Использование парного спиро - эргометрического стресс-теста для оценки качества медицинской реабилитации у пациентов в подострый период инфаркта миокарда и после операции коронарного шунтирования

В.Ф. Антюфьев, М.В. Мазырина
Областная специализированная больница восстановительного лечении «Озеро Чусовское», г. Екатеринбург, Россия (E-mail:chusovskoe@mail.sco.ru)

В настоящее время социально обеспечена проблема медицинской реабилитации пациентов, перенесших острый инфаркт сердца и хирургическую реваскуляризацию миокарда, в виду значимого увеличения среди этой категории больных лиц трудоспособного возраста и перспективности раннего восстановительного лечения. Комплекс раннего восстановительного лечения («долечивания») включает медикаментозную составляющую, большой спектр аппаратной физиотерапии, физическую и психологическую реабилитацию

Цель работы: оценка эффективности медицинской реабилитации пациентов после перенесенного острого инфаркта сердца и хирургической реваскуляризации миокарда методом парного «спиро-эргометрического стресс-теста».

Материалы и методы: для оценки качества реабилитации у пациентов после острого инфаркта миокарда и операций коронарного шунтирования нами проведено исследование кардио-респираторной системы с использованием парного спиро- эргометрического стресс-теста у 41 пациента. Больные переводились на «долечивание» в больницу восстановительного лечения на 14-20 день после оперативного вмешательства и на 21-30 день после сердечной катастрофы. Контрольное исследование проводили на 2-3 день поступления на восстановительное лечение, а повторное тестирование через16-18 дней после контрольного, перед выпиской из клиники.

Спироэргометрический стресс-тест проводили на автоматизированном «тредмил-комплексе» «QUEST» Exercise Stress System, США, по програмее «Ramp» с увеличением нагрузки на 1 МЕТ за минуту. Объемно-скоростные показатели функции внешнего дыхания регистрировали аппаратом Pneumos 300 cardiemme, Италия, Регистрация ЭКГ осуществлялась непрерывно, регистрация объемно-скоростных показателей респираторной функции до начала нагрузки, на высоте нагрузки, на 1-й и 5-й минутах восстановительного периода, после окончания «тредмил-теста».

В исследование включены только мужчины, средний возраст 53 года. Из исследования были исключены лица имеющие заболевания бронхо-легочной системы. Трансмуральный инфаркт миокарда перенесли 22 человека. Хирургическая реваскуляризация миокарда проведена у 19 пациентов. Медикаментозное лечение, физиотерапевтические методики и комплексы лечебной физкультуры у пациентов проходивших парное тестирование были одинаковы.

По данным «тредмил-теста» оценивали характер пробы (положительная, отрицательная), функциональный класс стенокардии, проявление коронарной недостаточности, толерантность в MET, тип реакции АД на нагрузку и среднее время нагрузки. По данным спирографии оценивали: форсированную жизненную емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за минуту(ОФВ-1), мгновенную объемную скорость выдоха на уровне бронхов мелкого, среднего, крупного калибра(МОС- 25,50,75) на всех этапах теста и в восстановительном периоде.

Полученные результаты продемонстрировали, что при контрольном исследовании в группе пациентов после перенесенного инфаркта миокарда у всех наблюдались положительные результаты пробы с документированной ишемией миокарда на ЭКГ, с ранжированием 2 функционального класса стенокардии; коронарная недостаточность у 7 пациентов проявлялась типичным болевым синдромом (у 32%), и одышкой у 68%.

Исходно толерантность к физической нагрузке оценивалась как средняя (6,7 МЕТ), продолжительность нагрузки - 6 минут, при этом тип реакции - гипертонический. После проведенной реабилитации, отмечено снижение функционального класса стенокардии, увеличение толерантности к физической нагрузке (8,26 МЕТ-высокая толерантность). Значимо уменьшились манифестированные проявления коронарной недостаточности, типичный болевой синдром наблюдался только у 3 пациентов (14%). Так же увеличилось время проведения пробы до 8 минут.

У пациентов после проведенной реваскуляризации результаты нагрузочного теста были следующими: как при поступлении, так и при выписке проба отрицательная, проявлений коронарной недостаточности не зафиксировано. Толерантность к нагрузке, у этих больных, возросла от 6 МЕТ до 8,9 МЕТ, т.е. стала высокой. Увеличилось время проведения пробы с 6 до 9 минут. Тип реакции на нагрузку изменился от нормотонического при поступлении до гипертонического при повторном исследовании, вероятно, в виду значимого прироста времени проведения нагрузочного теста и выполнения большей работы.

Исследование объемно-скоростных показателей внешнего дыхания, у пациентов после перенесенного инфаркта миокарда и после операции коронарного шунтирования, во время первого исследования продемонстрировало, что на фоне увеличения частоты дыхания с 15 в минуту до 28 на высоте нагрузки, не отмечено прироста ФЖЕЛ. (исходно 73 % и 72 % на высоте нагрузки). Таким образом, частота дыханий и физическая нагрузка не могут увеличить форсированную емкость легких, это достаточно понятно у пациентов после торакотомии и менее прозрачно после перенесенного не осложненного инфаркта. Но изменились, возросли объемы форсированного вдоха за минуту, ОФВ-1 с 93 до 97 % на высоте нагрузки.

В восстановительном периоде, после «тредмил-теста», частота дыхания снижалась до 22 на первой минуте и до 17 на 5-й минуте. В это же время наблюдался прирост значений ФЖЕЛ до 75,4 %, а ОФВ-1 до 98%. Уменьшение форсированного жизненного объема легких на высоте нагрузки, можно отнести за счет слабости мышечного аппарата обеспечивающего экскурсию грудной клетки. Слабость дыхательных мышц может быть следствием гиподинамии в первые три недели после острого инфаркта, а дальнейшее «углубление» дыхания в восстановительном периоде при уменьшении частоты дыхания может характеризовать «эффект даже однократной тренировки» во время спиро-эргометрического стресс-теста.

Это информирует о том, что в учреждениях проводящих лечение острого инфаркта миокарда не проводится адекватная лечебная физкультура и дыхательная в частности. У пациентов после инфаркта исходно скоростные показатели движения воздуха по бронхам разного калибра были в пределах нормы с увеличением на высоте нагрузки и возвращением до исходных значений к 5 минуте.
После курса проведенного восстановительного лечения, обращает внимание, что на высоте нагрузки частота дыхания уменьшилась до 24, и до 19 уже на 1 минуте отдыха.

В это же время показатели ФЖЕЛ в исходном положении снизились с73% до 71, ОФД-1 с 94до 91% и увеличилась объемная скорость вдоха по бронхам всех калибров. На высоте физической нагрузки после проведенного лечения улучшения спирографических показателей не регистрировали и только на пятой минуте отдыха демонстрировалось увеличение дыхательных объемов в сравнение с периодом до начала реабилитации.

После проведенного лечения, на высоте нагрузки, возросли скоростные показатели на уровне бронхов мелкого и среднего калибра, и уменьшилась скорость прохождения воздуха по бронхам большого диаметра. Уже на первой минуте восстановительного периода, документирована тенденция к нормализации всех скоростных показателей.

Обращает внимание, что только на пятой минуте отдыха регистрируется нормальная объемная скорость на уровне мелких, средних и крупных бронхов. Достаточно очевидно, что при улучшении эргометрических показателей характеристики респираторной функции изменяются отнюдь не параллельно, не смотря на проведенное лечение.

В группе пациентов после КШ исходно регистрировали низкие значения ФЖЕЛ - 59 %, а ОФВ-1- 75%, с нормальными скоростными показателями, вероятно, как проявление ограничительного синдрома после операционной травмы грудной клетки. После проведенного восстановительного лечения в данной группе отмечено увеличение ФЖЕЛ и ОФВ-1 в исходе до 63% и 83% соответственно, а на высоте нагрузки ФЖЕЛ увеличилась до90%, а ОФВ-1 до 93%. В периоде релаксации показатели ФЖЕЛ и ОФВ-1 вернулись к исходным значениям на 5 минуте отдыха.

У этих же больных на всех этапах исследования регистрировалось снижение скоростных показателей на уровне мелких и средних бронхов и увеличение скорости прохождения воздуха по бронхам крупного калибра. Частота дыхания после проведенного лечения существенно не изменялась (исходно 15, на высоте нагрузки- 28-32, на 1-5 минуте- 21-19). Достаточно очевиден положительный эффект медицинской реабилитации и в первую очередь, у больных после торакотомии, эффект лечебной физкультуры с обязательными дыхательными комплексами.

В заключение можно отметить, что результаты проведенного парного спиро-эргометрического исследования показывают показывают сложные взаимоотношения между сердечнососудистой функцией и функцией внешнего дыхания у пациентов после перенесенного инфаркта сердца и хирургической реваскуляризации миокарда.

В восстановительном периоде при увеличении толерантности к физической нагрузке, снижении класса стенокардии улучшении клинико-лабораторных критериев, тем не менее, изменения объемно скоростных показателей респираторной функции не однозначны и не всегда параллельны улучшению эргометрических показателей. Информативность одновременного парного спиро-эргометрического исследования, как для оценки эффективности восстановительного лечения, так и для понимания системных механизмов компесации основных функций организма в реконвалесцентном периоде у больных после кардиальных катастроф и операций огромна, требует изучения и внедрения.