Обследование пациентов с болями в коленях ( часть I )

Семейные врачи часто сталкиваются с пациентами, которые страдают болями в коленях. Точный диагноз требует знаний относительно анатомии болей в коленях, разновидностей болевого синдрома при травмах коленей, особенностей наиболее частых причин болей в коленях так же как специфических навыков физикального обследования. Анамнез должен включать характеристику болей, от которых страдает пациент, механику симптомов (блокировка, выталкивание, щажение), выпот в сустав (время, количество рецидивирование) и механизмы травмы.

Физикальное обследование должно включать тщательное обследование колена, пальпацию на предмет выявления болезненных точек, регистрацию выпота, исследование амплитуды движения, обследование связок на поражение и ослабление, исследование мениска. Рентгенограмму следует проводить пациентам с изолированной болезненностью в области колена и головки малоберцовой кости, невозможностью переносить нагрузку и сгибание сустава до 90 градусов у лиц старше 55 лет.

Боль в колене составляет примерно треть от всей мышечно-скелетной патологии, которая встречается на приеме врача первичного звена. Эта жалоба превалирует в основном у физически активных пациентов, среди которых у 54 процентов атлетов ежегодно наблюдается та или иная степень коленной боли. Коленная боль может быть причиной серьезных нарушений дееспособности, ограничивает возможность трудиться и осуществлять повседневные формы активности.

Колено представляет собой сложную структуру, обследование которой представляет собой вызов для семейного врача ( см.рисунок ).

Дифференциальный диагноз боли в колене обширен, но может быть существенно сужен благодаря детальному сбору анамнеза, целенаправленному физикальному исследованию, a при необходимости, селективным применением соответствующих визуализирующих и лабораторных тестов. В части первой этой, состоящей из двух частей статьи в которой представлен систематический подход к обследованию колена, в части II3 обсуждаются вопросы дифференциальной диагностики коленной боли.

Анамнез

ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛИ

Описание пациентом характера боли полезно для проведения дифференциального диагноза.Очень важно прояснить характеристики боли, включая её начало (быстрое или постепенное), локализацию (переднюю, медиальную, латеральную или в задней части колена), длительность, выраженность и характеристики (например, тупая острая, пронизывающая). Должна быть исключена так же аггравация или наоборот диссимуляция. В том случае, если боль в колене вызвана острым повреждением, врачу необходимо знать, в состоянии ли пациент продолжать активность и переносить нагрузки после травмы или он вынужден немедленно прекратить свои действия.

МЕХАНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ

Пациента необходимо опросить на предмет механических симптомов таких как «запирание», отклонения или щажения колена. Жалобы на «запирание» могут свидетельствовать о разрыве мениска. Ощущение отклонения во время травмы может свидетельствовать о повреждении связок, возможно о полном разрыве связок (третья степень разрыва связок). Ощущения отклонения могут сочетаться с определенной степенью нестабильности и свидетельствовать о некоторой степени нестабильности колена и разрыве связок.

ВЫПОТ

Время и количество выпота из сустава – важный ключ к диагностике. Быстрое начало (в пределах двух часов) большое количество напряженного выпота свидетельствует о разрыве передней крестовидной связки и переломе большеберцового плато с последующим гемартрозом. В том случае, если имеет место более медленное начало (от 24 до 36 часов) небольшое или умеренное количество выпота это характерно для травмы мениска и растяжения связок. Рецидивирующий выпот в колено после физической активности сочетается с травмой мениска.

МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ

Пациент должен быть опрошен о специфических деталях травмы. Очень важно перенес ли пациент длительное непосредственное воздействие на колено, была ли нога в состоянии упора во время травмы, уменьшил ли пациент в этот момент скорость или неожиданно остановился, приземлялся ли после прыжка, присутствовал ли момент скручивания во время травмы или имела место гиперэкстензия.

Прямой удар в область колена может быть причиной серьезных травм. Переднее воздействие приложенное к проксимальной части большеберцовой кости при согнутых коленях (например, удар приборной доской во время автокатастрофы) может привести к повреждению задней крестовидной связки. Медиальная коллатеральная связка обычно повреждается в результате прямого латерального воздействия на колено (например, при подкате в футболе); это воздействие создает вальгусную нагрузку на область коленного сустава и приводит к разрыву медиальной коллатеральной связки. И наоборот, медиальный удар, который создаёт варусную нагрузку, может вызвать повреждение медиальной коллатеральной связки.

На рисунке изображён угол квадрицепса (Q угол).Неконтактные повреждения так же являются важной причиной повреждения области колена. Быстрая остановка и резкое подрезание или поворот создают серьёзную тормозящую силу, которая может вызвать разрыв передней крестовидной связки.

Гиперэкстензия может привести к повреждению передней или задней крестовидной связки. Неожиданные скручивающие и поворачивающие движения, могут привести к повреждению мениска. Одновременное сочетание различных воздействий, может вызвать повреждение нескольких структур.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Наличие в анамнезе травмы или хирургического вмешательства на колене очень важно. Пациента нужно расспросить о предшествующих попытках лечить боли в коленях, включая медикаментозное лечение, фиксирующие приспособления и физиотерапию. Врач должен спросить о наличии подагры, псевдоподагры, ревматоидного артрита и дегенеративных заболеваний суставов.

Физикальное исследование

ОСМОТР И ПАЛЬПАЦИЯ 

Врач должен начать исследование со сравнения больного и здорового колена, осмотра колена на предмет эритемы, отека, ушиба и дислокации. Мускулатура должна быть билатерально симметрична. В особенности это касается «vastus medialis obliquus» квадрицепса, которая должна быть исследована на предмет признаков атрофии.

Затем колено должно быть пропальпировано и проверено на боль, наличие повышения температуры и выпота. Должна выявляться точеная болезненность в области колена, тибиального бугорка, коленного сухожилия, сухожилия квадрицепса, антериолатеральной и антериомедиальной суставной линии, медиальной и латеральной линии сустава. Движения коленного сустава по короткой дуге помогают выявить линии сустава. Амплитуда движений может быть исследована путем разгибания и сгибания колена насколько это возможно (нормальный диапазон движения: угол разгибания нуль градусов; сгибания - 135 градусов).

ИССЛЕДОВАНИЕ КОЛЕНА И БЕДРА

Исследование выпота должно проводиться в положении пациента лежа на спине при разогнутом поврежденном колене. Для того чтобы определить наличие выпота должна выделяться супрапателярная сумка.

Коленно-бедренные движения исследуются путем наблюдения за равномерными движениями во время сокращения квадрицепса пациента. Во время пальпации коленной чашечки может быть выявлена крепитация.

Угол квадрицепса (Q – угол ) определяется путем начертания линии spina iliaca fnterior superior через центр надколенника и второй линии от центра надколенника через большеберцовую бугристость (Рисунок 2). Q угол более, чем 15 градусов - предрасполагающий фактор для сублюксации коленной чашечки (например, если Q угол возрастает, насильственное сокращение квадрицепса может вызвать сублюксацию коленной чашечки в латеральном направлении).

Затем проводится пателлярный тест (patellar apprehension test). Пальцы помещаются на медиальной части коленной чашечки, врач пытается сублюксировать коленную чашечку в латеральном направлении. В том случае, если этот тест вызывает у пациента боль или чувствительность, причиной жалоб пациента может быть подвывих коленной чашечки. Во время того, как коленная чашечка смещается в медиальном и латеральном направлении, пальпации подвергаются верхние и нижние части надколенника.

КРЕСТОВИДНЫЕ СВЯЗКИ

Передняя крестовидная связка. Для проведения теста (симптом выдвигающегося кпереди ящика - anterior drawer test) пациент принимает положение, лежа с поврежденным коленом, согнутым на 90 градусов. Врач фиксирует ногу пациента в положении легкой наружной ротации (усаживаясь на ногу) и затем помещает большой палец на большеберцовую бугристость и пальцы на заднюю поверхность голени. В то время как пациент держит мышцы расслабленными, врач давит в направлении кпереди и исследует переднее смещение большеберцовой кости.

Тест Lachman – другой способ проверить целостность передней крестовидной связки.Этот тест производится в положении пациента на спине и поврежденном колене, согнутом до 30 градусов. Врач стабилизирует дистальную часть бедра одной рукой, захватывая проксимальную часть большеберцовой кости другой рукой, и затем старается сублюксировать большеберцовую кость кпереди. Отсутствие отчетливой конечной точки – положительная проба Lachman.

Задняя крестовидная связка. Для этого теста заднего выдвижного ящика (the posterior drawer test) пациент занимает положение, лежа с ногами согнутыми под углом 90 градусов. Стоя сбоку от стола, на котором производится осмотр, врач наблюдает заднее смещение большеберцовой кости (симптом заднего смещения - posterior sag sign).Затем врач смещает ногу пациента в нейтральное положение (сидя на его ноге), большие пальцы располагаются на бугристости большеберцовой кости и пальцы на задней поверхности бедра. Затем врач совершает толчок в заднем направлении и наблюдает смещение большеберцовой кости кзади.

Варусный и вальгусный стресс - тесты. Эти движения должны совершаться в не согнутом колене и в колене находящемся в состоянии сгибания под углом 30 градусов.

КОЛЛАТЕРАЛЬНЫЕ СВЯЗКИ 

Вальгусный стресс – тест производится на слегка отведенной ноге пациента. Врач размещает одну руку на латеральной части коленного сустава и другую руку на медиальной части дистального участка большеберцовой кости. Затем вальгусное воздействие прилагается к колену находящемуся в нулевом положении (полное разгибание) и при 30 градусном сгибании.

При колене находящемся в нулевом положении (то есть в положении полного разгибания), задняя крестовидная связка и артикуляция бедренного мыщелка с тибиальным плато должны стабилизировать колено; при колене находящемся в положении сгибания на 30 градусов, применение вальгусного стресса дает возможность почувствовать слабость или целостность медиальной коллатеральной связки.

Латеральные коллатеральные связки (Lateral Collateral Ligament). Для проведения варусного стресс-теста, врач помещает одну руку на медиальную часть колена пациента, а другую руку на латеральную часть дистального участка голени (большеберцовой кости). Затем варусный стресс применяется по отношению к колену, сначала в положении полного разгибания (то есть в нулевом градусе), затем колено сгибается до 30 градусов.Четкая конечная точка указывает на то, что коллатеральная связка интактна, тогда как мягкая или отсутствующая конечная точка указывает на полный разрыв (третья степень разрыва) связки.

МЕНИСКИ

Пациенты с травмами менисков обычно демонстрируют болезненность по суставной линии. Тест Мак-Мюррея (McMurray) производится пациенту, находящемуся в лежачем положении 9. Тест описывается в литературе различным образом, но автор придерживается следующей техники.

Тест McMurray для исследования медиального мениска. (Вверху) Тест производится с лежащим пациентом при согнутом по 90 градусов колене. Для исследования медиального мениска исследователь охватывает пятку пациента одной рукой, держа голень в положении наружной ротации, с большим пальцем на латеральной суставной линии, а пальцы на медальной суставной линии (Посредине). Экзаменатор сгибает колено пациента приближая заднийй рог мениска против медиального бедренного мыщелка. (Внизу) Во время разгибания колена осуществляется варусный стресс.

Пациент захватывает пятку пациента одной рукой, а колено другой рукой. Большой палец пациента находится на латеральной суставной линии, а пальцы на медиальной суставной линии. Затем врач максимально сгибает колено пациента. Для проверки латерального мениска большая берцовая кость ротируется во внутрь, а колено разгибается из положения масимального сгибания до примерно 90 0 градусов; дополнительная компрессия на латеральный мениск может применяться использованием вальгусного стресса через колено, когда колено находится в разогнутом положении.

Для тестирования медиального мениска, большеберцовая кость ротируется наружу, а колено распрямляется из максимального сгибания примерно до 90 degrees; дополнительная компрессия на медиальный мениск может быть произведена путем воздействия варусного стресса через коленный сустав в то время, как колено разогнуто. Позитивный тест продуцирует глухой стук или щелчок, который вызывает боль в восстанавливаемой части дапазона движения.

Так как большинство пациентов с болями в колене имеют повреждения мягких тканей, проведение обзорной рентгенограммы не показано. Оттавские коленные правила (The Ottawa knee rules) представляют собой полезное руководство для определения показаний для рентгенограммы колена.

В том случае, если требуются рентгенограммы обычно оказывается достаточно трех проекций: передне-задняя проекция, латеральная проекция и проекция Merchant (надколенниково- бедренный сустав). Пациенты подростки, которые жалуются на хронические боли в суставах и рецидивирующие коленные выпоты требуют маркированной и тоннельной проекции (переднее-задняя проекция колена согнутого на 40-50 градусов). Эта проекция позволяет определить рентгеновскую прозрачность бедренных мыщелков (более часто медиальный бедренный мыщелок), что является признаком расслаивающегося остеохондрита «osteochondritis dissecans.»

Рентгенограмма должна тщательно изучаться на предмет признаков перелома, особенно включающего надколенник, большеберцовое плато, большеберцовые столбы, проксимальную малоберцовую кость и бедренный мыщелок. В том случае, если подозревается остоартрит, должны быть проведены рентгенограммы в положении стоя под нагрузкой.

Лабораторные исследования

Присутствие повышения температуры тела, повышенной чувствительности, болезненного выпота и выраженной боли в сочетании с легким нарушением подвижности в коленном суставе может наблюдаться при септическом артрите и острой воспалительной артропатии. В дополнение к полному подсчету клеток крови и определения скорости осаждения эритроцитов (СОЭ, должен быть проведен артроцентез. Суставная жидкость необходимо отослать в лабораторию для подсчета количества клеток и дифференциального исследования глюкозы, белка, бактериологического исследования и чувствительности и световой микроскопии в поляризованном свете для обнаружения кристаллов.

Вследствие напряжения болезненное и припухшее колено может представить неясную клиническую картину. Артроцентез может потребоваться для дифференцировки обычного выпота вследствие гемартроза и скрытого остеохондозного перелома.4 Обычный суставной выпот содержит чистый соломенного цвета транссудат при травме колена и хроническом повреждении мениска.

Гемартроз может вызываться разрывом передней крестовидной связки, переломом и внезапным разрывом внешней части мениска. Остеохондрозный перелом вызывает гемартроз, при котором в аспирате, обнаруживаются шарики жира. Ревматоидный артрит может поражать и коленный сустав. Следовательно, отдельным пациентам может потребоваться исследование СОЭ и ревматоидного фактора.