

Процедура удлинения коронки

При обширных кариозных поражениях коронковой части зуба обычно требуется операция по удлинению коронки. Цель этой процедуры - обнажить часть зубной структуры так, чтобы края коронки не нарушили прилегание связок в шеечной области. Это можно сделать с помощью хирургии десны или ортодонтического вытягивания.

Здоровые околозубные ткани крайне важны для выживания реставрированного зуба. Нужно обратить особое внимание на то, какое влияние окажет реставрация на связочный аппарат в области шейки. Нарушение его биологической ширины может привести к прогрессирующему периодонтиту. Эту проблему легко решить с помощью удлинения коронки, при котором связки слегка сдвигаются в сторону верхушки корня. Того же результата можно достичь с помощью ортодонтического вытягивания, но эта процедура сложнее и требует больше времени.

Периодонтальные связки

Периодонтит может привести к разрушению периодонтальных связок, и зуб может стать безнадежным. Однако, современные возможности лечения позволяют сохранить функции даже у зуба с серьезно поврежденными околозубными тканями.

Основные факторы, влияющие на прогноз зуба

Среди факторов, определяющих прогноз для зуба с нарушенной периодонтальной поддержкой, обычно называют:
1) глубину кармана;
2) схему и степень остеопороза;
3) степень подвижности:
4) соотношение коронки и корня.

Кроме того, стоматолог должен уметь определить и устранить (если возможно) этиологические факторы, ответственные за разрушение периодонта. Формирование зубодесневого кармана, разрежение кости, подвижность зуба, плохое соотношение коронка/корень указывают на развитие заболевания периодонта. Для определения прогноза полезно знать историю каждого из этих факторов, скорость развития заболевания и возраст пациента. Чем старше пациент, тем благоприятнее прогноз при любой степени разрушения периодонта.

Зубодесневые карманы

Глубина, размер и расположение кармана дают некоторое представление о масштабах заболевания. В целом, чем глубже карман, тем хуже прогноз. Если при этом наблюдается существенное разрежение альвеолярной кости, проблема становится еще более серьезной. Карманы возле зубов с одним корнем обычно лучше реагируют на лечение, чем возле многокорневых зубов, особенно если задета зона разделения корней. Впрочем, если эта зона задета, это вовсе не означает, что случай безнадёжный. Однако, распространение периодонтита на зону разделения корней связано с двумя существенными проблемами:
ограничение доступа для удаления зубного камня и для хирургии;
ограничение доступа для самостоятельного удаления налета пациентом.
Чем лучше доступ в зубодесневой карман, тем лучше прогноз. Глубокие проксимальные или круговые внутрикостные дефекты плохо поддаются лечению.

Разрежение кости

Чем больше степень остеопороза, тем сдержаннее прогноз. Когда разрежение кости достигает или превышает 50%, прогноз резко ухудшается. Отрицательно влияют но прогноз неправильные, вертикальные и желобовидные дефекты кости, особенно если вовлечена зона разделения корней. Если корни расходятся широко и не очень сильно изгибаются, то можно прибегнуть к резекции корня или к другим видам хирургического вмешательства.

Если межкорневая перегородка полностью разрушена или корни сходятся верхушками, лечение бессмысленно. Последнее десятилетие подарило нам новую, весьма эффективную форму лечения периодонта. Многие зубы, раньше считавшиеся неизлечимыми, теперь можно вылечить с помощью управляемой регенерации тканей (УРТ). Тяжелые поражения зоны разделения корней, большие трехстенные внутрикостные дефекты, костные кратеры стали излечимыми. УРТ превратила лечение двухстенных дефектов в рутинную процедуру. Теперь можно спасти даже группу зубов с 50% потерей периодонтальных связок. Изолированные вертикальные внутрикостные дефекты могут быть результатом распространяющихся трещин корня. Эти трещины могут появляться при травматической окклюзии, после установки штифта, при чрезмерном давлении во время пломбирования корневого канала. Эти трещины трудно диагностировать, ток как их симптомы напоминают другие заболевания. Если трещины появляются в одном из корней многокорневого зуба, можно прибегнуть к резекции корня. В остальных случаях зуб неизлечим.

Подвижность

У зубов с глубокими десневыми карманами и с разрежением кости прогноз будет более благоприятным, если они не мобильны. Подвижность зубов может быть вызвана воспалительными изменениями в периодонтальных связках, травматической окклюзией или разрежением альвеолярной кости. Подвижность, вызванную воспалением или травматической окклюзией, обычно легко устранить, а вот подвижность, вызванная остеопорозом, представляет собой гораздо более сложную проблему. Весьма неблагоприятный прогноз у зубов с 50% потерей прилегания десны и с высокой степенью подвижности. Однако, если подвижность можно устранить или хотя бы зафиксировать зуб с помощью шины или фиксированного протеза, то прогноз улучшается. Существует прямая зависимость между повышением подвижности и ухудшением прогноза. Если зуб подвижен в вертикальном направлении, лечение бесполезно.

Соотношение коронки корня

Чем лучше это соотношение, тем лучше зуб выдерживает жевательные нагрузки, и тем благоприятнее прогноз. У зубов с короткими, тонкими или коническими корнями прогноз хуже, чем у зубов с корнями длинными и широкими. Многокорневые зубы обычно лучше противостоят травматическим нагрузкам, чем однокорневые. Широкие окклюзионные поля и большие коронки могут стать причиной повышенной подвижности. Степень устойчивости зуба определяется высотой альвеолярного гребня, длиной и формой корня. Клыки лучше переносят потерю опоры, чем боковые резцы, благодаря более длинным и слегка изогнутым корням. Верхнечелюстные первые премоляры быстро становятся подвижными из-за конической формы корней. В результате ортодонтического лечения корни могут стать слишком короткими или может начаться резорбция корня. Такие зубы плохо противостоят чрезмерным окклюзионным нагрузкам.

Оценка потери периодонтальной поддержки

Из этого краткого обзора проблем, связанных с потерей периодонтальной поддержки, ясно, что никогда не следует спешить объявить зуб безнадежным. Существует множество факторов, связанных с заболеваниями периодонта, и каждый из них по-своему влияет на прогноз. Поэтому очевидно, что для правильного принятия решения и для определения дальнейших действий необходимо как можно точнее определить степень и этиологию поражения околозубных тканей.