Ультразвуковая диагностика острых заболеваний мошонки у новорожденных

ГлавнаяСтатьи докторуУльтразвуковая диагностика → Ультразвуковая диагностика острых заболеваний мошонки у новорожденных

д.м.н. Е.Б. Ольхова

 

ВВЕДЕНИЕ. Совершенствование ультразвуковой техники, в том числе – появление высокочастотных датчиков и допплеровских технологий, позволило в последние года значительно расширить спектр диагностических ультразвуковых исследований поверхностно расположенных органов. В детской практике одной из новых областей исследования является острая патология органов мошонки у новорожденных. Схожие клинические проявления целого ряда заболеваний (перекрут и некроз яичка, пахово-мошоночная грыжа, в том числе – ущемленная, гематоцеле и пр.) определяют необходимость дополнительных методов обследования, среди которых важное значение принадлежит ультразвуковому. Основное внимание специалистов сосредоточено на диагностике антенатального перекрута яичка [1, 2, 3]. Значительно реже публикуются материалы относительно гематоцеле новорожденных, в том числе – после кровоизлияния в надпочечник, и воспалительных изменений органов мошонки [4, 5, 6]. У детей других возрастных групп внимание исследователей сосредоточено в основном на проблемах ультразвуковой диагностики варикоцеле, орхоэпидидимита, перекрута яичек и гидатид и травме мошонки [7, 8, 9, 10].

ЦЕЛЬЮ исследования являлось определение возможностей высокоразрешающих ультразвуковых технологий в диагностике заболеваний органов мошонки у новорожденных и недоношенных детей.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. За 2000-2002 годы на аппарате Acuson/Sequoia 512 выполнено 146 ультразвуковых исследований (УЗИ) у 110 новорожденных с подозрением на заболевания органов мошонки. Использовались линейные датчики 5-8 и 8-12 МГц. Каждое исследование включало в себя осмотр в В-режиме, дуплексное допплеровское сканирование в цветовом и энергетическом режимах. Использовались продольные и поперечные доступы, последние особенно удобны для сравнительной эхографической оценки обеих половин мошонки. УЗИ проводилось в положении ребенка на спине, ножки младенца фиксировались в положении разведения и наружной ротации. Медикаментозная подготовка новорожденных к исследованию не проводилась, продолжительность осмотра не превышала 5 минут. Во всех случаях исследование начиналось со здоровой стороны, при этом выполнялась морфометрия яичка и придатка, оценивалось наличие и количество жидкостного компонента в оболочках и визуализация сосудистого рисунка яичка, придатка и оболочек. На стороне поражения проводилась морфометрия всех дифференцируемых структур, оценивалось наличие и качество включений, выполнялась допплеровская оценка тестикулярного кровотока, при этом сосудистый рисунок яичка и придатка на стороне поражения сравнивался с контралатеральной стороной.

     РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ.

Суммируя выявленные нозологические формы скротальной патологии у новорожденных, было выделено 2 большие эхографические группы заболеваний:

1 – протекающие  без нарушений тестикулярного кровотока,

2 – протекающие с нарушением тестикулярного кровотока (очаговое или тотальное усиление, ослабление, отсутствие).

Другим важным дифференциально-диагностическим критерием являлось наличие патологического содержимого в оболочках яичка – анэхогенного, дисперсной взвеси, гетерогенного неорганизованного содержимого, организованных включений. Обобщенная схема оценки этих двух главных эхографических находок представлена в таблице 1.

Табл.1.

Разновидности патологических состояний органов мошонки у новорожденных (собственные наблюдения).

тестикулярный кровоток содержимое в оболочках яичка

Без нарушения тестикулярного кровотока

         С нарушением

тестикулярного кровотока

ишемия

гиперемия

Без патологического содержимого в оболочках яичка

             1 группа

1.тестикулярный микролитиаз,

2.кисты яичка и придатка,

3.гидатида

 

 

  3 группа

перекрут (и некроз) яичка

 

 

 

      4 группа

орхит,

эпидидимит,

орхоэпидидимит

 

Патологическое содержимое в оболочках яичка

             2 группа

1.водянка оболочек яичка,

2.гематоцеле,

3.пахово-мошоночная грыжа

 

 В 1 группе заболеваний (без нарушений тестикулярного кровотока и патологического содержимого в оболочках яичка) у новорожденных встречались следующие виды патологии:

  • тестикулярный микролитиаз (2 наблюдения),
  • кисты придатка (5 наблюдений),
  • неизмененная гидатида (6 наблюдений).

Во всех случаях эти изменения выявлялись в единичных случаях, не сопровождались клиническими проявлениями и были, по существу, эхографической находкой. Изредка кисты придатка и гидатиды обнаруживались у детей с водянкой оболочек яичка, в остальных случаях причиной УЗИ яичка было наличие патологии контралатеральной стороны мошонки или – ипсилатеральной почки. Тестикулярный микролитиаз, известный у взрослых пациентов, как возможный маркер опухолевого поражения яичка, у новорожденных детей являлся крайней редкостью и проявлялся как наличие множественных точечных эхогенных включений в паренхиме яичка без акустической тени. Малое количество наблюдений и отсутствие эхографического контроля в катамнезе не позволило в настоящее время делать какие-либо выводы о клиническом значении выявляемых эхографических изменений.

Во 2 группе заболеваний (с наличием патологического содержимого в оболочках яичка, но без нарушений тестикулярного кровотока) у новорожденных чаще всего встречалась водянка оболочек яичка (27 наблюдений), которая визуализировалась в виде жидкостного компонента в оболочках, количество которого было вариабельно. При значительном количестве жидкости в оболочках, само яичко выглядело как структура повышенной эхогенности, однако сосудистый рисунок в яичке определялся симметрично контралатеральной стороне. В редких случаях (в основном, у недоношенных детей при выраженной водянке – 5 наблюдений), жидкость содержала небольшое количество мелкодисперсной взвеси (рис.1).

Гематоцеле (5 наблюдений) характеризовалось наличием гомогенного содержимого пониженной эхогенности в оболочках яичка, которое при использовании высокоразрешающих датчиков представляло их себя мелкодисперсную взвесь. В 2-х случаях содержимое оболочек включало в себя неправильной формы структуры средней эхогенности, фиксированные изнутри к оболочкам, или к яичку – видимо, тромбы. Оболочки мошонки выглядели умеренно утолщенными. При допплеровском исследовании сосудистый рисунок был сохранен, прослеживался в яичке соответственно возрастной норме, усиления его не отмечалось (рис.1).

Другой разновидностью включений в оболочках при неизмененных яичках являлись фрагменты кишечных петель при пахово-мошоночных грыжах (16 наблюдений). Различное содержимое кишечных петель (газ, жидкостное или гетерогенное содержимое) определяло разнообразный их вид при УЗИ. При сохранении кровотока в стенках кишечных петель определялся сосудистый рисунок. Наблюдение в режиме реального времени позволяло проследить перистальтику кишечных петель (рис.2).

К 3 группе заболеваний (протекающих с тестикулярной ишемией), у новорожденных относился перекрут яичка (15 наблюдений). Этиология данного заболевания до сих пор окончательно не ясна, но, независимо от причины, следствием перекрута у новорожденного практически всегда являлся некроз яичка, и выполняемая операция была органуносящей. При УЗИ определялись резко выраженные изменения паренхимы яичка: последнее представляло из себя плохо дифференцируемую структуру с неровными, нечеткими контурами, гетерогенную, иногда – с трудом дифференцируемую от окружающих тканей. Определялось гетерогенное содержимое в оболочках яичка, которое выглядело по-разному: от жидкостного до гетерогенного или «ячеистого». Во всех случаях сосудистый рисунок в собственно яичке не прослеживался, оболочки яичка в подавляющем большинстве случаев (13 из 15 наблюдений) были гиперемированы (усиление сосудистого рисунка).

4 группа заболеваний (с проявлениями тестикулярной гиперемией при допплеровском исследовании) включали в себя воспалительные изменения яичка и придатка или – обоих структур одновременно (14 наблюдений). Орхит (5 детей) не сопровождался выраженными изменениями яичка в В-режиме: оно было немного увеличено в размерах (но могло оставаться и симметричным с контралатеральным органом), в 3 случаях отмечалось невыраженное гетерогенное понижение его эхогенности. Придаток при воспалении изменялся более значительно: всегда был резко увеличен в размерах, с неровными контурами, гетерогенный, с участками неравномерного повышения и понижения эхогенности. У 12 детей заболевание сопровождалось наличием патологического содержимого в оболочках яичка, чаще – анэхогенного (при реактивном выпоте) или – средней эхогенности, негомогенного – (например, при гнойном или содержащем фибрин содержимом). Во всех случаях определялось значительное усиление сосудистого рисунка в пораженном органе – яичке, придатке при их воспалительной трансформации (рис. 4).

При проведении исследования в В-режиме, наличие гнойного содержимого в оболочках яичка иногда затрудняло ультразвуковую оценку патологии: гетерогенный, «ячеистый» вид содержимого встречался как при гнойном орхите, так и при перекруте и некрозе яичка. Примечательно, что в обоих случаях структура собственно яичка изменялась (при перекруте – более значительно) и это создавало дополнительные сложности. Использование допплеровских методов позволило точно диагностировать заболевание: для перекрута яичка было характерно отсутствие в нем сосудистого рисунка (иногда определялись единичные, слабые сосудистые локусы), при орхитах, орхоэпидидимитах выявлялась резкая гиперемия яичка и придатка (рис. 5).

Широкое внедрение допплеровских технологий при УЗИ у детей позволило принципиально улучшить диагностику заболеваний органов мошонки, в первую очередь – при неотложных состояниях [7 - 10]. Высокая диагностическая эффективность метода (чувствительность – 90,9 - 95%, специфичность – 94 - 98,3%, прогностическая ценность отрицательного и положительного результата – свыше 95%) доказана при диагностике перекрута яичка, перекрутах гидатид, эпидидимитах, орхитах, травме яичек, патологических состояниях  крипторхированных яичек. Подчеркивается роль допплеровского УЗИ при дифференциальной диагностике перекрута яичка и эпидидимита [9, 11 – 12, 15]. Доказано, что для воспалительных заболеваний яичка характерно снижение индекса резистентности кровотока на интратестикулярных артериях [16]. Эпидидимиты и орхиты у новорожденных встречаются очень редко, и исследований, посвященных именно этой проблеме, в литературе не найдено. Собственные исследования позволяют делать вывод о высокой диагностической эффективности УЗИ при воспалительных заболеваниях органов мошонки у новорожденных. Можно согласиться с мнением [16] относительно снижения RI интратестикулярных артерий, однако статистически достоверной разницы показателей периферического сопротивления не получено (видимо, из-за небольшого числа наблюдений - табл. 2).

Таблица 2.

Изменения интратестикулярной гемодинамики при воспалительных заболеваниях органов мошонки у новорожденных.

показатель

RI

контрольная группа -

16 детей 5-28 суток жизни

RI

воспалительные заболевания

органов мошонки – 9 детей

t

значение

0,65±0,06

0,52±0,05

1,67

Особенности неонатального периода определяют как своеобразие патологии, которая не встречается в других возрастных группах, так и необычное течение заболеваний. В частности, описаны эхографически диагностированные и подтвержденные на операции случаи мекониального гидроцеле при перфоративном перитоните [14]. Собственный опыт включает единичные случаи мекониального гидроцеле (4 наблюдения) при перфоративном перитоните. В оболочках яичка (или – яичек) определяется при этом мелкодисперсная взвесь (иногда – в значительном количестве), идентичная по своим эхографическим характеристикам содержимому в свободной брюшной полости. Это обстоятельство позволяет с большой вероятностью высказать предположение о мекониальном гидроцеле и перфоративном перитоните уже при проведении УЗИ.

Гематоцеле у новорожденных известно при кровоизлияниях во внутренние органы на фоне родовой травмы, асфиксии, в частности – при интранатальном разрыве печени [17]. Неоднократно упоминаются в литературе случаи гематоцеле при кровоизлияниях в надпочечники у новорожденных [4, 5, 6]. Подчеркивается необходимость дифференциальной диагностики данного состояния от перекрута яичек и роль в этом допплеровского УЗИ. Собственный опыт работы с аналогичным контингентом больных не позволяет сделать вывод о частоте этой патологии: из 8 мальчиков с эхографически диагностированным кровоизлиянием в надпочечники и 2 - с интранатальным разрывом печени ни в одном случае не было зафиксировано сколько-нибудь выраженного гематоцеле. Эхографически при гематоцеле выявляется мелкодисперсная взвесь в оболочках яичка возможно – с формированием неправильной формы включений, фиксированных к яичку или – его оболочкам. Достоверно эхографически оценить содержимое и однозначно определить его как кровь - практически невозможно, и диагноз гематоцеле бывает предположительным. Сосудистый рисунок яичка и придатка не нарушается.

Перекруты яичек у новорожденных могут возникать как анте- так и постнатально, быть одно- или двухсторонними. В любом случае только ранняя диагностика патологии дает шанс на сохранение органа, хотя при антенетальном перекруте яичка вероятность его сохранения невелика. Некоторые авторы обсуждают возможность отсроченного оперативного вмешательства при антенатальном перекруте, когда вероятность жизнеспособности яичка практически отсутствует, а операция в первые сутки жизни сопряжена с определенным риском [1, 2, 13]. Подчеркивается техническая сложность выполнения допплеровского исследования тестикулярного кровотока у новорожденных и необходимость определенного опыта работы с таким контингентом больных. Как казуистика, описаны случаи антенатальной ультразвуковой диагностики двухстороннего перекрута яичек, при этом выявляется наличие жидкостного компонента в оболочках яичек. В качестве метода постнатальной диагностики указанной патологии, кроме допплеровского УЗИ проводится также радиоизотопное исследование с технецием-99, нашедшее более широкое применение у детей старшего возраста [2, 18]. При этом подчеркивается, что специфичность метода у радиоизотопного исследования выше,  чем у допплеровского УЗИ (97% против77%), однако остальные показатели диагностической эффективности обоих методов примерно одинаковы. Собственный опыт оценки жизнеспособности яичек при антенатальном перекруте заставляет согласиться с мнением авторов относительно плохого прогноза заболевания. Попытки органосохраняющей операции были неуспешны. То есть, значительные структурные изменения паренхимы яичка и придатка на фоне отсутствия интратестикулярного сосудистого рисунка и наличия характерного содержимого в оболочках яичка могут быть расценены, как прогностически неблагоприятные.

Наблюдения тестикулярного микролитиаза у детей единичны, и достоверных статистических данных относительно этого состояния в литературе не найдено. В единственной публикации описан случай ошибочной эхографической диагностики тестикулярного микролитиаза при кистозной дисплазии яичка у мальчика с мультикистозом почки [18]. 2 случая собственных наблюдений без катамнестического ультразвукового контроля и морфологической верификации не могут служить достаточным материалом для каких-либо заключений.

    ВЫВОДЫ.

Высокоразрешающее ультразвуковое исследование с применением допплеровских технологий является высокоинформативным в диагностике острой патологии органов мошонки у новорожденных, при этом точность эхографической диагностики перекрута яичка, пахово-мошоночной грыжи и воспалительных заболеваний яичка и придатка достигает 100%.

dus 3 edan цена

АПТЕКА ИФК

Пластика живота хирург