Правила дозирования антибиотиков у пациентов с нарушенной функцией почек

ГлавнаяСтатьи докторуУрология → Правила дозирования антибиотиков у пациентов с нарушенной функцией почек

Большинство препаратов частично или полностью выделяется через почки. У пациентов с нарушенной функцией почек часто требуется изменять режим дозирования многих антимикробных препаратов. Необходимость коррекции дозы и режима введения определяется функцией почек. Одной из основных функциональных характеристик почек является клубочковая (гломерулярная) фильтрация, которую можно оценить по клиренсу креатинина. В данной статье приведены рекомендации по дозированию наиболее часто применяемых антимикробных препаратов в зависимости от клубочковой фильтрации. Также рассматриваются правила дозирования основных антимикробных препаратов при гемо- и перитонеальном диализе.

Как известно, большинство антибактериальных препаратов частично или полностью выделяется через почки путем клубочковой фильтрации и канальцевой секреции. У пациентов с нарушенной функцией почек часто требуется изменять режим дозирования (дозу и/или интервал) многих антибактериальных препаратов. Однако это не относится к таким препаратам, как азитромицин, амфотерицин В, диритромицин, доксициклин, итраконазол, клиндамицин, оксациллин, рифампицин, хлорамфеникол, цефтриаксон.

Необходимость коррекции дозы и режима введения определяется функцией почек. Одна из основных функциональных характеристик почек – клубочковая (гломерулярная) фильтрация, которую можно оценить по клиренсу креатинина (КК).

Существуют различные способы определения КК исходя из концентрации креатинина в сыворотке крови. Разработаны специальные формулы, по которым с учетом массы тела, возраста и пола пациента можно рассчитать КК у взрослых пациентов.

Наиболее известными и фактически общепризнанными являются формулы Кокрофта и Голта (Cockcroft & Gault) [5]. Для расчета КК по формулам Кокрофта и Голта необходимо знать только один биохимический параметр – уровень креатинина в сыворотке крови, определение которого возможно в любой лаборатории. Поскольку в России принято определять креатинин в мкмоль/л, приводим адаптированный для нашей страны вариант этих формул:

для мужчин:

KK =  [140 - возраст (лет)] x масса тела (кг)
-------------------------------------------------------
Креатинин сыворотки (мкмоль/л) x 0,8

для женщин:

KK =  [140 - возраст (лет)] x масса тела (кг)
--------------------------------------------------------
Креатинин сыворотки (мкмоль/л) x 0,8 x 0,85

Приведенные формулы применимы для пациентов с нормальной или сниженной массой тела. У пациентов с ожирением КК расчитывается по тем же формулам, но вместо фактической используется долженствующая масса тела. В повседневной клинической практике во многих случаях для ориентировочной оценки уровня КК можно использовать данные, представленные в табл. 1.

В педиатрической практике для расчета КК используется другая формула – формула Шварца (Schwarz) [6]:

  для детей:

KK =  Длина тела (см)
-----------------------------------------------------
Креатинин сыворотки (мкмоль/л) x 0,0113 x k

где k – возрастной коэффициент пересчета:

  • 0,33 – недоношенные новорожденные в возрасте до 2 лет;
  • 0,45 – доношенные новорожденные в возрасте до 2 лет;
  • 0,55 – дети в возрасте 2–14 лет;
  • 0,55 – девочки старше 14 лет;
  • 0,70 – мальчики старше 14 лет.

Таблица 1. Ориентировочное определение клиренса креатинина [1]

Концентрации креатина в сыворотке крови Клиренс креатина, мл/мин
мг% мкмоль/л
< 2
< 177
> 40
2-4
177-354
20-40
4-8
354-707
10-20

Таблица 2. Дозирование аминогликозидных антибиотиков у пациентов с почечной недостаточностью

Традиционный режим введения аминогликозидов
Препарат Т1/2,
в норме / ПН
Клиренс креатина, мл/мин
<50 10-20 >10
Амикацин
1,4-2,3/17-150
60-90% каждые 12 ч
30-70% каждые 12-18 ч
20-30% каждые 24-48 ч
Гентамицин
2-3/20-60
60-90% каждые 12 ч
30-70% каждые 12 ч
20-30% каждые 24-48 ч
Тобрамицин
2-3/20-60
60-90% каждые 12 ч
30-70% каждые 12 ч
20-30% каждые 24-48 ч
Нетилмицин
2-3/35-72
50-90% каждые 12 ч
20-60% каждые 12 ч
10-20% каждые 12 ч
Стрептомицин
2-3/30-80
50% каждые 24 ч
50% каждые 24-72 ч
50% каждые 72-96 ч
Однократное введение аминогликозидов
КК**, мл/мин >80 от 60
до 80
от 40
до 60
от 30
до 40
от 20
до 30
от 10
до 20
<10
Препарат Одна доза через 24 ч, мг/кг Одна доза через 48 ч, мг/кг
Гентамицин
Тобрамицин

 

5,1

4,0

3,5

2,5

4,0

3,0

2,0
Амикацин
Канамицин
Стрептомицин

 

15,0

12,0

7,5

4,0

7,5

4,0

3,0
Нетилмицин
6,5
5,0
4,0
2,0
3,0
2,5
2,0

* ПН - почечная недостаточность, ** КК - клиренс креатина

Как известно, всем пациентам при назначении аминогликозидных антибиотиков (гентамицин, тобрамицин, нетилмицин, амикацин), обладающих потенциальным ото- и нефротоксическим действием, желательно проводить мониторинг сывороточной концентрации данных препаратов. Поэтому на изменение дозирования и режима введения аминогликозидов у пациентов с почечной недостаточностью необходимо обратить особое внимание. Следует отметить, что в большинстве случаев аминогликозиды рекомендуется вводить 1 раз в сутки (табл. 2).

Так как различные препараты могут иметь различные пути элиминации, то не представляется возможным создать единые правила дозирования антибиотиков при почечной недостаточности. Так, например, ко-тримоксазол не следует использовать при тяжелой почечной недостаточности (КК <15 мл/мин), при КК >15 мл/мин назначается 1/2 суточной дозы; фармакокинетические параметры офлоксацина и левофлоксацина значительно изменяются при нарушенной функции почек (период полувыведения увеличивается в 4–5 раз), в то время как грепафлоксацин выделяется преимущественно через желудочно-кишечный тракт и режим его дозирования у пациентов с почечной недостаточностью не изменяется. Рекомендации по дозированию антибиотиков в зависимости от функции почек приведены в табл. 3.

Дозирование антибиотиков при гемодиализе и перитонеальном диализе

При антибактериальной терапии у пациентов, находящихся на гемо- или перитонеальном диализе, предпочтение следует отдавать препаратам с низкой способностью к кумуляции. Так как большинство антибиотиков выводится из организма при диализе, то, как правило, их следует назначать в конце данной процедуры (не удаляются при диализе клиндамицин, фузидиевая кислота, ванкомицин).

Необходимо обращать внимание на то, что при диализе в редких случаях антибиотики могут частично возвращаться обратно в плазму, что зависит от свойств диализующих мембран. Рекомендации по дозированию антибиотиков при проведении диализа приведены в табл. 4.

Таблица 3. Дозирование антибиотиков у пациентов с почечной недостаточностью [2]

Препарат Разовая доза, г Интервал дозирования, ч
Клиренс креатина, мл/мин
> 80 80-50 50-10 < 10
Пенициллины
Азлоциллин
2,0-4,0
4-6
4-6
8
12
Амоксициллин
0,25-0,5
8
8
8-12
12-24
Амоксициллин/
клавуланат
0,25-0,5
8
8
12
12-24
Ампициллин
0,5-2,0
4-6
4-6
8
12
Ампициллин/
сульбактам
0,75-3,0
6-8
6-8
8-12
24
Бензилпенициллин
1-4 млн ЕД
4-6
4-6
4-6
4-6
(0,5-2,0 млн ЕД)
Бензилпенициллин/
новокаиновая соль
0,6-1,2 млн ЕД
12
12
12
12
Мезлоциллин
3,0-4,0
4-6
4-6
8
8 (2,0 г)
Оксациллин
0,5-2,0
4-6
4-6
4-6
4-6
Пиперациллин
3,0-4,0
4-6
4-6
8
12
Пиперациллин/
тазобактам
2,5-4,5
6-8
6-8
8
8-12
Тикарциллин/
клавуланат
3,2-5,2
6-8
6-8
8-12 (3,2 г)
12 (1,6 г)
Феноксиметил-
пенициллин
0,25-0,5
6
6
6
6
Пероральные цефалоспорины
Цефадроксил
0,5-1,0
12-24
12-24
12-24 (0,5 г)
36 (0,5 г)
Цефаклор
0,25-0,5
8
8
8
8
Цефалексин
0,25-1,0
6
6
8-12
24-48
Цефиксим
0,4
24
24
24 (0,3 г)
48
Цефподоксим проксетил
0,1-0,4
12
12
24
24
Цефуроксим аксетил
0,125-0,5
12
12
12
24 (0,25 г)
Парентеральные цефалоспорины
Цефазолин
0,5-2,0
8
8
8-12 (0,5-1,0 г)
12-24
(0,5-1,0 г)
Цефамандол
0,5-2,0
4-8
6
8
12 (0,5-1,0 г)
Цефепим
1,0-2,0
12
12
24
48
Цефокситин
1,0-2,0
6-8
8-12
12-24
12-48
(0,5-1,0 г)
Цефотаксим
0,5-2,0
8-12
8-12
12-24
24
Цефтазидим
1,0-2,0
8-12
8-12
12-24
24-48
Цефтизоксим
1,0-3,0
6-8
8 (0,5-1,5 г)
12 (0,25-1,0 г)
24 (0,5 г)
Цефтриаксон
0,5-2,0
24
24
24
24
Цефуроксим
0,75-1,5
8
8
8-12
24 (0,75 г)
Монобактамы
Азтреонам
1,0-2,0
6
8-12
12-24
24
Карбапенемы
Имипенем
0,5-1,0
6-8
6-8 (0,5 г)
8-12 (0,5 г)
12 (0,5 г)
Меропенем
0,5-1,0
8
8
12
24
Тетрациклины
Доксициклин
0,1
12
12
12
12
Миноциклин
0,1
12
12
12
12
Окситетрациклин
0,25-0,5
6
6
Используется
доксициклин
Тетрациклин
0,25-0,5
6
6
Макролиды
Азитромицин *
0,5
Без изменений
Кларитромицин
0,25-0,5
12
12
12-24
24
Рокситромицин
0,15
12
12
12
12
Эритромицин:
     основание
0,25-0,5
6
6
6
6
     стеарат
0,25-0,5
6
6
6
6
     этилсукцинат
0,4
6
6
6
6
     лактобионат
0,5-1,0
6
6
6
6
Линкосамиды
Клиндамицин
0,15-0,3
6
6
6
6
Фторхинолоны
Левофлоксацин внутрь
0,25-0,5
24
24
24 (0,25 г)
24 (0,125 г)
Левофлоксацин внутривенно
0,5
24
24
24 (0,25 г)
24 (0,125 г)
Ломефлоксацин
0,4
24
24
24 (0,2)
Норфлоксацин
0,4
12
12
24
24
Офлоксацин внутрь
0,2-0,4
12
12
24
24 (0,1-0,2 г)
Офлоксацин внутривенно
0,2-0,4
12
12
24
24 (0,1-0,2 г)
Пефлоксацин
0,8
       
Ципрофлоксацин внутрь
0,25-0,75
12
12
12 (0,25 г)
24
Ципрофлоксацин внутривенно
0,2-0,4
12
12
12 (0,25 г)
24
Другие антибиотики
Ванкомицин
15 мг/кг
12
Дозируется по формуле
Ко-тримоксазол **
2-5 мг/кг
6-12
18
24
Не применяют
Метронидазол
0,25-0,5
8
8
8
8
Тейкопланин
0,4
24
48
48
72
Фузидиевая кислота
0,5-1,0
8
8
8
8
Хлорамфеникол
0,25-0,75
6
6
6
6
Противогрибковые препараты
Амфотерицин В
0,03-0,07
24
24
24
24-36
Итраконазол
0,2-0,6
24
24
24
24
Кетоконазол
0,2
12
12
12
12
Миконазол
0,6-0,8
12
12
12
12
Флуконазол
0,2-0,4
24
24
24 (0,2 г)
48 (0,2 г)
Флуцитозин 2,5 6 6 24 (2,5 г) 48 (2,0 г)
Противовирусные препараты
Ремантадин
0,1
12
12
12
24 (0,1)
Ацикловир
5-10 мг/кг
8
8
12 (5-7,5 мг/кг)
24 (5-7,5 мг/кг)
Валацикловир
1,0
8
8
12-24
24 (0,5 г)
Ганцикловир
5 мг/кг
12
12-24
24 (3 мг/кг)
24 (1,5 мг/кг)
Зидовудин
0,2
8
8
8
12 (0,1 г)
Индинавир
0,8
8
Нет данных
Ламивудин
0,15
12
12
24 (0,1-0,15 г)
24
(0,025-0,05 г)
Невирапин
0,2-0,4
24
Нет данных
Нельфинавир
0,75
8
«
Ритонавир
0,6
12
«
Сангинавир
0,6
8
«
Ставудин
0,03-0,04
12
12
12
(0,015-0,02 г)
24
(0,015-0,02 г)
Фамцикловир
0,5
8
8
12-48
(0,25-0,5 г)
48 (0,25 г)
Фоскарнет
60 мг/кг
8
8-12
12 (30 мг/кг)
24 (30 мг/кг)
Цидофовир
5 мг/кг
7 дней
7 дней
7 дней
(0,5-2,0 мг/кг)
7 дней
(0,5 мг/кг)

  * Азитромицин назначается обычно трехдневным курсом по 500 мг 1 раз в сутки.
** Ко-тримоксазол дозируется по триметоприму.

Таблица 4. Дозирование антибиотиков при диализе

Препарат Доза после
гемодиализа, г
Доза во время перитонеального диализа, г Интервал дозирования во время перитонеального диализа, ч
Пенициллины
Азлоциллин
2,0-4,0
2,0-4,0
Амоксициллин
0,25-0,5
0,25
12
Амоксициллин/
клавуланат
0,25
025
12
Ампициллин
0,5-2,0
0,25-0,5
12
Ампициллин/
сульбактам
3,0
Бензилпенициллин
0,5 млн ЕД
0,5 млн ЕД
6
Мезлоциллин
2,0-3,0
3,0
12
Оксациллин
0,5-2,0
0,5-2,0
Пиперациллин
1,0
3,0
8
Пиперациллин/
тазобактам
2,5
2,5
8
Тикарциллин/
клавуланат
3,2
3,2
12
Феноксиметил-
пенициллин
0,25
Оральные цефалоспорины
Цефаклор
0,25-0,5
Цефадроксил
0,5-1,0
Цефалексин
0,25-1,0
Цефиксим
Не применяется
Цефподоксим-проксетил
0,1-0,4
Цефуроксим-аксетил
0,25-0,5
Парентеральные цефалоспорины
Цефамандол
0,5-1,0
Цефазолин
0,5-1,0
0,5
12
Цефепим
1,0-2,0
1,0-2,0
48
Цефотаксим
0,5-2,0
Цефокситин
1,0-2,0
Цефтазидим
1,0
0,5
24
Цефтизоксим
1,0-2,0
3,0
48
Цефтриаксон
0,5-2,0
0,5-2,0
24
Цефуроксим
0,75
Монобактамы
Азтреонам
1,0
1,0
24
Карбапенемы
Имипенем
1,0
Меропенем
1,0
Макролиды
Азитромицин
0,5
0,5
Рокситромицин
0,15
0,15
Эритромицин:
     онование
0,25-0,5
0,25-0,5
     стеарат
0,25-0,5
0,25-0,5
     этилсукцинат
0,4
0,4
     лактобионат
0,5-1,0
0,5-1,0
Линкосамиды
Клиндамицин
0,15-0,3
0,15-0,3
Фторхинолоны
Левофлоксацин внутрь
0,125
0,125
24
Левофлоксацин внутривенно
0,125
0,125
24
Офлоксацин внутрь
0,1
0,1
24
Офлоксацин внутривенно
0,1
0,1
24
Ципрофлоксацин внутрь
0,25
0,5
6
Ципрофлоксацин внутривенно
0,20
50 мг на 1 л диализата
6
Другие антибиотики
Ванкомицин
1,0 в неделю
0,5-1,0 в неделю
Тейкопланин
0,8, а затем 0,4 в неделю
20 мг на 1 л диализата
Ко-тримоксазол
2-5 мг/кг
2-5 мг/кг
48
Метронидазол
0,25-0,5
0,25-0,5
Хлорамфеникол
0,25-0,75
0,25-0,75
Противогрибковые препараты
Амфотерицин В
0,03-0,07
Интраконазол
0,2-0,6
0,2-0,6
Кетоконазол
0,2
0,2
Миконазол
0,6-0,8
0,6-0,8
Флуконазол
0,2
Флуцитозин
2,5
Противовирусные препараты
Ацикловир
5-10 мг/кг
Зидовудин
0,1
0,1
12

 

dus 3 edan цена

АПТЕКА ИФК

Пластика живота хирург