Значение комплексного ультразвукового исследования в диагностике травматических повреждений у детей раннего возраста.

ГлавнаяСтатьи докторуУльтразвуковая диагностика → Значение комплексного ультразвукового исследования в диагностике травматических повреждений у детей раннего возраста.

За последние десятилетия ультразвуковые методы исследования у детей получили широкое распространение, и диагностические возможности УЗИ не подвергаются сомнению. Однако тактика проведения УЗИ определена не достаточно четко, в частности, у детей раннего возраста, когда клинические проявления заболеваний неспецифичны, а возможности сбора анамнеза очень ограничены. Объем проведения ультразвукового исследования у детей раннего возраста определяется либо наличием строгих медицинских показаний, либо принятыми в конкретном лечебном учреждении принципами профилактического осмотра. Последнее касается, практически, только новорожденных, которым в развитых странах проводят скриннинговое обследование еще в родильном доме. Объем скриннинга также различен, всегда включает в себя УЗИ тазобедренных суставов, иногда – УЗИ органов живота, редко - нейросонографию. Относительно детей раннего возраста, поступивших в стационар с каким-либо клиническим диагнозом, объем УЗИ определяется, обычно, лечащим врачом строго в рамках предполагаемой патологии. Собственный значительный опыт работы в многопрофильном скоропомощном стационаре позволяет не согласиться с общепринятой тактикой, особенно – когда речь идет о детях раннего возраста, учитывая неспецифичность клинических проявлений патологии и невозможность достоверного сбора анамнеза.

ОПИСАНИЕ НАБЛЮДЕНИЙ.
Клиническое наблюдение 1. Ребенок С., 6 месяцев жизни, поступил в стационар с подозрением на сотрясение головного мозга. Со слов бабушки ребенка, мальчик упал с высокого детского стульчика во время кормления, ударился головой об пол (?). Сознания не терял, рвоты не было, сильно плакал.
Объективно: в сознании, на осмотр реагирует негативно, отказывается от еды. В отделение ультразвуковой диагностики (УЗД) доставлен для проведения нейросонографии (НСГ) по экстренным показаниям через 4 часа после травмы. При проведении НСГ патологических изменений со стороны визуализируемых фрагментов головного мозга не выявлено. По настоянию врача УЗД выполнено ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, при котором было обнаружено значительное количество жидкостного компонента в брюшной полости. При осмотре печени, в проекции 6-8 сегментов, выявлен значительных размеров нечетко отграниченный участок гетерогенного повышения эхогенности с нарушением структуры паренхимы без достоверной визуализации дефекта паренхимы печени на момент осмотра (рис.1 а). В других органов живота патологических изменений найдено не было. Предварительный диагноз: гемоперитонеум, травматическое повреждение правой доли печени (предположительно – чрезкапсульный разрыв). При повторном осмотре через 5 часов (9 часов после травмы) эхографическая картина значительно изменилась: на фоне сохраняющихся эхо-признаков гемоперитонеума (без признаков нарастания количества крови в брюшной полости) в правой доле печени визуализирован больших размеров дефект паренхимы (рис.1 б, в). Здесь же отмечалось отсутствие органного сосудистого рисунка при сохранении его в неизмененных участках паренхимы печени.
При УЗИ на следующий день (26 часов после травмы), эхо-признаки гемоперитонеума сохранялись, признаки дефекта паренхимы печени оставались без выраженной эхографической динамики, одновременно, были выявлены значительные изменения эхографической картина со стороны почек. При исследовании в В-режиме, на границе медуллярного и кортикального слоев паренхимы, у основания пирамид, появился неширокий (2-3мм) гиперэхогенный «ободок», предположительно, соответствующий отложению продуктов тканевого распада на юкста-медуллярном уровне (рис.2). Дуплексное допплеровское сканирование почек и допплерография на уровне магистральных и интраренальных сосудов почек патологических изменений не выявили. Показатели азотемии оставались в пределах нормы.
Состояние ребенка оставалось стабильным, проводилось консервативное лечение на фоне эхографического контроля. Ультразвуковая картина со стороны почек нормализовалась через 5 суток, дефект паренхимы печени эхографически выявлялся на протяжении 14 суток. Ребенок выписан домой в удовлетворительном состоянии.

Клиническое наблюдение 2. Девочка Х., 2-х месяцев жизни, поступила в больницу в 2 часа ночи с подозрением на кишечную непроходимость. Со слов родителей, в течение последних 3-х суток у девочки отмечались срыгивания (?). За время динамического наблюдения дежурными врачами, данных за кишечную непроходимость выявлено не было, и с диагнозом «синдром срыгивания» ребенок был направлен в отделение УЗД для проведения УЗИ органов брюшной полости. УЗИ органов живота патологических изменений не выявило. По инициативе врача УЗД проведена НСГ, при которой обнаружено резкое смещение срединных структур головного мозга справа налево, расширение субдурального пространства справа и расширение фрагментов левого бокового желудочка. При проведении дуплексного допплеровского сканирования выявлено резко обеднение церебрального сосудистого рисунка (больше – справа), при допплерографии определялось резкое повышение показателей периферического сопротивления артериального кровотока в бассейнах передних и средних мозговых артерий с обеих сторон (рис. 3). В связи с выявленной эхографической картиной, врачом УЗД была проведена оценка клинического состояния больного. Выявлена резкая анизокория, признаки гемипареза, коматозное состояние (мать ребенка считала, что девочка спит и не беспокоилась). УЗИ было прервано, допплеровское исследование церебрального кровотока по общепринятой схеме завершено не было, ребенок экстренно транспортирован в отделение реанимации, где немедленно была начата искусственная вентиляция легких и посиндромная интенсивная терапия.
После стабилизации состояние ребенка, он был повторно доставлен в отделение УЗД для уточнения локализации патологического очага. Проведение полипозиционного сканирования подтвердило наличие субдуральной гематомы в проекции теменной области справа. Изменения церебральной гемодинамики сохранялись. На операции (эвакуация гематомы через 1 трепанационное отверстие) диагноз подтвержден.
Факт травмы родители ребенка отрицали.
Послеоперационный период протекал тяжело, динамическое УЗИ выявило нормализацию показателей церебральной гемодинамики через 2 суток после операции, смещение срединных структур мозга сохранялось в течение 3-х суток после операции. В дальнейшем отмечено прогрессивное нарастание гидроцефалических изменений по внутреннему типу, появление в теменных и лобных областях с обеих сторон (больше – справа) участков нарушения структуры вещества головного мозга. Через 1 месяц после операции выявлены гидроцефалические изменения 3 степени (по внутреннему типу). В лобных и теменных долях с обеих сторон выявлены значительных размеров зоны деструкции вещества головного мозга, точное эхографическое определение границ которых было невозможно из-за малых размеров родничка. Церебральный сосудистый рисунок был сохранен, показатели артериального церебрального кровотока были в пределах возрастной нормы (рис. 4). Ребенок переведен в специализированный неврологический стационар. Ретроспективный анализ анамнестических данных ребенка не выявил значительных отклонений от нормы.

ОБСУЖДЕНИЕ.
Роль и возможности УЗИ у детей раннего возраста изучены на обширном клиническом материале. При этом, основное значение придается обнаружению аномалий развития, в частности, пороков органов мочевыделительной системы. Как уже отмечалось, стандартная схема проведения скриннингового УЗИ у новорожденных зависит от возможностей конкретного лечебного учреждения и обычно включает в себя НСГ, УЗИ тазобедренных суставов, иногда – живота, редко – нейросонографию, в основном – среди недоношенных детей, угрожаемых по развитию лейкомаляции [11, 32, 43, 46, 48 - 49]. Однако, относительно детей других возрастных групп, не попадающих под «скриннинг новорожденных», тактика проведения УЗИ ограничена осмотром «зоны интереса». Нам представляется целесообразным расширение объема УЗИ у детей раннего возраста с обязательным осмотром органов живота и НСГ. Неспецифичность клинических проявлений, нечеткость анамнестических данных создают значительные трудности для клинической диагностики заболевания, и роль УЗИ возрастает.
Роль УЗИ в диагностике повреждений внутренних органов при тупой травме достаточно широко обсуждается в литературе. Так, исследования, выполненные на значительном количестве наблюдений у взрослых пациентов, позволили доказать высокую диагностическую ценность УЗИ в обнаружении жидкостного компонента в брюшной полости, при этом УЗИ рекомендуется в качестве скриннингового метода у больных с тупой травмой. Обнаружение той или иной патологии расценивается как показания к проведению других методов исследования – компьютерной томографии, магнотно-ядерного исследования [2, 4 - 5, 7, 9, 13, 28 - 31]. Исследования, проведенные на пациентах детского возраста, подчеркивают значение УЗИ, как метода, не требующего обездвиживания ребенка и обладающего высокими показателями диагностической эффективности в обнаружении жидкостного компонента в брюшной полости и повреждений паренхиматозных органов [9, 13, 21, 34, 39]. Тем не менее, наиболее информативным, на сегодняшний день, в диагностике повреждений органов живота у детей признается метод компьютерной томографии, а ультразвуковому исследованию отводится роль скриннингового для определения последующей лечебно-диагностической тактики.
В приведенном наблюдении появление дефекта паренхимы печени, видимо, связано с явлениями ретракции кровяного сгустка (?), его фибринолизлм (?), когда на смену гиперэхогенному очагу (зона тромба, имбибиции ткани печени кровью) приходит гипо- и анэхогенный компонент. Отсроченная визуализация дефекта паренхимы поврежденного органа может являться, в ряде случаев, причиной неясного гемоперитонеума у больных с травмой, и требует повторных осмотров пациента. Среди взрослых пациентов с травматическими повреждениями органов брюшной полости известны ситуации, когда гемоперитонеум является единственным эхографическим маркером травмы [47]. Становится ясно, что в ранние сроки после травмы не всегда можно достоверно определить тип повреждения и дифференцировать ушиб или разрыв органа. Собственный опыт работы с такой группой пациентов и знание эхографической динамики патологического процесса позволяет в подобных случаях формулировать заключение эхографического исследования следующим образом: «эхо-признаки травматического повреждения (название органа), предположительно – разрыв, без достоверной визуализации дефекта паренхимы органа на момент осмотра». В обязательном порядке рекомендуется ультразвуковое исследование в динамике. Временной промежуток до следующего УЗИ определяется, исходя из обнаруженной эхографической находки, состояния ребенка и лечебно-диагностической тактики. Стабильное клиническое состояние мальчика, отсутствие падения гемоглобина позволили врачам УЗД и клиницистам, не смотря на наличие гемоперитонеума и обширной зоны нарушения структуры печени, отложить повторное УЗИ на 5 часов.
Исследования значительного числа взрослых больных с травмой печени подтверждает наличие на УЗИ характерной нечетко отграниченной гиперэхогенной зоны, соответствующей дефекту паренхимы печени по результатам компьютерной томографии. То есть, можно заключить, что на определенных сроках после травмы, тромботические массы в дефекте печеночной паренхиме имеют гиперэхогенный вид [36 - 38 ]. Высокие регенераторные возможности паренхиматозных органов, особенно – в детском возрасте, и точная эхографическая оценка состояния поврежденного органа позволили, в представленном случае, успешно провести консервативное лечение тяжелой травмы печени. Имеющиеся литературные данные подтверждают возможности консервативного излечения травмы печени, в том числе – у детей и подчеркивают необходимость последующего клинического, лабораторного и эхографического контроля состояния органа. Отсутствие патологических изменений со стороны гепатобилиарной системы в течение 6 месяцев после перенесенной травмы позволяет снять ребенка с диспансерного учета [10].
Изменения структуры почек у мальчика на следующие сутки после травмы, видимо, связано с временным накоплением продуктов тканевого распада в юкста-медуллярной зоне почек. Известно, что у младенцев, юкста-медуллярные нефроны более активны в функциональном отношении, чем у взрослых. Такие гиперэхогенные «ободки» являются очень редким эхографическим наблюдением, хотя описаны при различных патологических состояниях: лейкозе, диабетической нефропатии, артериальной гипертензии, кортикальном некрозе у детей с острой почечной недостаточностью [1, 16-17]. Данное наблюдение демонстрирует кратковременное появление этого редкого эхографического симптома на фоне массивного тканевого распада, при этом изменения структуры почек не сопровождались нарушением ренальной гемодинамики.
Эхографическая диагностика субдуральной гематомы у грудного ребенка является большой редкостью (наблюдение 2). Генез субдуральной гематомы в представленном случае остается неясным, исключить травматическое повреждение не представляется возможным (на операции из субдурального пространства эвакуирована кровь и сгустки). Описанные в литературе, преимущественно хронические субдуральные гематомы у младенцев отличаются значительной полиморфностью клинических проявлений, от манифестантных форм до полного отсутствия клиники [3, 6, 8, 14, 20, 23 – 24, 40, 42]. Имеются сведения даже об антенатальной диагностике субдуральных гематом с успешным хирургическим излечением в раннем неонатальном периоде и даже антенатально методом трансвагинальной пункции [42]. В единичном наблюдении имело место спонтанное исчезновение ранее обнаруженной субдуральной гематомы у плода еще в антенатальном периоде [3]. Катамнестическое наблюдение за успешно излеченными детьми не выявило отклонений в их неврологическом статусе к возрасту 9-12 месяцев.
Особую ценность в приведенном наблюдении представляет выполненное (в экстренном порядке) допплеровское исследование, которое зафиксировало резко выраженные церебральные гемодинамические нарушения. Успешное проведение операции и гладкое течение послеоперационного периода, к сожалению, не обеспечили выздоровления ребенка, и развитие массивных очагов энцефаломаляции, видимо, связано именно с перенесенными ишемическими нарушениями. Эту точку зрения подтверждает, в частности, двустороннее развитие энцефаломаляции, соответственно выявленным при первых осмотрах 2-х сторонним нарушениям церебрального кровотока. Посттравматический спазм церебральных сосудов достаточно известен в практике нейрохирургов, работающих со взрослыми пациентами. Допплеровские исследования церебрального кровотока в раннем периоде после травмы позволяют становить характер сосудистых нарушений (спазм или парез сосудов) и проследить динамику изменений церебрального кровотока на фоне проводимой терапии, при этом длительно сохраняющийся вазоспазм является серьезным прогностическим признаком [12, 18 – 19, 22, 25 – 27, 35, 41, 44 – 45, 50]. Обширный опыт неонатологов в работе с детьми, перенесшими интранатальную асфиксию, подтверждает значение церебральных гемодинамических нарушений в генезе перивентрикулярной лейкомаляции [15, 33]. Отсутствие в представленном наблюдении клинических и анамнестических данных за перенесенный инфекционный (в том числе – вирусный) процесс, а также спокойный акушерский анамнез, также свидетельствуют в пользу ишемического генеза энцефаломаляции.
Таким образом, приведенные клинические наблюдения демонстрируют высокую диагностическую и прогностическую ценность современных ультразвуковых технологий в диагностике травматических повреждений у детей раннего возраста. Следует подчеркнуть необходимость комплексного УЗИ всех доступных областей, поскольку особенности возраста пациентов не всегда позволяют точно оценить клиническое состояние ребенка и анамнестические данные. Проведение УЗИ с использованием высокоразрешающих технологий позволяет дифференцировать тяжесть патологического процесса, определить его динамику и достоверно контролировать эффективность лечения.

dus 3 edan цена

АПТЕКА ИФК

Пластика живота хирург