Эритроцитурия и протеинурия. Как подключать нефролога?

ГлавнаяСтатьи докторуУрология → Эритроцитурия и протеинурия. Как подключать нефролога?

Диагностика почечных заболеваний

При нормальных результатах анализа мочи, измерения креатинина сыворотки, кровяного давления и проведения ультразвукового обследования может быть исключена патология почек, при патологических показателях одного или нескольких параметров она может быть заподозрена. После чего потребуется дальнейшее и наконец, нефрологическое или урологическое обследование.

Возможен тест на полосках. Он чувствитетелен в отношении эритроцитов, белка, глюкозы и рН, одноако не специфичен что касается выявления лейкоцитов, а также выявления свободных L-цепей и парапротеинов. Тест реагирует на 5-10 эритроцитов/ml, но оказывается положительным также и при гемоглобин- и миоглобинурии, а также в пристуствии аскорбиновой кислоты и оксидирующих дезинфекционных средств. Эритроцитурия обладает наименьшей специфичностью в раннем распознавании хронического заболевания почек, как и протеинурия. При позитивных результатах теста на полоске и при подозрении на забоелвание почек необходимо проведение микросокпического анализа мочи и количественного или ногда качественного анализа мочи на протеины.

Эритроцитурия

Эритроцитурия может быть распознана невооруженным глазом (макрогемотурия) или микроскопически (микрогематурия). Источником ошибок диагноза макрогематурии (красное или коричнево-красное окрашивание мочи) могут быть примеси крови при менструации или искусственные примеси пигментов, особенно гемоглобина или миоглобина. При микроскопическом исследовании таковые могут быть исключены.

Микроскопическое исследование спонтанно выделенной мочи должно проводиться в течение 2 часов после центрифугирования мочи при количестве оборотов 3 000/мин. в течение 5 минут при рассмотрении в 40 Х объектив.

Нормальные значения

  • В осадке сонтанной мочи < 5 эритроцитов/в поле зрения (х 400).
  • В нецентрифугированной хорошо пермешанной спонтанной мочи < 5 эритроцитов/l.

Дифференциальный диагноз гематурии

При определении макро- или микрогематурии должны быть получены ответы на следующие вопросы :

  • Гематурия экстраренальная, ренальная или постренальная по происхождению ?
  • В ее основе лежит нефрологическое или урологическое заболевание, то есть следует ли для дальнейшего выяснения привлекать уролога или нефролога ?

За нефрологическую причину гематурии говорят :

  • одновременная протеинурия, > 1 g белка в день подозрительно, > 3 g почти убедительно для гломерулярного заболевания,
  • выявление эритроцитарных и гемоглобиновых цилиндров,
  • ограниченная функция почек,
  • выявление дизморфичных эритроцитов, особенно акантоцитов,
    гипертония.

Дизморфичные эритроциты - это эритроциты с измененной формой, возникающей при пассаже через гломерулярные фильтры и при физикохимических воздействиях. При более, чем 2 дизморфичных эрит-роцитах/ в поле зрения говорит за то, что у >30% до >70% существует большое подозрение на гломерулярно обусловленное кровотечение. Пропорция акантоцитов > 5% указывает на большую вероятность гломерулонефрита.

При этой констелляции необходимо проведение нефрологической диагностики с анализом белка мочи, лабораторными исследованиями функции, воспалительной активности, иммунно феноменов, сономорфологической оценик и во многих случаях биопсии почек для постановки окончательного диагноза. Если эти результаты не доказательны и эритроциты в моче имеют нормальную форму (эуморфные; в гипертонической моче даже форма дурмана !) то причина находится в постренальной области и должна выясняться урологом. Дифференцировка между гломерулярной и негломерулярной эритроцитурии лучше всего удается с помощью фазоконтрастной микроскопии.

Асимптоматическая микрогематурия
Определение эритроцитов в моче у асимптоматических пациентов, без ранее имевшегося заболевания урогентильной системы встречается нередко и в зависимости от возраста отмечается у 4-10% обследуемых. Размер эритроцитурии не имеет ни существенного диагностического, ни прогностического значения. Прежде чем запускать процесс дифференциального диагноза следует установить, не является ли это транзиторной, например, при лихорадке, при физической нагрузке или другими обстоятельствами вызванной ситуацией. Для этого следует провести повторные обследования в течение нескольких дней.

Транзиторная эритроцитурия у молодых людей редко расценивается как патологическая, у лиц старше 50 лет обследование должно проводиться в основном для исключения малиномы. При персистенции результата, иногда с учетом социального аспекта, как профессиональное образование, работа по профессии, желание беременности, работа за границей и др. и должно проводиться диагностическое обследование. В недавно опубликованной работе у 89 пациентов с изолированной микрогематурией в 43% случаев был диагносцирован симптом тонких базальных мембран, в 20% IgA-нефропатия, в 19% дискретные патологические находки и в 18% норма. У пациентов с комбинацией микрогематурии и небольшой протеинурии были установлены в 46% IgA-нефропатия, другие значимые нефропатии в 26%, дискретные патологические состояния в 17%, синдром тонких базальных мембран в 7% и норма в 4% .

Рутинная биопсия почек у пациентов с изолированной микрогематурией таким образом не показана, так как чаще всего сохраняется нормальная функция почек, и только в 20% выявляется значимая нефропатия и существует незначительный риск развития почечной недостаточности и обычно никакой терапии не требуется. Однако, если одновременно имеется и протеинурия, то появляется показание к проведению биопсии почек. Преренальные причины кровотечения представлены на таблице 1.На таблице 2 представлены ренопаренхиматозные причины эритроцитурии.

Таблица 1. Причины преренальных кровотечений

 

Терапия антикоагулянтами

Также и при по всем правилам проводимой терапии эритроцитурия может встречаться в 12% случаяев; иногда при терапии часто происходит демаскировка органической причины кровотечения, чаще всего урологического заболевания. Следует также спросить о приеме тромбоцит-ингибирующих препаратах.

Коаулопатия

Тромбоцитопении или тромбоцитопатии

Лейкемии

Polycynhaemia vera

Таблица 2
Ренопаренхиматозные забоелвания с эритроцитурией

различные шистологически классифицируемые формы гломерулонефритов, особенно IgA-гломерулонефрит (также макрогематурия)

Гломерудярное поражение при системных забоелваниях

При дитебетической нефропатии микрогематурия не типична, ее появление указывает на одновременно существующий гломерулонефрит

Гломерудярное поражение при гемолитико-уремическом синдроме (HUS), злокачественное гипертонии, склеродермии, некрозах коры почек в рамках коагулопатии потребления

Наследственные гломерудярные заболевания такие как аутосомально-доминантная поликистозная дегенарация почек (эпизоды макрогематурии), синдром Alport, доброкачественная семейная гематурия, болезнь Fabry и др.

Прочие диффузные забоелвания почечной паренхимы

Артериальная эмболия, стеноз почечных артерий, тромбоз, тромбоз почечных вен, холестеринэмболия, интраренальные артериовенозные фистулы

острый интерстициальный нефрит

острая интраренальная обструкция («уратная почка», медикаментозноиндуцированная)

гемоглобинопатии, лимфома, амлоидоз, тропические заболевания

Постренальными причинами эритроцитурии могут быть нефролитиаз, папиллома, уроэпителиальная карцинома, урогенитальный туберкулез, острый бактериальный пиелит, кисты, дивертикул, варикоз, нефроптоз, пороки развития отводящих мочевых путей, везикальные причины, субвезикальные заболевания. Нередко она встречается на фоне терапии антикоагулянтами.

Для выяснения причины острой макрогематурии необходимы следующие мероприятия проводимые нефрологом или урологом :

  • исследование мочи (морфология эритроцитов, протеинурия, эритроцитарные цилиндры и гранулированные цилиндры),
  • статус свертывания (коагуляции),
  • сонография почек, цистоскопия (дифференцировка между везикальным и субвезикальным кровотечением),
  • урография выделения (выявление уроэпителиальный карциномы),
  • при неясности, сомнениях компютерная томография и реновазография, особенно, на исключение опухоли и ангиомы.

Протеинурия
Трансгломерулярный пассаж протеинов плазмы зависит от :

  • величины молекул, электрического заряда и стерической конфигурации протеинов,
  • открытых пор конечного эпителия (электростатический барьер),
    состояния коллагеновой сети базальных мембран (барьер для крупных и отрицательно заряженных протеинов),
  • соотношения «slit diaphragm» на отростках ножек подоцитов (селективный барьер для большинства протеинов) и экспрессии нефрина,ZO-1, P-Cadherin, Cateninen, Podocin, CD2AP/

В норме фильтрируется 1- 3 г протеинов в день, преимущественно низкомолекулярных протеинов, и почти все полностью резорбируются в клетки проксимальных канальцев. Если возможности тубулярного аппарата превышаются, то протеины появляются в моче.

Таблица 3
Нормальные значения протеинурии и альбуминурии

Моча

Протеинурия

Альбуминурия

Тест на полосках

<300

<30

24-х часовая моча (mg/24 часа)

<300

<30

Протеин/креатинин (mg/g)

<200

 

альбумин/креатинин (mg/g)

 

<20 мужчины

<30 женщины

У людей со здоровыми почками выделение в мочу до 150 (-300) mg/24 часа расценивается как норма. У 5-10% взрослых отмечается позивтивный тест на полосках. В принципе, при изолированной протеинурии необходимо исключить транзиторное выделение белка. Оно возникает при лихорадке, сердечной недостаточности, физической нагрузке, панкреатите и других заболеваниях. Причина этого неясна, при успешной проводимой терапии она исчезает. Ортостатическая протеинурия может быть исключена при отсутствии выделения белка в ночной моче. Она безвредна, отмечается у 5% взрослых в спонтанной моче и у 70% после гиперлордозирования, реже у пожилых лиц. Чаще всего наступает спонтанная ремиссия, ограничения функции почек не возникает.

Перситирующая протеинурия всегда должна заставлять думать о существенной патофизиологии почек. Нормальные значения выделения общего белка и альбумина, получаемые на тестовой полоске, в 24-х часовой моче и спонтанно выделенной моче, представлены на таблице 3.

При патологическом результате теста на полоске необходимо провести количественное и качественное определение протеинов мочи, а также выяснение ренальных и неренальных причин. При проведении теста на полоске свеже выделенная моча должна исследоваться под контролем рН мочи (фальшь позитивный результат в сильно щелочной моче). Альбумин определяется только начиная с концентрации 180 mg/l. С помощью Micral-теста на полосках может выявляться микроальбуминурия. На таблице 4 дается определение, так называемой, микроальбуминурии.

После проведения больших скрининговых исследований в Гронингене Нидерланды и в Германии была установлена частота микроальбуминурии среди населения 7-19%, среди диабетиков 10-29%, гипертоников 11-19% ; среди лиц старше 50 лет она встречается значительно чаще.
 

Таблица 4
Микроальбуминурия

Величина выделения

 

30-300 mg/24 часа

20-200 mg/min (24-х час.моча)

Альбумин/креатинин отношение

Мужчины

2,5-25 mg/mmol

20-200 mg/g

 

Женщины

3,5-35 mg/mmol

30-300 mg/g

Концентрация альбумина в утренней моче

 

20-200 mg/l

Это особенно важно для раннего выявления поражения почек при сахарном диабете и эссенциальной гипертонии. Исследования Morales et al получили высокосинификантные коэфициенты корреляции между протеинурией в 24-х часовой моче и коэфициентом протеин/креатинин в утренней спонтанной моче 0,91 при величине гломерулярной фильтрации (GFR) > 90 ml/min, 0,95 при GRF в пределах 40 и 90 ml/min и 0,98 при GRF < 40 ml/min. Этот коэфициент станет вероятно в будущем определяющим параметром оценки протеинурии/альбуминурии.

Методом натрий дуодецилсульфат-полиакриламид-электрофореза в геле (SDS-PAGE) можно отдифференцировать образец выделенном с мочой белка на :

  • гломерулярно-селективный : протеины среднего молекулярного веса, альбумин, трансферрин,
  • гломерулярно-неселективный : большая пропорция высокомолекулярных протеинов, например, IgG,
  • тубулярный : низкомолекулярные протеины, например, преальбумин, 2-микроглобулин, лизоцим, 1-микроглобулин,
  • смешанную : комбинация гломерулярной и тубулярной протеинурии.
  • переходная протеинурия : выделение низкомолекулярных протеинов, например димеров или L-цепей иммуноглобулинов, лизоцим, миоглобин, гемоглобин.

Иммуноэлектрофорез позволяет определять моноклональные L-цепи-димеры. Проба Koch для их определения не подходит. Некоторыми авторами был установлен клиренс протеина или индекс селективности (коэфициент выделения IgG/трансферрина) для оценки локализации и величины повреждения почечных структур. В рутинной диагностике у взрослых эти исследования не играют никакой роли.

Протеинурия это не только диагностический маркер структурных почечных изменений, но также и параметр прогноза и течения. При этом как количество, так и качество протеинов мочи играют определенную роль.

Небольшое выделение белка < 1 g/24 часа при нормальной функции почек, без гипертонии или сономор-фологических изменений означает небольшой риск развития почечной недостаточности в ближайшие 5-10 лет. Вы выделении белка > 3 до 5 g/24 часа ухудшает прогноз, если выделение белка не становится < 1 g/24 часа. Это особенно касается неселективной гломерулярной протеинурии.
 

Таблица 5.
Признаки не-диабетического поражения почек у пациентов с сахарным диабетом

Патологический осадок мочи (дизморфичные эритроциты, эри-цилиндры, лейкоциты)

Быстрое усиление протеинурии

Быстрый подъем креатинина

атипичные сонографические изменения почек

Длительность диабета < 5 лет при 1 типе диабета

Протеинурия вызывает повреждение гломерулярных клеток, и особенно подоцитов, с выделеним Transforming-Growth-Factor-(TGF-)1 и превращением клеток мезангиума в миофибробласты, как и тубулярных клеток с повышенным выделением вазоактивных и воспалительных медиаторов, образованием и аккумуляцией экстрацеллюлярной матрицы, трансформацией интерстициальных клеток в миофибробласты, выделением профибротических молекул и развитием гломерулосклероза и интерстициального фиброза.

Оказывают ли протеины большого молекулярного веса большее воздействие, чем низкомолекулярные, пока не доказано. В исследованиях in vitro на клетках эпителия канальцев было показано, что для апоптоза и клеточной пролиферации высокомолекулярные фракции имеют большее значение, чем фракции богатые альбумином.

Гистологические исследования при мембранозном гломерулонефрите обнаружили, что тубулоинтерстициальное повреждение коррелирует как с IgG/креатинин- , так и с 1-микроглобулин/креатинин коэфи-циентами. Проспективные исследования с учетом качества протеинурии и реакции на терапию не проводились.

Особый вариант представляет нефротический синдром, характеризующийся протеинурией > 3,5 g/в день, гипопротеинемией < 60 g/l, гипальбуминемией < 25g/l, факультативно отеками, гиперлипопротеинемией, гиперлипидурией. Этот синдром особенно часто встречается при Minimal-Change-гломерулопатии в детском возрасте. Во взрослом возрасте преобладает мембранозный гломерулонефрит, фокально-сегментарный гломерулосклероз и редкий мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит. Диагноз возможен только на основании биопсии почек.

Особую ситуацию представляет оценка протеинурии у пациентов с Diabetes mellitus. Диабетическая нефропатия - это наиболее частая причина терминальной почечной недостаточности; своевременное распознание и лечение этой микроангиопатии могут сдержать разрушительное течение или воспрепятствовать ему. Протеинурия может быть выражением специфической нефропатии, а также недиабетических изменений. Признаки недиабетического поражения представлены на таблице 5.

С помощью биопсии почек у почти до 40% диагносцируется гломерулонефрит, амилоидоз, плазмацитома, сосудистые изменения и интерстициальный нефрит, что имеет терапевтическое значение.
И наконец, следует указать, что как микроальбуминурия, так и протеинурия представляют признаки не только ограниченной почками эндотелиальной дисфункции, но также и фактор риска кардио-васкулярных заболеваний и летальности. На основании множества проведенных исследований можно придти к заключению, что особенно через блокаду ангиотензин-II с помощью ингибиторов АСЕ, блокаторов АТ1 или их комбинацией можно добиться регрессии протеинурии и параллельно с этим снижения падения GRF.

Дозировка при этом определяется не только системным кровяным давлением, но и величиной протеинурии. Через подавление, в отличие от крови значительной более высокой интраренальной активности ангиотензин II, можно снизить или воспрепятствовать воспалительным, пролиферативным и другим эффектам, и вместе с тем развитию гломерулосклероза и интерстициального фиброза. И наконец, с помощью этой терапии можно повлиять и на высокий кардиоваскулярный риск.

По экспертной оценке Kidney Disease Improving Global Outcome (KDIGO) в отношении протеинурии ве-роятно будут высказаны следующие рекомендации :

  • Определение альбумина имеет большее значение чем всего общего протеина.
  • Количественное определение в спонтанной моче возможно у тром.
  • Предпочтение отдается коэцициенты альбумин/креатинин.
  • Понятия микро- и макроальбуминурия заменяются показателями альбуминурии.

Резюме для практики
Что касается диагностики протеинурии/альбуминурии и их оценки как в отношении почечного прогноза, так кардиоваскулярного риска, то для этого необходимо плотное сотрудничество кооперация между семейным врачом и диабетологом или нефрологом. При том рекомендуется следующее :

  • Направление семейным врачом к диабетологу нефрологу
  • Микроальбуминурия > 20 mg/L

    • при диабете +
    • без диабета +
  • Макроальбуминурия > 200 mg/dl
  • c диабетом +
  • без диабета +
dus 3 edan цена

АПТЕКА ИФК

Пластика живота хирург