Особенности поддержания вертикального положения тела у больных церебрально-ишемическим инсультом в острый период заболевания.

Иванова Г.Е. , Нивина Ю.В. , Скворцов Д.В. , Суворов А.Ю.
Кафедра реабилитации РГМУ,
НМФ, МБН г. Москва

Проведено исследование 13 пациентов (5 женщин и 8 мужчин) в острый период острой недостаточности мозгового кровообращения (ОНМК), проходящих лечение в условиях неврологического отделения ГКБ №55. Из них 5 пациентов с поражением в бассейне левой средней мозговой артерии и 8 пациентов с поражением в бассейне правой мозговой артерии. Средний возраст пациентов составил 67,3+-4 года, рост 170,5+-01 см и вес 81,5+-1 кг. Состояние больных определялось на основании данных клинического, неврологического обследований и двигательных тестов.

Исследование проводилось в среднем на 13-15 день от начала заболевания. Больным проводилась реабилитация по схеме PNF. Контрольная группа состояла из 10 здоровых испытуемых. Использовался метод статической стабилометрии (комплекс МБН-СТАБИЛО - НМФ МБН г. Москва). Исследование проводилось с открытыми и закрытыми глазами в положении на платформе стоя и сидя. В каждом положении выполнено пять исследований: в спокойном состоянии, глаза повёрнуты вправо, влево (глаза открыты и закрыты), голова повёрнута вправо и влево (взгляд также максимально ориентирован вправо и влево, что сохранялось, как при открытых, так и при закрытых глазах). Регистрировались основные стабилометрические параметры.

Данные экспериментов в обеих группах обработаны методами вариационного анализа.
Контрольная группа укладывается в нормативы по своим параметрам. В тестах сопровождаемых поворотом головы стабильность снижается. Это имеет место, как для положения с открытыми глазами, так и с закрытыми. Данные по спектру частот также соответствуют норме и практически не изменяются во всех экспериментах. Аналогичные результаты для положения сидя, которые показывают значительное увеличение стабильности баланса.

Группа больных имеет явные отличия от контрольной: смещение центра давления во фронтальной плоскости, увеличенные, свыше нормативных, колебаний во фронтальной и сагиттальной плоскости, существенно увеличены значения длины, площади статокинезиограммы и скорости движения центра давления. Нестабильность ещё более возрастает в положении с закрытыми глазами и при поворотах головы.

Стабильность в положении сидя намного выше, чем для положения, стоя, как в тестах с открытыми, так и с закрытыми глазами. При статистическом сравнении результатов первого эксперимента в основной группе обнаружено, что для положения с открытыми глазами по ряду базовых параметров стабилограмм имеются достоверные отличия (p<0,05). Для теста с закрытыми глазами количество параметров, имеющих достоверные отличия, возрастает. Статистический анализ показал, что ввиду малого количества наблюдений в каждой группе и разной направленности зарегистрированных изменений, среднеквадратические отклонения параметров и ошибка среднего значения имеют значительную величину.

В контрольной группе для положения основной стойки при открытых и закрытых глазах получены ожидаемые результаты, которые не противоречат известным. Это верно, как для общих параметров, так и для частотных составляющих.

Прежде всего, стоит отметить тот факт, что стабильность баланса в положении сидя на порядок стабильнее, чем в положении стоя. Колебания центра масс (ЦМ) в этом положении становятся равнозначными в обеих плоскостях. Очевидно, это происходит в силу того, что в данном положении отсутствует специфический механизм поддержания баланса (голеностопная стратегия), который и является причиной превалирующей нестабильности в сагиттальной плоскости.

Характеристики параметров, полученные в основной группе, показывают типичные изменения для этой категории, которые не отличаются от известных в литературе. Данная группа имеет исходные отличия от нормы, характеризующиеся смещением ЦМ в боковом направлении и вперёд. Такое положение ЦМ предъявляет повышенные требования к опорно-двигательной системе и системе контроля баланса, что уже само по себе является причиной снижения стабильности. Смещение ЦМ во фронтальной плоскости происходит, как правило, в сторону здоровой конечности, таким образом, производится разгрузка больной стороны.

Смещение ЦМ вперёд выражено в меньшей степени. Последующие тесты с изменением положения глаз и головы показывают, что стабильность имеет явную тенденцию к ухудшению, что особенно выражено при повороте головы. Во время тестов с поворотами головы у обследованных больных регистрируется значительное увеличение угла преимущественного направления колебаний (направление максимальной нестабильности), которое может варьировать в пределах 50-60 градусов у одного больного. При этом у трёх обследуемых направление колебаний соответствует направлению поворота головы в эксперименте с поворотом головы с закрытыми глазами.

В целом, стабильность в любом тесте при закрытых глазах была меньше чем при открытых.
Это позволяет сделать два следующих заключения:

•  Фиксация взгляда и головы в положении поворота в правую или левую сторону не приводит к существенному изменению баланса тела, независимо от того происходит это действие в положении с открытыми или закрытыми глазами, стоя или сидя.
•  Мы обнаружили однотипную реакцию на данные действия, как в контрольной группе, так и в группе постинсультных больных. Это является свидетельством в том, что, несмотря на имеющийся монолатеральный двигательный дефект, система управления балансом сохраняет реакцию однотипную с нормальной.

Выводы

1. Стабильность баланса в положении сидя значительно возрастает, при этом предполагается наличие сходного механизма управления балансом для фронтальной и сагиттальной плоскостей.
2. Не обнаружено достоверного влияния статичного положения – поворота взгляда и головы на стабильность баланса, как в норме, так и у постинсультных больных. Однако, полученные данные требуют уточнения и не отвергают предполагаемого снижения способности к балансу в положении с поворотом головы.

3. Обследованная группа постинсультных больных имела характеристики баланса в основной стойке согласующиеся с известными в литературе.
4. Наблюдается прямая зависимость поворота головы или глаз (открытых или закрытых) в сторону очага поражения с увеличением длины и площади статокинезиограммы.
5. При исследовании вертикальной позы человека в положении сидя центр давления (ЦД) на стабилограмме больше изменяется в сагитальной плоскости, а в положении стоя во фронтальной плоскости, вне зависимости от стороны ишемического поражения мозга.