Восстановление звучной речи после удаления гортани
Е.А.Стилиди (Солоники, Греция), Е.В.Лаврова (Москва)
Нарушение речи и голоса независимо от причин их возникновения и структуры дефекта затрудняет коммуникативную функцию. Среди многочисленных расстройств особое место занимает нарушение голосо-речевой функции у людей после удаления гортани.
В Греции ещё 20 – 25 лет назад не стоял вопрос об обучении речи лиц без гортани, так как такие операции были редкостью, и никаких способов обучения их звучной речи не было. Последние десятилетия в Греции, как и во всём мире увеличилось количество онкологических больных, в том числе и заболеваний раком гортани. В связи с этим встал вопрос о необходимости оказания специализированной помощи таким больным.
Цель нашего исследования состояла в выявлении и изучении комплекса нарушений у людей с удалённой гортанью. В соответствии с этим стояли следующие задачи: провести комплексное логопедическое обследование контингента больных, установив степень нарушения коммуникативных возможностей; выявить вторичные, неречевые признаки дефекта – психологическое состояние, степень социальной дезадаптации; провести коррекционное обучение по формированию звучного голоса на греческом языке.
В исследовании приняло участие 25 больных, оперированных в разные сроки (с 1999 по 2002 гг). Изучение проходило на базе Центра психического здоровья районной больницы г. Волоса, общества арингэктомированных г. Солоники, а также, в силу специфики греческих условий некоторым больным помощь оказывалась на дому. Возраст больных варьировал от 55 до 75 лет. Среди них 5 женщины и 20 мужчин.
Занятия начинали за 10-14 дней до запланированного оперативного вмешательства. С этого момента проводились рациональные психотерапевтические беседы, старались максимально подготовить пациента к предстоящим испытаниям и смягчить стрессовое состояние первых послеоперационных дней. Таким образом, ещё до оперативного вмешательства устанавливался контакт и пациент настраивался на логопедические занятия для восстановления голоса.
Обучение формированию пищеводного голоса проводилось по последовательно усложняющимся этапам:
а) Подготовительный. Для быстрого ознакомления больным предлагался опросник, состоящий из 27 вопросов, который больные заполняли самостоятельно. Из ответов больных выявляли основные первоначальные сведения: о характере заболевания и реакции на него больного. На этом же этапе особое место уделяли тренировочным упражнениям, направленных на выработку бесшумного дыхания через трахеостому;
б) Образование заместительного механизма – псевдоголосовой щели (неоглотиса). На этом этапе использовался ряд упражнений, целью которых являлось условно-рефлекторное усиление первого сужения пищевода и создания благоприятных условий для образования псевдоголосовой щели на уровне 4 – 6 шейных позвонков. Упражнения состояли из тренировки для активизации подвижности диафрагмы и стимуляции выхода воздушной струи через рот.
в) Овладение навыками первоначальной речи. У 10 больных образовали пищеводный голос от согласного “к”, у 15-ти больных для образования пищеводного голоса и введения его в речь применяли упражнения с гласными звуками, так как лексика греческого языка характеризуется тем, что большинство слов начинается с гласных звуков.
г) Полное введение пищеводного голоса в коммуникативную функцию. Постепенными тренировками достигалась плавность и внятность речи. Одновременно со специальными речевыми упражнениями, предлагался больному постепенный переход на звучную речь в быту. Речевой материал по всем этапам работы предлагался по модифицированным методикам применительно к фонетике греческого языка.
Успешность реабилитационного обучения зависела от того, насколько щадяще была произведена ларингэктомия (без повреждения сфинктера пищевода, пищеводных веточек возвратного нерва, которые иннервируют моторную верхнюю часть пищевода). Положительным было желание и стремление пациента восстановить утраченную речь. Воля, настойчивость, стимул пациентов, психологическая готовность больного, осознание своей дефектности и необходимости восстановления голоса играют здесь большую роль. К числу неблагоприятных факторов относится отёк, инфильтрация слизистой оболочки рта пищевода, рубцовые изменения, рецидив опухоли. Нарушение общего состояния, пожилой возраст (старше 70 лет), отсутствие перспективы возвращения на работу, в привычную социально-профессиональную среду могут являться причиной неудач в развитии полноценной реабилитации.
Обследование показало, что 40% из всех обратившихся для образования пищеводного голоса обнаруживали психические нарушения, представляющие собой результат суммарного воздействия соматогенных и психогенных факторов. Наличие психопатологических расстройств требует существенных модификаций методики восстановления звучной речи. Необходимы были постоянные психотерапевтические беседы, настраивающие больных на обучение и достижение положительного эффекта, а также замедленность темпа логотерапии, введение подготовительных упражнений, уменьшение ежедневной нагрузки.
В момент, когда больной начинает говорить звучным голосом, требуется терпение со стороны близких людей. Они должны внимательно слушать, - чтобы у больного не создавалось впечатление, что его не понимают или не слышат. Это может вызвать разочарование и отказ от пищеводной речи. С этой целью, на последнем этапе нами проводились специальные семинары для ознакомления близких и родственников с правилами правильного поведения по отношению к больному. Предлагались, также, рекомендации по режиму труда и отдыха больного, поощрение здорового досуга: посещения театра, визиты к друзьям, принятие участия во всех культурных мероприятиях.
Таким образом, в процессе работы и катамнестических наблюдений были выявлены различные факторы и условия, как способствующие, так и препятствующие успешной реабилитации больных. В соответствии с этим определился и комплекс мероприятий, сочетающихся с созданием пищеводного голоса. Эти мероприятия могут быть обозначены как реабилитационная программа.
Она складывается из следующих составных элементов:
1. Логовосстановительные занятия.
2. Психотерапия – варьируемая, в зависимости от состояния больного и этапа восстановительной логотерапии
3. Работа с родственниками и близкими больного по выработке у них правильного отношения к его заболеванию, к необходимости восстановления звучной речи и, при возможности, возвращению к прежней трудовой деятельности.
4. Рекомендации больному по режиму труда и отдыха, а также непосредственного его поведения в микросреде
Хорошим результатом работы считалось свободное овладение звучной речью как постоянным средством общения, а часто и возвращение больного к труду.
В среднем логопедическая работа продолжалась от 2-х до 4-х месяцев.
По окончании курса логопедического воздействия проводилось обследование с целью оценки положительного эффекта, достигнутого в процессе занятий. Результаты восстановительного обучения показали, что из 25-ти больных у 15-ти выявлен хороший результат и у 10-ти удовлетворительный.
Оценивая качество звучащей речи мы пришли к выводу, что практически во всех случаях был достигнут положительный эффект.
В конце логовосстановительной работы проводилось исследование состояния произносительной стороны речи пациентов. Анализ разборчивости речи проводился с использованием материала таблиц слогов Н.Б.Покровского, адаптированных к греческому языку. Степень успешности овладения речью оценивалась следующим образом: 1. Нормальная или близкая к норме речь (коэффициент разборчивости по Н.Б.Покровскому >80%);
2. Улучшение речевой функции (коэффициент разборчивости по Н.Б.Покровскому >70%);
3. Речевая функция без улучшения (не восстановлена речевая функция, коэффициент слоговой разборчивости по Н.Б.Покровскому <50%). Все пациенты, прошедшие курс восстановительного обучения имели 80% и 70% коэффициента разборчивости.
Реабилитацию данного контингента больных мы рассматривали как систему логопедического, психологического и социального воздействия, направленную не только на сохранение или восстановление здоровья, но и личностного и социального статуса пациента.
На основании результатов исследования сделаны следующие выводы:
1. Рост больных раком гортани в Греции, увеличение числа операций и отсутствие чётких методических разработок по работе восстановления голоса потребовало создание методики для восстановления звучной речи данного контингента;
2. Исследование структуры дефекта выявила у значительной части больных психологические и психические нарушения, которые явились следствием соматогенного и психогенных факторов;
3. Наличие психопатологических расстройств вызвало необходимость разработки модифицированных приёмов в восстановлении звучной речи;
4. На основании проведённого исследования выявлен симпотомо-комплекс нарушений после удаления гортани, что позволило осуществлять индивидуальный подход при выборе приёмов коррекции;
5. Результаты коррекционного обучения звучной речи были оценены на основании таблиц определения разборчивости речи Н.Б.Покровского и показали коэффициент разборчивости: у 20-ти больных - >80%; у 5-ти больных ->70%; 6. разработанная методика обследования и коррекционного обучения позволило предложить программу голосоречевой и социальной реабилитации больных с удалённой гортанью в Греции.
