Ультразвуковая семиотика острого пиелонефрита
Проведено многократное ультразвуковое исследование у 200 детей в возрасте от 8 суток жизни до 14,5 лет с клинико-лабораторными данными, не исключающими острый пиелонефрит. Использовалась система “ACUSON/Sequoia-512” (США) с мультичастотными датчиками от 2,5 до 15 МГц. Выделены достоверные и косвенные эхографические признаки изменений почек при остром пиелонефрите. Достоверные (постоянные) признаки определены динамическим морфологическим стереотипом заболевания, поэтому для них характерна стадийность проявления соответственно фазам патоморфогенеза острого пиелонефрита: инфильтративной, гнойно-экссудативной (предеструктивной), деструктивной (фаза тканевого лизиса) и репаративной. Эхографическое проявление этих фаз определяет ультразвуковую семиотику острого пиелонефрита. Ультразвуковая оценка динамики интраренальных изменений с учётом представленной семиотики позволяет своевременно получать информацию о наличии, стадии, распространённости и развитии воспалительного процесса, что может лежать в основе выбора лечебной тактики.
Введение
Проблема своевременной оценки изменений почек при остром пиелонефрите (ОП) до сих пор остаётся актуальной. Опыт нефрологов, урологов и других клинических специалистов, в том числе по визуализирующим методам диагностики, не всегда предотвращает тяжёлое течение заболевания с развитием выраженных локальных гнойно-деструктивных изменений на фоне клиники уросепсиса вплоть до летальных исходов [1-3]. Как подчёркивают большинство специалистов, ни что иное, кроме чёткого своевременного заключения о наличии серозной или гнойно-деструктивной фазы ОП, не может быть основой в выборе консервативной или оперативной тактики при ведении пациентов [4-6]. Однако на практике клиницисты в большинстве случаев не располагают объективными и безвредными для больного методиками выявления ренальных изменений при различных формах проявления ОП, а также скорости развития и распространения этих изменений. Существующие в арсенале лечащих врачей такие диагностические методы как рентгенологические, радиоизотопное сканирование, тепловидение в большинстве случаев оказались неприемлемыми для высокоинформативной и динамической оценки забрюшинных структур при ОП. Сказались сложность и дороговизна выполнения этих методик на фоне субъективности оценки полученных данных, либо невозможность их выполнения в силу необходимых ограничений лучевой нагрузки [7-9].
В отечественной и зарубежной литературе использованию ультразвукового исследования (УЗИ) в диагностике уронефрологической патологии уделено значительное внимание. При этом, основное количество работ посвящено оценке органических ренальных изменений, в том числе очаговых проявлений при острых и хронических воспалительных процессах. Однако даже фундаментальные и последние специальные издания в области ультразвуковой диагностики в уронефрологии, педиатрии и детской хирургии не предлагают чётких методик для выявления и трактовки изменений почек при ОП относительно фаз морфогенеза данного заболевания, оставляя тем самым открытым для клиницистов вопрос об объективности данных эхографии [10-18]. Таким образом, проблема своевременой дифференцировки локальных серозных и гнойно-деструктивных изменений при ОП и для лечащих врачей, и для большинства специалистов УЗИ остаётся не решённой.
Задача настоящей работы - обозначить эхографические проявления т.н. динамического морфологического стереотипа рассматриваемого нами заболевания, т.е. представить ультразвуковую семиотику ОП [19, 20].
Материалы и методы
Для оценки изменений интра- и параренальных структур при подозрении на ОП было проведено УЗИ почек 200 пациентам в возрасте от 8 суток жизни до 14,5 лет с применением принятого алгортитма [21,22]. Использовалась система “ACUSON/Sequoia-512” (США) с мультичастотными датчиками: конвексными 2,5-5 МГц, 4,0-8,0 МГц и линейным 8-15 МГц. С целью оптимизации изображения в большинстве случаев использовался режим В-цвета. Всем больным проводилось многократное (не менее трёх) УЗИ по принятым методикам с использованием режима энергетической допплерангиографии (ЭДА), что позволяло чётко дифференцировать зоны изменения сосудистого рисунка - его усиление, обеднение или отсутствие [22, 23].
Показанием к проведению повторной эхографии, так же как и к определению конкретной временной экспозиции между исследованиями (минимальное время 5 часов, максимальное - 10 суток) служили, помимо клинико-лабораторных данных, результаты предыдущего УЗИ - наличие достоверных эхографических признаков очаговых воспалительных проявлений, их распространённость и динамика выявляемых изменений.
У всех детей при поступлении в стационар отмечались клинико- лабораторные и анамнестические данные, не исключающие ОП. При этом, только 124 пациента (62%) имели перед первым УЗИ клинико-лабораторный диагноз “острый пиелонефрит” или “обострение хронического пиелонефрита”. Показанием к УЗИ в остальных случаях были: “острый аппендицит” - 30 (15%), “инфекция мочевыводящих путей” - 20 (10%), “ОРВИ с абдоминальным синдромом” - 16 (8%), “почечная колика” - 6 (3%) “аномалия развития почки” - 2 (1%), “травма почки” - 2 (1%). Длительность заболевания до проведения УЗИ составляла от 14 часов до 6 суток.
Помимо УЗИ, лабораторных исследований крови и мочи, части больных было проведено рентгенологическое исследование, включающее обзорную рентгенографию брюшной полости и экскреторную урографию (ЭУГ) (83 пациента). Показаниями к нему послужили данные УЗИ об острых воспалительных ренальных проявлениях у 57 больных. Оперативное вмешательство (ревизия почки), показанием к которому послужили выявляемые на УЗИ признаки локального или полиорганного распространения гнойно-деструктивных изменений, было произведено 6 больным. Интраоперационно оценивались изменения ренальных и паранефральных структур. При этом, в 4 случаях были получены фрагменты тканей для гистологического исследования.
Результаты и их обсуждение
При оценке результатов динамического УЗИ можно чётко выделить локальные эхографические изменения, которые сопровождают клинико-лабораторные проявления ОП. Постоянство этих изменений позволяет обозначить 4-е последовательно развивающиеся стадии морфологических трансформаций, которые сопоставимы с фазовыми изменениями, лежащими в основе патоморфогенеза ОП [24]. Помимо этих стадий, определённых конкретным морфо-динамическим стереотипом рассматриваемого заболевания, в последнее время мы выделяем “нулевую фазу” - фазу реактивных ренальных проявлений. Это понятие требует особых объяснений. Дело в том, что с одной стороны изменения в эту фазу абсолютно не специфичны для ОП, с другой - характерные для неё ренальные проявления являются при УЗИ причиной гипердиагностики острых воспалительных почечных изменений. Строго говоря, это даже не фаза, а проявления ответной реакции почки (как и других паренхиматозных органов) на любую инфекцию [25]. И всё же, мы позволяем себе назвать её “фазой 0”, потому что при развитии “классического” ОП почка неизбежно включает характерные для неё изменения, т.е. проходит эту фазу.
0-я фаза - реактивная. Характеризуется очаговым или диффузным транзиторным повышением эхогенности паренхимы, которое иногда бывает на столько выраженным, что нарушается рисунок отдельных пирамид и кортико-медуллярная дифференцировка. Это можно связать с различной по объёму интерстициальной реактивной инфильтрацией, что может сопровождать десятки патологических состояний макроорганизма, - т.н. реактивные тубуло-интерстициальные проявления (или - вторичная тубуло-интерстициальная реакция). Главное её отличие от других фаз - интактность стенок коллекторной системы почки (Рис.1).
1-я фаза – инфильтративная (Рис.2). Отличается сочетанием двух постоянных признаков. Один из них - транзиторная гетерогенность паренхимы с повышением её эхогенности за счёт отёка межуточной ткани и массивной лейкоцитарной инфильтрации, что происходит на протяжении первых 4-х суток пиелонефротической атаки и характерно для острого серозного пиелонефрита [24]. Степень выраженности этих отёчно-инфильтративных проявлений в В-режиме удобно оценивать по рисунку пирамид: при наиболее выраженных случаях перитубулярной инфильтрации пирамиды могут вообще не дифференцироваться, иметь эхогенность кортикальных участков.
Второй признак - транзиторное неравномерное утолщение стенок визуализируемых фрагментов коллекторной системы (лоханки и чашечек) так же за счёт их отёка и инфильтрации (эхо-признаки пиелита). ЭДА выявляет усиление сосудистого рисунка в кортикальном слое паренхимы и участках её инфильтрации. Однако при наиболоее выраженных перивасклярном отёке и инфильтрации возможно очаговое или диффузное отсутствие сосудистого рисунка.
2-я фаза - гнойно-экссудативная (предеструктивная) (Рис.3). Отличается от предыдущей появлением в паренхиме, где наиболее выражены отёчно-инфильтративные проявления, гипоэхогенных фокусов неправильной формы и небольших размеров (не превышают 1-2-4мм при первичном выявлении), ассоциируемых с зонами гнойной экссудации. Они не имеют чёткой локализации, визуализируются как в медуллярном, так и в кортикальном отделах паренхимы с преимущественным поражением последнего. При ЭДА отмечается значительное обеднение сосудистого рисунка или, как правило, его отсутствие в этих экссудативных (предеструктивных) очагах.
Очень важно отметить то, что эта фаза существует недолго - от нескольких часов до 1-2 суток, не коррелируясь с какими-либо клинико-лабораторными проявлениями заболевания, особенно на фоне проводимого антибактериального лечения. Относительно стадий патоморфогенеза ОП именно эту фазу можно считать п о г р а н и ч н о й между гнойным недеструктивным (экссудативным) процессом и началом очагового лизиса тканей. Тенденция к увеличению размеров выявляемых предеструктивных фокусов и уменьшение их плотности (т.е. дальнейшее “размягчение”) свидетельствует о переходе процесса в фазу деструкции.
3-я фаза - гнойно-деструктивная (Рис.4). Отличается присутствием в паренхиме анэхогенных (“жидкостных”) очагов, ассоциируемых с локальными проявлениями гистолиза. Эти включения могут быть апостемой, карбункулом, абсцессом или экстравазатом мочи (как следствие очаговой воспалительной деструкции стенки коллекторной системы). Они могут проявляться в любой комбинации, охватывая различные объёмы паренхимы. Если эти очаговые изменения сопровождаются наличием дисперсного компонента в просвете дилатированных фрагментов собирательного комплекса, то можно говорить о наличие пионефроза. При тканевой ЭДА паренхимы очаги деструкции характеризуются отсутствием в них, что естественно, сосудистого рисунка во всех случаях.
4-я фаза - репаративная (Рис.5). Для неё характерно прекращение развития и распространения отмечаемых в предыдущих фазах тканевых воспалительных трансформаций, а также их регрессирование. Если репарация начинается в инфильтративной фазе, то обычно в течении 1 месяца она заканчивается полным восстановлением интраренальных структур и их взаимоотношений .
Репаративный процесс при гнойно-экссудативных (предеструктивных) изменениях продолжается не менее 1 месяца. У большей части пациентов с первичным ОП он не оставляет структурных проявлений. Однако у некоторых наших больных репарация, развившаяся после острых предеструктивных проявлений, закончилась стойкими очаговыми изменениями на фоне полного клинического выздоровления. Эти изменения представляли статичные, различные по размерам и форме очаги повышенной эхогенности в ткани паренхимы и почечного синуса, и свидетельствовали, по нашему мнению, о развитии очагового фиброза.
Длительность репаративной фазы при гнойно-деструктивных проявлениях ОП практически не зависела от метода лечения (оперативного или консервативного), продолжаясь не менее 3 месяцев. Её особенностью является выраженность и многообразие проявлений поражения интраренальных структур, отражающих локальные или диффузные фибро-склеротические изменения.
Признаком начала организации карбункула или абсцесса было появление отграничивающих их гиперэхогенных валиков, что расценивалось как проявление формирования стенки деструктивного очага. Эти валики становятся одинаковыми по плотности с содержимым уменьшающегося в размерах очага деструкции, и в итоге образовывается рубец. Рубцовые изменения на месте бывших карбункулов могут проявляться выраженной локальной деформацией контуров почки по типу их втяжения. В отдельных случаях на месте наиболее выраженных гнойно-деструктивных проявлений в паренхиме можно наблюдать формирование кистозных полостей небольших размеров.
Помимо указанных постоянных (достоверных) стадийных эхографических проявлений, ОП сопровождается целым рядом интра- и экстраренальных ультразвуковых признаков, объединённых нами в группу косвенных. Они, без соотношения с достоверными эхо-признаками, не могут дать объективной информации о наличии, стадии, выраженности и объёме поражения почечных структур. Косвенные эхо-признаки не зависят от клинико-лабораторных проявлений заболевания и фазы морфогенеза ОП. Их значение, не смотря на частую выраженность проявлений (например, увеличение почки в размерах, пиелоэктазия, деформация рисунка пирамид и отдельных фрагментов собирательного комплекса, нечёткость рисунка интраренальных структур и др.), возрастает только в сочетании с достоверными локальными эхо-признаками заболевания.
Всё выше изложенное можно подытожить следующим образом:
Использование высокоразрешающих ультразвуковых технологий, обеспечивающих визуализацию тканевого сосудистого рисунка, позволяет с высокой степенью чувствительности (до 100%) выявлять ряд достоверных и косвенных эхографических признаков, сопровождающих клинико-лабораторные проявления ОП. Не отмечается зависимости этих признаков от пола и возраста пациентов, этиологического фактора, а так же от того, имеет ли место первичная атака ОП или обострение хронического процесса.
Выделенные как достоверные, эхографические изменения ренальных структур и стадийность их развития определены динамическим морфологическим стереотипом ОП, они полностью ассоциируются с проявлениями патоморфогенеза заболевания. Это позволяет говорить об ультразвуковой семиотике ОП, подразумевающей эхографические фазы ренальных изменений: инфильтративную, гнойно-экссудативную (предеструктивную), гнойно-деструктивную (фазу тканевого лизиса) и фазу репарации.
Результаты первого же УЗИ, проведённого у больного с подозрением на ОП, с учётом знаний эхографической семиотики, даёт возможность получить клиницисту информацию о наличии, стадии и распространённости воспалительного процесса в почке; последующий контроль выявляемых изменений позволяет судить о динамике процесса - скорости его развития и распространённости.