Современные подходы к диагностике атипичных пневмоний (SARS)

ГлавнаяСтатьи докторуТерапия → Современные подходы к диагностике атипичных пневмоний (SARS)

Название заболевания: Синдром атипичной пневмонии, это неточный перевод с английского, используемый старыми клиницистами. Вероятнее всего они имели в виду пневмонии, вызванные нетипичной флорой. Типичной являлась бактериальная кокковая флора, которая вызывала значительное количество случаев пневмонии. Поэтому все другие возбудители считались нетипичными или атипичными (atipicus). Это могли быть клебсиеллы, микоплазмы, хламидии, коксиеллы, сальмонеллы, а также вирусы. В случае с SARS возбудителем является коронавирус, который поражает органы дыхания. Самым тяжелым проявлением является пневмония, по возбудителю - атипичная.

Надо отметить, что в МКБ-10 (Международный классификатор болезней 10-го пересмотра) диагноз атипичная пневмония вообще отсутствует. Поэтому статья, которая приводится ниже без изменений, изложена только для того, чтобы наши врачи не забывали, что существуют пневмонии, вызванные другими возбудителями, хотя симптоматика SARS, пневмоний бактериальной и не бактериальной этиологии, респираторных инфекций может быть идентичными.

Современные подходы к диагностике атипичных пневмоний
И.С. Тартаковский
Институт эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф.Гамалеи РАМН, Москва
Журнал "Клиническая Микробиология и Антимикробная Химиотерапия". №2 2000г

Возбудители атипичных пневмоний - микоплазмы, легионеллы, хламидии, Coxiella burnetii (возбудитель лихорадки Ку) - играют заметную роль в инфекционной патологии человека. Несмотря на существенные различия в биологии возбудителей, эпидемиологии и клинике инфекционного процесса, данную группу микроорганизмов объединяют устойчивость к пенициллинам и другим бета-лактамам, а также общие подходы к лабораторной диагностике. Наибольшее значение для лабораторной диагностики атипичных пневмоний в настоящее время приобретают иммунологические и молекулярно-биологические методы (иммуноферментный анализ, иммунофлюоресценция, полимеразная цепная реакция). Носительство и персистенция, характерные для инфекций вызываемых данной группой возбудителей, обусловливают необходимость особенно тщательной интерпретации серологических реакций и результатов молекулярно-биологических методов исследования. Дальнейшее совершенствование лабораторной диагностики атипичных пневмоний связано с поиском новых специфичных антигенных и нуклеотидных маркеров возбудителей, постановкой этиологического диагноза в начальной фазе заболевания, снижением стоимости наиболее чувствительных диагностических тест-систем.

Ключевые слова: атипичные пневмонии, микоплазмы, легионеллы, хламидии, коксиелла, диагностика.

Введение
Термин "первичные атипичные пневмонии" вошел в практику в 40-е годы XХ века и использовался для характеристики пневмоний, плохо поддающихся лечению сульфаниламидными препаратами и пенициллином. Первым этиологическим агентом данной группы был выделен из мокроты больного пневмонией фильтрующийся возбудитель, названный агентом Итона. Предположение о вирусной природе данной группы пневмоний плохо согласовывалось с чувствительностью к тетрациклину, а выделение агента Итона на искусственной питательной среде доказало, что возбудитель не является вирусом. Агент Итона был отнесен к группе плевропневмониеподобных микроорганизмов, известных еще с 1898 г., после выделения их от крупного рогатого скота. В 1963 г. название агент Итона было заменено на современное видовое - Mycoplasma pneumoniae [4,6].

В последние годы группа "атипичных пневмоний" пополнилась очень разными по своей биологии возбудителями, не имеющими ничего общего с позиций таксономии прокариотов (табл.1). Вызываемые ими инфекции существенно отличаются по клинике, эпидемиологии, условиям циркуляции возбудителя и путям их передачи. Несмотря на эти обстоятельства, термин "атипичные пневмонии", не являясь строго научным определением, входящим в Международную классификацию болезней, достаточно прочно вошел в клиническую и микробиологическую практику [8].

Основные возбудители атипичных пневмоний
Микоплазмы - M.pneumoniae
Хламидии - C.pneumoniae, C.trachomatis, C.psittaci
Легионеллы - L.pneumophila
Возбудитель лихорадки Ку - C.burnetii

Группу возбудителей атипичных пневмоний объединяет устойчивость к пенициллину и другим бета-лактамам, а жизнеспособность самого термина связана с широким распространением данных инфекций.

Оценка эффективности любого нового препарата для антимикробной терапии пневмоний практически невозможна без анализа его действия против возбудителей атипичных пневмоний.

Наконец, общими для атипичных пневмоний являются методические подходы к лабораторной диагностике, связанные с длительным и требующим специальной подготовки выделением культуры возбудителя и ведущей в настоящее время ролью иммунологических методов диагностики [3].

Возбудители атипичных пневмоний и их этиологическое значение
Хотя возбудитель респираторного микоплазмоза был выделен в 40-е годы, активное изучение биологии возбудителя и эпидемиологии инфекции были начаты только в 60-е годы. Микоплазменные пневмонии, по данным ВОЗ и ряда отечественных исследователей, составляют 10-20% от общего числа пневмоний, а в изолированных и полуизолированных коллективах (военнослужащие, школьники, воспитанники детских учреждений) - до 50% [4,6,21]. Скопление людей, наличие тесных и долговременных контактов создают благоприятные условия для циркуляции возбудителя, распространяющегося воздушно-капельным путем, что приводит к высокому уровню инфицирования членов коллектива. Наиболее часто клинически выявляется микоплазменная пневмония средней тяжести.

Данные серологических исследований свидетельствуют о значительном числе бессимптомных форм или носительстве. Источником инфекции могут быть как больные, так и люди с бессимптомными формами микоплазмоза. Эпидемии респираторного микоплазмоза могут развиваться медленно с постепенным вовлечением в эпидемический процесс отдельных членов коллектива в течение 9, 18 и более месяцев.

Микоплазмы являются самыми мелкими по размерам среди внеклеточно культивируемых патогенных микроорганизмов. К основным биологическим особенностям микоплазм, определяющим их место среди других прокариотов, а также во многом определяющим их эпидемиологическое значение и подходы к диагностике и лечению, относятся:
1. отсутствие ригидной клеточной стенки, что обусловливает полиморфизм клеток; резистентность к различным агентам, подавляющим синтез клеточной стенки, прежде всего к пенициллину и другим бэта-лактамам;
2. малый размер генома - около 500 мДа (наименьший для прокариот), что обусловливает ограниченность биосинтетических возможностей и высокие требования к условиям культивирования;
3. микоплазмы - уникальные мембранные паразиты, способные к длительной персистенции; прочно связываясь с мембраной инфицированной эукариотической клетки, микоплазмы "ускользают" от фагоцитоза. Способность паразитировать на мембране эукариотической клетки исключительно важна для понимания патогенеза инфекции, вызванной M.pneumoniae
Возбудитель легионеллеза, Legionella pneumophila, впервые выделенный и идентифицированный в 1977 г. после крупной эпидемической вспышки пневмоний в Филадельфии (США) с 15% летальным исходом, активно изучается в последние годы. Частота легионеллезной инфекции среди внебольничных пневмоний варьирует от 1 до 15% [3,5,15]. Более низкий процент свидетельствует об отсутствии эффективной диагностики, более высокий - о наличии эндемичных очагов и благоприятных условий для аэрогенного заражения легионеллами.

L.pneumophila - распространенный в природе гидрофильный микроорганизм, в природных водоемах паразитирующий в амебах и инфузориях. В системах водоснабжения, кондиционирования воздуха, иных инженерно-технических системах, связанных с циркуляцией воды, происходит колонизация легионеллами различных металлических, резиновых и синтетических поверхностей. При высокой концентрации возбудителя в таких системах в сочетании с возможностью аэрозольного распространения весьма вероятно возникновение легионеллезной инфекции.

Легионеллез не контагиозен, то есть заражение от человека практически невозможно. Помимо основного аэрозольного пути заражения возможна и аспирация как путь передачи при внутрибольничных легионеллезных пневмониях у больных на фоне иммуносупрессии. Подозрение на легионеллезную инфекцию возникает в случае острой, тяжелой, как правило, лoбарной пневмонии, плохо поддающейся лечению пенициллинами и другими бета-лактамами.

L.pneumophila - единственный возбудитель атипичных пневмоний, для которого отсутствуют данные о носительстве и персистенции.

L.pneumophila - грамотрицательная палочка размером 0,5-0,7 Х 2,5 мкм, не образующая спор и капсул. Легионеллы не ферментируют углеводы, будучи хемоавтотрофами, в качестве источника углерода и энергии используют аминокислоты. В организме человека легионеллы размножаются преимущественно в альвеолярных макрофагах, полиморфно-ядерных нейтрофилах и моноцитах крови.

Биология легионелл не столь своеобразна, как у хламидий и микоплазм. Будучи факультативными внутриклеточными паразитами, легионеллы не растут на обычных питательных средах, используемых в клинической микробиологии, таких, как кровяной агар и агар МакКонки, что связано с потребностью возбудителя в L-цистеине и растворимом пирофосфате железа (Fe +++) и высокими требованиями к рН среды - 6,95.
Стандартная среда для выделения легионелл - агар BCYEальфа, который содержит дрожжевой экстракт, L-цистеин, соединения железа, альфа-кетоглутарат и АСES [N-(2-ацетамидо)-2-аминоэтансульфоновая кислота]-буфер.

Хламидии - облигатные внутриклеточные паразиты. В инфекционной патологии человека играют заметную роль в качестве возбудителя трахомы и паратрахомы, урогенитальных инфекций, респираторных заболеваний и пневмоний, а также ряда других заболеваний. В 90-е годы наибольший научный интерес проявился в выяснении значимости хламидий в этиологии пневмоний. Это обусловлено открытием вида Chlamydia pneumoniae (или по измененной недавно классификации - Chlamydophila pneumoniae), который до 1989 г. описывали как TWAR [2,10].

Эпидемиологические исследования в США, Финляндии и других странах свидетельствуют, что C.pneumoniae вызывает около 10-12% пневмоний [21]. Для инфекции характерно клиническое течение средней тяжести, но возможно и тяжелое с летальным исходом. Тяжелое течение чаще наблюдается у пожилых и лиц с хроническими заболеваниями. Как и Mycoplasma pneumoniae, C.pneumoniae нередко вызывает эпидемические вспышки в закрытых коллективах. Помимо пневмоний возбудитель вызывает фарингиты, бронхиты, синуситы и гриппоподобные заболевания. Другим видам хламидий также принадлежит заметная роль в этиологии пневмоний (C.trachomatis, возбудитель урогенитального хламидиоза вызывает до 20% пневмоний у новорожденных).

Если C.trachomatis и C.pneumoniae вызывают антропонозный хламидиоз, то вид C.psittaci является возбудителем зоонозных хламидиозов, пeредающихся человеку при контакте с птицами. В клинической картине орнитоза ведущее место также принадлежит пневмонии. Количество орнитозных пневмоний в последние годы невелико - 1-3%, но достаточно стабильно.

Являясь облигатными внутриклеточными паразитами, хламидии не могут размножаться вне клеток макроорганизма. Поэтому они не могут быть выделены на искусственной питательной среде.

Для диагностики и лечения хламидиозов имеют значение следующие особенности их биологии.
1. Хламидии по строению сходны с грамотрицательными бактериями, имеют цитоплазматическую мембрану и клеточную стенку.
2. В клетках макроорганизма хламидии образуют цитоплазматические включения, состоящие в основном из 2 форм микробных клеток: элементарных телец диаметром 0,25-0,35 мКм (инфекционные формы) и ретикулярных телец (вегетативные формы) диаметром 0,5-1 мКм. Элементарные тельца адаптированы к внеклеточному выживанию, метаболически малоактивны. Ретикулярные тельца быстро разрушаются во внешней среде, чувствительны к антибиотикам, в клетках хозяина проявляют высокую метаболическую активность.
3. Уникальный цикл развития хламидий связан с проникновением в клетку путем фагоцитоза элементарных телец, которые через переходные формы преобразуются в ретикулярные тельца. Размножившиеся путем бинарного деления ретикулярные тельца преобразуются в элементарные тельца нового поколения. Цикл, продолжающийся 40-72 ч, завершается разрывом мембраны включений и клетки хозяина. Содержимое включений поступает во внеклеточную среду, и элементарные тельца заражают новые клетки. При диагностических исследованиях хламидии выявляют внутри пораженных клеток в виде включений либо вне клеток в виде элементарных и ретикулярных телец.
4. Помимо продуктивного цикла для хламидий возможна и длительная их персистенция без выраженной симптоматики.

Лихорадка Ку, известная с конца 30-х годов, также может быть отнесена к группе атипичных пневмоний [1,16]. Хотя возбудитель Coxiella burnetii вызывает не более 1-3% от числа пневмоний, в эндемичных районах дифференциальная диагностика Ку лихорадки необходима для представления о реальной этиологической структуре и эффективной терапии пневмоний.

В эндемичных для лихорадки Ку регионах частота вызываемых ею пневмоний значительно выше и может достигать 7-10% (провинция Баскония в Испании, Новая Шотландия в Канаде, Южная Франция) [16,23].

Основным источником C.burnetii для человека является домашний крупный и мелкий рогатый скот. Для лихорадки Ку характерны множественные пути передачи: аспирационный, контактный, алиментарный, трансмиссивный, но в основном заражение происходит при вдыхании инфицированных аэрозолей.

Главные факторы риска связаны с уходом за животными и обработкой продуктов животноводства. C.burnetii - облигатный внутриклеточный паразит со строением клеточной стенки, типичной для грамотрицательных бактерий. Для морфологии коксиелл характерен выраженный плеоморфизм с преобладанием бациллярных форм размером 0,25 х 1,5 нм. У С.burnetii описаны две антигенные фазы, различающиеся антигенными свойствами. C.burnetii в естественных условиях циркуляции принадлежит к фазе I, в начальный период инфекции переходит в антигенную фазу II.

Методы диагностики атипичных пневмоний
Для лабораторной диагностики атипичных пневмоний можно использовать 4 группы методов:
1. морфологические, основанные на выявлении характерных морфологических структур возбудителя непосредственно в клиническом материале;
2. культуральные, основанные на выделении возбудителя на питательной среде, культуре клеток или куриных эмбрионах;
3. иммунологические, основанные на выявлении антигенов возбудителя и антител к ним;
4. молекулярно-биологические, основанные на определении специфичных нуклеотидных последовательностей.

Лабораторная диагностика инфекций, вызванных М.pneumoniae

Методы Цель Применяемые тесты
Культуральные Выделение возбудителя Выращивание на различных питательных средах
Иммунологические Выявление антигена в крови Реакция агрегат гемагглютинации
Выявление антител в крови ИФА, РСК, РНГА
Выявление антигенов в отделяемом зева, бронхов  
Молекулярно-биологические Выявление специфичных нуклеотидных последовательностей ДНК (РНК)-зонды, ПЦР с праймерами гена белка Р-1 или 16S рибосомальной РНК

Для выделения M.pneumoniae из клинического материала (мокрота, плевральная жидкость, легочная ткань, смывы с задней стенки глотки) требуются исключительно богатые среды, содержащие все предшественники, необходимые для синтеза макромолекул, способные обеспечить микоплазмы источниками энергии, удовлетворяющие их потребность в стеролах и фосфолипидах.

Осмотическое давление среды для лишенных ригидной клеточной стенки микоплазм, достигаемое за счет ионов калия и натрия, также является необходимым условием их роста. Несмотря на столь богатый состав среды, M.pneumoniae растет крайне медленно, требует 7-14 сут, а часто и гораздо более длительных сроков инкубации. Богатый состав среды и длительные сроки инкубации могут привести к контаминации посева другими, менее требовательными к условиям культивирования, ахолеплазмами и микоплазмами. Наконец, с учетом способности M.pneumoniae к персистенции ее выделение не является 100% подтверждением острой микоплазменной инфекции [21,29].

Поэтому в практических лабораториях для диагностики M.pneumoniae-инфекции наибольшее распространение получили иммунологические методы, основанные на выявлении в клиническом материале микоплазменных антигенов или определения специфических антител к ним.

Наиболее распространенной и апробированной является реакция иммунофлюоресценции, позволяющая выявлять микоплазменные антигены в мазках из носоглотки, мокроты и другом клиническом материале. Данный метод обладает высокой специфичностью и значительно более высокой чувствительностью, чем культуральные методы. Антиген M.pneumoniae может быть обнаружен также в сыворотке крови больных. Для этого используют реакцию агрегат-гемагглютинации и иммуноферментный анализ [6,7].

Реакция агрегат-гемагглютинации позволяет выявить наличие антигена микоплазм в сыворотке крови больного в концентрации 0,001-0,0001 мг/л. Особенность реакции заключается в том, что для сенсибилизации эритроцитов используют агрегированные глутаратальдегидом белки иммунной сыворотки. При этом антитела вводятся в состав трехмерных белковых комплексов, вследствие чего часть активных центров антител отделяется от поверхности эритроцита и становится более доступной для детерминант антигена. Минимальный диагностический титр составляет 1:8. Иммуноферментный метод позволяет выявлять антиген в сыворотке крови в минимальном диагностическом титре 1:200.

Исключительно важным для диагностики M.pneumoniae-инфекции является исследование на наличие специфических антител к гликолипидному или поверхностному белковому антигену микоплазм [21]. Диагностическое значение имеет нарастание титров антител в динамике болезни в 4 и более раз в парных сыворотках крови. Для выявления антител используют реакцию связывания комплемента (РСК), реакцию непрямой гемаглютинации (РНГА) и иммуноферментный анализ (ИФА). Диагностическое нарастание титров антител обычно удается выявить не ранее чем через 2-3 нед болезни. Ряд современных тест-систем позволяет выявлять специфические IgM антитела в ранние сроки болезни [13,14].

Для иммунологической диагностики M.pneumoniae-инфекции существенно и то обстоятельство, что при затяжной вялотекущей микоплазменной пневмонии значительное количество антигенов микоплазм может находиться в составе циркулирующих иммунных комплексов. Диссоциация таких комплексов в сыворотке крови с помощью буфера (рН 2,4) позволяет выявлять антигены микоплазм в высоких титрах.

Следует учитывать, что антигенное родство M.pneumoniae с тканями человека и животных, оказывая прямое воздействие на иммунный ответ хозяина, может не только вызывать аутоиммунную реакцию, но и приводить к ложноположительным результатам при серологических исследованиях.

В последние годы активно разрабатываются молекулярно-биологические методы, основанные на выявлении специфичных нуклеотидных последовательностей ДНК микоплазм. РНК-зонды или ПЦР-диагностические тест-системы выявляют обычно нуклеотидные последовательности 16S рРНК или гена, кодирующего синтез белка адгезии р1 [26,11]. Методы отличаются высокой чувствительностью и теоретически позволяют выявлять единичные клетки микоплазм. Практическое применение этих методов требует особо тщательной постановки реакции с учетом возможной контаминации клинического материала, носительства или персистенции возбудителя. Вследствие этого методы не всегда отличаются высокой специфичностью.
Бактериологическое выделение культуры L.pneumophila из клинического материала - наиболее точное подтверждение этиологии легионеллезной пневмонии. Выделение и идентификация культуры L.pneumophila из клинического материала занимает не менее 5-7 дней (табл.3)[3,5].

Лабораторная диагностика легионеллезной пневмонии

Методы Цель Применение
Культуральные Выделение возбудителя Высев на питательные среды – BCYE? агар, угольно-дрожжевой агар, легионеллобактагар
Иммунологические Выявление антигена в крови Непрямая иммунофлюоресценция
Выявление антигена в клиническом материале Прямая иммунофлюоресценция
Выявление растворимого антигена в моче Иммуноферментный метод
Молекулярно-биологические Выявление специфичных нуклеотидных последовательностей ДНК (РНК)-зонды, ПЦР с праймерами mip гена, гена 5S или 16S pPHK

Хотя выделение культуры является наиболее чувствительным и специфичным методом диагностики легионеллеза, чаще используются иммунологические методы.

Основным серологическим методом диагностики легионеллеза служит непрямая иммунофлюоресценция, позволяющая выявлять диагностическое нарастание титров антител в сыворотке крови больных. Положительный диагноз ставится по не менее чем 4-кратному нарастанию титров антител у реконвалесцентов. Отсутствие носительства или персистенции легионелл повышает его достоверность для подтверждения острой легионеллезной инфекции. Однако при этом диагностика носит в основном ретроспективный характер из-за нарастания титров антител не ранее 14-21-го дня, что заставляет активно использовать методы экспресс-диагностики [27].

Метод прямой иммунофлюоресценции позволяет обнаружить возбудитель в клиническом материале (материал бронхоскопии, биопсии, плевральный экссудат) в острый период заболевания. К сожалению, применение высокоспецифичного и чувствительного метода связано с применением инвазивных процедур для получения клинического материала, так как в мокроте возбудитель легионеллеза выявляют редко. В связи с этим в последние годы для экспресс-диагностики легионеллеза активно используют ИФА, позволяющий выявить растворимый антиген легионелл в моче в острой фазе заболевания. Метод специфичен только для выявления антигенов L.pneumophila серогруппы 1 [18]. Штаммы L.pneumophila серогруппы 1 вызывают не менее 75% случаев легионеллезной пневмонии, хотя известны еще 14 серогрупп L.pneumophila.

ДНК-зонды и амплификационные тест-системы (ПЦР) также используют для диагностики легионеллеза. В качестве клинических образцов исследуют материал из нижней части респираторного тракта. При этом специфичность метода не выше уровня, полученного при прямой иммунофлюоресценции [20,22].

Для лабораторной диагностики хламидиозов используют морфологические, культуральные, иммунологические и молекулярно-биологические методы исследования (табл. 4) [2].

Лабораторная диагностика хламидийных пневмоний

етоды Цель Применяемые тесты
Морфологические Выявление морфологических структур возбудителя Окраска препаратов по Романовскому–Гимзе и др.
Культуральные Выделение возбудителя Заражение монослоя культуры клеток McCoy, Hela, La 229
Иммунологические Выявление антител в крови к C.trachomatis, C.pneumoniae, C.psittaci РИФ, РСК, РНГА
Выявление классов IgG, IgM, IgA к C.trachomatis, C.pneumoniae, C.psittaci РИФ, ИФА
Выявление антигена возбудителя в клиническом материале РИФ
Молекулярно-биологические Выявление специфичных нуклеотидных последовательностей ДНК (РНК)-зонды, ПЦР с праймерами гена главного белка внешней мембраны хламидий, гена 16S рРНК

Морфологические методы, основанные на выявлении включений хламидий в мазках отпечатках, окрашенных по Романовскому-Гимзе и раствором Люголя, имеют лишь историческое значение. Культуральные методы, основанные на заражении монослоя клеток материалом, полученным от больных, получили широкое распространение для выделения C.trachomatis. Через 48-60 ч, соответственно циклу развития хламидий, клетки фиксируют и окрашивают или применяют метод иммунофлюоресценции с использованием моноклональных антихламидийных антител. Для C.pneumoniae применение данного метода не является столь рутинной процедурой и возможно только в специализированных лабораториях, где используется в научных целях [21,28]. В диагностике орнитоза применяется выделение возбудителя на культуре клеток.

Иммунологические методы получили наибольшее распространение для диагностики хламидийных пневмоний [2]. Традиционно - это методы РСК, РНГА, иммунофлюоресценция, а в последнее время - и ИФА. Методы с использованием диагностикумов на основе родо- и видоспецифических антигенов не отличаются своеобразием. Широкое распространение носительства и персистенции хламидий, наличие трех видов возбудителей, имеющих общий родоспецифический антиген, значительно затрудняют интерпретацию результатов серологической диагностики. Лишь выявление антител в высоких титрах 1:64, 1:256 к одному из видов хламидий при постановке реакции с антигенами трех видов может с высокой степенью достоверности указывать на инфекцию одним из видов хламидий.

Отрицательные результаты серологических тестов также не исключают наличия острого процесса или перенесенной инфекции. Поэтому для хламидийной инфекции особо важным представляется определение классов иммуноглобулинов IgG, IgM, IgA к антигенным эпитопам главного белка внешней мембраны [17,28]. Определение ранних IgM антител наиболее достоверно для подтверждения острой фазы хламидийной инфекции и может быть использовано для каждого вида хламидий. Двух или трехкратное снижение титров классов иммуноглобулинов может служить косвенным подтверждением успешной терапии хламидийной инфекции.

Выявление возбудителя хламидий с помощью прямой иммунофлюоресценции в отделяемом респираторного тракта отличается достаточно высокой чувствительностью и специфичностью для C.trachomatis. Аналогичный метод для выявления C.pneumoniae c помощью моноклональных антител к видоспецифическому антигену менее эффективен из-за меньшей концентрации возбудителя и низкой (50%) чувствительности метода [21]. Не выдерживают критики и попытки опосредованной диагностики C.pneumoniae с помощью моноклональных антител к родоспецифическому антигену хламидий и видоспецифическому антигену C.pneumoniae, когда положительный результат с родоспецифическим и отрицательный с видоспецифическим антигенами пытаются интерпретировать как диагноз C.pneumoniae-инфекции.

Метод ПЦР с помощью праймеров на основе нуклеотидных последовательностей гена белков внешней мембраны позволяет быстро выявлять все 3 вида возбудителя в клиническом материале. Причем чувствительность метода на 25-30% превышает чувствительность культурального метода [19]. Однако специфичность метода оценить гораздо сложнее из-за возможности бессимптомного носительства или выявления фрагментов ДНК длительное время после острой фазы хламидийной инфекции.

При диагностике лихорадки Ку сочетание культуральных и морфологических методов также возможно лишь в специализированных риккетсиологических лабораториях (табл. 5). В практических учреждениях наиболее доступна серологическая диагностика с помощью РСК или РИФ. В острой фазе заболевания выявляют антитела к антигену II фазы C.burnetii. Антитела к антигену I фазы выявляют редко, но при обострении хронических форм они могут достигать высоких титров [1,16]. Для экспресс-диагностики применяют иммунофлюоресценцию, иммуноферментный анализ или ПЦР с праймерами 16S-23S рРНК или плазмиды Q pH1, позволяющие выявить возбудитель в крови, мокроте и других клинических образцах [25,30].

Лабораторная диагностика лихорадки Ку
 

Методы Цель Применяемые тесты
Морфологические Выявление морфологических структур возбудителя Окраска препаратов по Романовскому–Гимзе и др.
Культуральные Выделение возбудителя Заражение куриных эмбрионов или морских свинок
Иммунологические Выявление антител в крови:
к антигену II фазы C.burnetii
к антигену I фазы C.burnetii
РИФ, РСК
Выявление антигена в крови, моче, мокроте ИФА
Молекулярно-биологические Выявление специфичных нуклеотидных последовательностей ПЦР с праймерами гена 16-23S рРНК, плазмиды Q pH1 C.burnetii

Проблемы и перспективы диагностики атипичных пневмоний

Приведенные данные подтверждают заметное место возбудителей атипичных пневмоний в инфекционной патологии человека и свидетельствуют об общности методических подходов к диагностике столь гетерогенной группы инфекций. Значительный прогресс в разработке иммунологических и молекулярно-биологических методов позволяет эффективно осуществлять комплексную дифференциальную диагностику атипичных пневмоний не только в специализированных научных центрах, но и в практических бактериологических или иммунологических лабораториях здравоохранения. При этом необходимо учитывать следующие общие проблемы, возникающие при диагностике данной группы инфекций [3,9].

1. Носительство и персистенция, характерные для микоплазм, хламидий и коксиелл, не всегда позволяют считать окончательным подтверждением диагноза даже выделение культуры возбудителя, не говоря уже о выявлении суммарных антител или нуклеотидных последовательностей.
2. При пневмониях может иметь место смешанная инфекция. По нашим данным, до 20% выявленных пневмоний имеют смешанную этиологию с участием возбудителей атипичных пневмоний [27]. Описаны ассоциированные инфекции M.pneumoniae и C.pneumoniae или L.pneumophila и M.pneumoniae. В данном случае общность методических подходов облегчает правильный диагноз и выбор полиэтиотропного лечения.
3. Перекрестно реагирующие антитела и последовательности нуклеотидов часто ограничивают возможности высокочувствительных и специфичных методов диагностики. В качестве примера можно привести метод ИФА для выявления растворимого антигена L.pneumophila в моче. Дорогостоящие тест-системы фирм "Binax" или "Biotest" позволяют эффективно выявлять антиген только 1-й серогруппы L.pneumophila. Хотя более 70% случаев легионеллезных пневмоний связаны именно с этой серогруппой, попытки создать аналогичную тест-систему для остальных 14 серогрупп L.pneumophila пока безуспешны из-за перекрестных серологических реакций.
4. Высокие требования к условиям постановки реакций, оборудованию, стерильности, подготовке персонала и т.д. необходимо соблюдать при применении иммунологических и молекулярно-биологических методов диагностики. В противном случае достоинства данной группы могут дать обратный результат - высокий процент ложноположительных реакций. Контаминация исследуемого материала одной клеткой постороннего возбудителя при постановке ПЦР может привести к неправильному диагнозу.

На наш взгляд, применение двух взаимодополняющих методов является оптимальным подходом для подтверждения диагноза инфекции, вызванной любым возбудителем атипичных пневмоний. Так, выявление высокого уровня антител к M.pneumoniae в сыворотке крови в сочетании с выявлением антигена в крови в реакции агрегат-гемагглютинации или его обнаружением в отделяемом респираторного тракта методом иммунофлюоресценции или ПЦР позволяет достоверно подтвердить диагноз M.pneumoniae-инфекции. Сравнительные исследования показывают эффективность такого подхода и для диагностики хламидийных пневмоний [12,13,20,28,29].

При выборе диагностических препаратов существенное значение имеет и экономический фактор. В ряде случаев применение двух простых и недорогих взаимодополняющих методов может быть более эффективным, чем использование дорогостоящей тест-системы с высоким уровнем чувствительности и специфичности. Так, выявление антител в высоких титрах к L.pneumophila в непрямой иммунофлюоресценции в сочетании с выявлением возбудителя в отделяемом респираторного тракта в прямой иммунофлюоресценции более надежно для подтверждения легионеллеза, чем применение более дорогостоящих методов ПЦР или иммуноферментного анализа.

Для дальнейшего совершенствования методической базы диагностики атипичных пневмоний наибольшее значение имеют:
1. поиск новых высокоспецифичных антигенных и нуклеотидных маркеров, позволяющих избежать перекрестных реакций на уровне вида или серовара возбудителя;
2. совершенствование методов, выявляющих острую фазу заболевания (определение IgM антител при хламидийной и микоплазменной инфекциях, определение растворимого антигена в моче при легионеллезе и т.д.);
3. снижение стоимости наиболее чувствительных и специфичных тест-систем, лимитирующей их широкое использование в практических лабораториях.

dus 3 edan цена

АПТЕКА ИФК

Рейтинг пластических хирургов 2016

Материалы, размещенные на данной странице, носят исключительно информационный характер, предназначены для образовательных целей и не могут использоваться пользователями сайта для постановки диагноза и выбора метода лечения. Диагностику и лечение должен проводить только лечащий врач. Администрация сайта не несёт ответственности за возможные негативные последствия, возникшие в результате использования информации, размещенной на сайте http://medafarm.ru/.