Пути повышения эффективности диагностики злокачественных новообразований у женщин

Среди всех видов злокачественных опухолей, поражающих женскую половину населения  Украины  около 40% как заболеваемости, так и смертности приходится на рак молочной железы, матки и яичников. И хотя это совершенно разные по локализации, морфологии и клинике заболевания, у них есть важная общая особенность – чем раньше обнаружена опухоль, тем лучше результаты лечения. 

На раннюю диагностику рака у женщин направлены  многочисленные программы скрининга злокачественных новообразований, получившие в последние годы широкое распространение во многих странах мира. Прежде всего это скрининг рака молочной железы с помощью маммографии, который позволяет не только увеличить выявляемость больных с начальными стадиями, но и снизить смертность от данного вида опухоли (5,8,9). Широкое использование скрининга рака шейки матки (цитологическое исследование мазков по Пап-Николау) явилось основной причиной снижения смертности от рака данной локализации в США ( 12 ). 

Наряду с достоинствами применения скрининговых методик диагностики рака имеют место и ряд существенных недостатков. Это и риск осложнений при проведении обследований (например, возможность развития рака за счет облучения при многоразовых профилактических маммографиях), ложно-положительные результаты скрининговых тестов, вызывающие раздражение и недовольство пациентов и требующие выполнения ненужных инвазивных вмешательств. Это и гипердиагностика т.е. диагностика заболеваний и состояний, которые бы не стали клинически значимыми без скрининговых обследований. Наконец, это ложно-отрицательные результаты у пациентов с характерными клиническими признаками рака, что приводит к поздней диагностике и лечению заболевания.

Вот почему целесообразность скрининга злокачественных новообразований с использованием существующих методов и тестов до настоящего времени остается предметом дискуссий. Продолжаются разработки новых скрининговых технологий, направленных на раннюю диагногстику рака и в конечном счете на снижение смертности от  наиболее распространенных форм злокачественных новообразований  ( 10,11). 

Результаты одной из таких разработок – метода скрининга злокачественных опухолей  «Онкотест-2» представлены в данной статье.

Материал и метод.

Материалом для исследования по методике «Онкотест-2» явилась сыворотка крови, полученная у 1120 женщин, лечившихся, или проходивших обследование на базе городской онкологической больницы г.Киева в период с 2002 по 2004г.г. Сыворотку получали путем центрифугирования крови по стандартной методике. Количество сыворотки, необходимое для 1-го теста составляет 0,4мл.

В основе механизма реакции “ОНКОТЕСТ-2” лежит взаимодействие иммуноглобулинов пула донорской сыворотки крови с так называемыми   кальций-белковими комплексами (КБК) обследуемого, которые появляються в его крови уже на начальных стадиях злокачественного опухолевого роста. Эти комплексы, по-видимому, состоят из нуклеопротеидов (гистонових, или негистонових ядерных белков). В результате интенсивного деления трансформированных клеток эти белки или их обломки проходят через ядерную и цитоплазматическую мембраны, где связываются с ионами кальция и попадают в кровь. Наличие  КБК в крови является признаком злокачественного роста и не зависит от локализации или гистологического строения опухоли. В крови здорових людей КБК отсутствуют.

Методика “ОНКОТЕСТ-2” дает возможность обнаружить КБК в сыворотке крови.

 
Сначала в сыворотку обследуемого вводится комплексон. Он фиксирует КБК на поверхности своих молекул. Затем добавляется донорская сыворотка крови, действующим элементом которой являются иммуноглобулины, которые вступают с КБК в реакцию антиген-антитело. Следующий реактив это краситель нуклеопротеидов, который при наличии субстрата для окраски и достаточной силы освещения, изменяет оптическую плотность опытной сиворотки по сравнению с контролем. Результат реакции определяется с помощью сравнительной фотометрии контроля (сыворотки без реактивов) и опыта   (той же самой сыворотки только с реактивами ) в видимом диапазоне спектра (360 – 500 нм).

Кривые оптической плотности при положительном и отрицательном результатах реакции представлены на рис.1.

Рис.1. Кривые  оптической плотности больной раком тела матки (слева) и здоровой женщины (справа).

При положительном результате теста кривые всегда имеют выраженные пики оптической плотности.Числовое выражение положительного результата теста это разница между показателем оптической плотности на вершине пика и на его основании. Положительный результат теста всегда больше нуля. (Ноль также считается положительным результатом).

При отсутствии  КБК кривая оптической плотности сыворотки обследуемого не отличается от контроля и имеет линейную зависимость – каждый предыдущий показатель больше последующего. Результат теста в таких случаях является разницей между показателем оптической плотности на 364 нм и на 400 нм и всегда будет иметь отрицательное значение.

Время проведения реакции от момента взятия крови до получения результата не превышает 3 часов. Производительность труда 1 лаборанта -  до 100 исследований в смену.

Все обследования по методу «Онкотест-2» выполнялись «вслепую», т.е. информация о клиническом диагнозе женщины в период проведения исследования отсутствовала. Анализ конечных результатов тестирования осуществлялся путем сравнения данных «Онкотест-2» с  клиническим диагнозом по истории болезни (у всех лечившихся в стационаре), или с данными клинико-инструментальных обследований у амбулаторных больных.

РЕЗУЛЬТАТЫ.

При подведении итогов было выделено три группы обследованных. В первую группу вошли 318 онкологических больных - раком молочной железы (199), матки (101) и яичников  (18). Во вторую группу – 416 женщин с доброкачественными заболеваниями молочных желез, матки и яичников. Третья группа включала 68 практически здоровых женщин.     Результаты обследования онкологических больных представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Онкологические больные, обследованные по методике «Онкотест-2».  

Диагностические ошибки были допущены у 5 больных раком молочной железы, 2-х - раком матки и у 1-ой раком яичников. Диагностическая чувствительность метода колебалась от 94,4 до 98,0% и составила в среднем 97,5%.

Таблица 2.

Распределение обследованных по стадиям заболеваний       
                                                   

 Л/у – нет метастазов в лимфоузлах

Л/у + обнаружены метастазы в лимфоузлах

Большинство обследованных (61,9%) имели локализованные формы рака (Таблица 2).Диагностическая чувствительность метода у женщин с  локализованными формами рака составила 95,9%.

Во вторую группу обследованных объединены женщины с различными не злокачественными заболеваниями молочных желез, матки и яичников. В основном это были доброкачественные опухоли (фиброаденомы, миомы, полипы), а также кисты и эндометриоз.

Таблица 3.

Больные с доброкачественными заболеваниями, обследованные по методике «Онкотест-2».

Подавляющему большинству из данной группы больных выполнялись хирургические вмешательства (секторальная резекция молочных желез, ампутация или экстирпация матки с придатками, удаление одного или обоих яичников, диагностическое выскабливание матки и др.) с последующей морфологической верификацией диагноза.

Диагностическая специфичность метода «Онкотест-2» составила в среднем 84,1%.

В третью группу включены молодые здоровые женщины в возрасте 19-32 года. У 67 из 68 (98,5%) обследованных результат теста оказался истинно отрицательным. У пациентки с ложно-положительным тестом на следующий день повысилась температура и появились другие клинические признаки ОРВИ. При контрольном обследовании через месяц - тест  отрицательный.

Таблица 4.

Критерии расчета эффективности скринингового теста.

Расчет эффективности полученных результатов проводился в соответствии с критериями, представленными в Таблице 4 (4).Основные характеристики метода «Онкотест-2», обычно используемые для оценки эффективности скринингового теста приведены в Таблице 5.

Таблица 5.

 Расчет эффективности метода «Онкотест-2» для скрининга злокачественных опухолей молочной железы, матки и яичников.

ОБСУЖДЕНИЕ

В проведенных нами ранее исследованиях (2,3 ) было показано, что «Онкотест-2» является универсальным методом скрининговой диагностики, т. е. реагирует на появление злокачественного роста в организме обследуемого, независимо от локализации и гистологического строения опухоли. С нашей точки зрения такая особенность теста совершенно не мешает его применению в качестве метода  скрининговой диагностики отдельных, наиболее распространенных  видов злокачественных новообразований или их совокупности. Обследования по методике «Онкотест-2» полностью соответствуют требованиям, предъявляемым к скрининговым обследованиям ( 7  ), а именно :

• возможность раннего определения болезни у бессимптомных пациентов;
• положительный результат обследования не является диагнозом, только идентифицирует пациента с высоким риском наличия рака;
• требует обязательного гистологического подтверждения.

В отличии от давно известных технологий скрининговой диагностики мы предлагаем иной подход к проведению скрининга злокачественных новообразований.

В его основе лежит первоначальное использование простого, не дорогостоящего лабораторного экспресс-анализа, каковым является метод «Онкотест-2», который обладает достаточно высокой диагностической чувствительностью и специфичностью не к какому-то одному типу опухоли, а к любому злокачественному росту. С помощью  данного метода мы отбираем бессимптомных пациентов (в данном случае женщин) с высоким риском наличия злокачественного новообразования и затем вторым этапом, проводим у них уточняющую диагностику локализации и гистологического строения опухолевого процесса с помощью рутинных методов обследования (маммографии, УЗИ, КТ, МРТ, цитологического, гистологического и др.).

Преимущества такой модели скрининга очевидны. Так, чтобы провести скрининг рака молочной железы, матки и яичников одновременно с помощью известных скрининговых методик, нужно каждой женщине, как минимум, сделать маммографию, цитологическое исследование мазков шейки матки и УЗИ органов малого таза. Каждое из перечисленных исследований требует бóльших затрат, чем метод «Онкотест-2». А если включить сюда тест на скрытую кровь в кале, для скрининга рака толстой кишки, гастроскопию – для скрининга рака желудка, флюорографию для скрининга рака легких, то проводить подобный скрининг окажется вовсе не целесообразно.

С другой стороны. обследование по методу «Онкотест-2», не лишено недостатков, присущих скрининговым методам и перечисленных выше. Для уменьшения влияния этих недостатков на эффективность скрининга необходимо перед его началом провести статистически обоснованное формирование контингентов обследуемых.

В работе ( 6 ) было показано, что диагностический тест будет полезен для задач скрининга только в том случае, если апостериорный риск диагностического решения строго меньше априорного.

На рис.2 приведен график, отражающий зону эффективности скрининга злокачественных опухолей  по методу “ОНКОТЕСТ-2”.

В соответствии с данными канцер-реестра Украины [1], уровень распространенности рака молочной железы, матки и яичников, превышающий 0,8%, наблюдается среди женщин в возрасте 45-79 лет. Поэтому эффективный скрининг злокачественных опухолей по методу “ОНКОТЕСТ-2” в первую очередь должен включать женщин указанной возрастной категории. Кроме того, независимо от возраста, онкологическому скринингу подлежат пациенты с генетической предрасположенностью к злокачественным новообразованиям, больные с хроническими рецидивирующими заболеваниями и доброкачественными опухолями молочных желез и женских половых органов.

ЛИТЕРАТУРА

1. Бюлетень національного канцер-реєстру України. - №4 // 2003.-http://www/i.com.ua /~ucr.
2. Владимиров В.А.., Суслов Е.И. Онкотест – универсальный метод скрининга злокачественных опухолей. В Сб. «Материалы Х съезда онкологов Украины».2001, С. 65-66.
3. Владимиров В.А., Вишневский В.В. Новый метод скрининга онкологических  заболеваний "Онкотест-2"// Мир медицины. - 2003.-Т.3, N2.- С.156-165.
4. Власов В.В.: Эффективность диагностических исследований // М. “Медицина”,1988, 200стр.
5. Корженкова Г.П. Скрининг рака молочной железы. Радиология в мед. диагностике (современные технологии) // 2003 : 82-83.
6. Файнзильберг Л.С. К вопросу о полезности диагностических методов в задачах скрининга // Управляющие системы и машины. – 2002. – N6. – С.10-17.
7. American Cancer Society.: Cancer Facts and Figures 2004. Atlanta, Ga: American   Cancer Society, 2004. Also available online. Last accessed November 15, 2004.р.26. 
8. Effect of NHS Breast Cancer Screening Programme on Mortality from Breast Cancer in England and Wales, 1990-8: Comparison of Observed with Predicted Mortality. BMJ 2000:665-669
9. Kopans DB, Halpern E, Hulka CA. Statistical power in breast cancer screening trials and mortality reduction among women 40-49 with particular emphasis on the national breast screening study of Canada. Cancer 1994;74:1196-203.
10. Sidransky D. Early molecular detection of cancer: Accomplishments in cancer research: 115-120, 1995
11. Suslov EI, Galakhin KA, Vladimirov VA, Novik AM :   USA patent #5,795,785; 1998.
12. Swan J., Breen N., Coates R.J. and all. Progress in cancer screening practices in United States. Results from 2000 National Health Interview Survey // Cancer. 2003, 97: 1528-1540.