Нарушение высших психических функций у больных с органическим поражением центральной нервной системы

В течение последних десятилетий в экономически развитых странах отмечается неуклонный рост больных с поражением центральной нервной системы (ЦНС) различной этиологии, первое место среди которых занимают больные с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК), а также последствиями инсульта, хронической недостаточностью мозгового кровообращения. Как следствие этого - высокая инвалидизация населения, особенно в возрастной группе 50 - 70 лет и старше.

Основными и ведущими симптомами последствий инсульта являются параличи и парезы, на второе место выходят нарушения речи и нарушения высших психических функций (ВПФ), которые в значительной мере затрудняют контакт с больными, когда они попадают в терапевтические и хирургические отделения больниц, и часто служат причиной гипердиагностики инсульта у этой группы больных. Огромная нехватка реабилитационных отделений, речевых центров, недостаточное социальное обеспечение больных только усугубляют проблему общения между больными, медицинским персоналом, родственниками. В этих условиях большое значение приобретает знание врачами соматических отделений особенностей поведения и восприятия больных с нарушением ВПФ.

Вначале кратко остановимся на основах анатомии и физиологии психической деятельности человека. Как известно, большинство людей (около 70%) составляют так называемые "правши", речевые центры которых локализованы в левом (доминантном) полушарии. Около 15% являются "левшами", речевые центры которых находятся в правом, субдоминантном полушарии и 15% являются амбидекстрами, одинаково владеющими обеими руками. Каждое полушарие можно условно разделить на две зоны: переднюю - моторную и заднюю - сенсорную. Переднюю зону составляет лобная доля большого мозга, заднюю - теменная, затылочная и височная доли. В передней зоне мозга локализованы центры выполнения движений, активная речь, регуляция интеллектуальных и мнестических функций. Задняя зона несет ответственность за прием, переработку и хранение информации. Медиобазальные отделы полушарий контролируют общий тонус организма и эмоциональную окраску поведения человека. Скопление нервных клеток в верхних отделах ствола головного мозга, именуемое ретикулярной формацией, осуществляет активацию или уровень бодрствования человека. Как видно из выше приведенных данных, локализация поражения в ЦНС определяет степень угнетения сознания и многообразие психических нарушений у этих больных.

При оценке психического статуса больного в первую очередь оценивается уровень сознания (бодрствования). К сожалению, до сих пор часто встречаются грубые ошибки в этом принципиально важном вопросе. Учитывая это, считаю целесообразным представить наиболее распространенную классификацию степени угнетения сознания:

1. Ясное сознание - полная ориентировка в месте, времени, собственной личности, бодрствование; быстрое выполнение всех инструкций.
2. Оглушение - умеренное (1) и глубокое (2):
   • умеренное оглушение - частичная дезориентация в месте, времени, ситуации, умеренная сонливость, замедленное выполнение команд, особенно сложных;
   • глубокое оглушение - полная дезориентация, глубокая сонливость, замедленное выполнение лишь простых команд.
3. Сопор - выключение сознания с отсутствием словесного контакта при сохранной способности локализовать болевые раздражения (уколы, щипки); сохраняется способность к спонтанному открыванию глаз.
4. Кома чаще всего подразделяется на три степени:
   • умеренная кома (1) - "неразбудимость", полное выключение сознания с тотальной утратой восприятия окружающей среды и самого себя; полностью отсутствует способность к локализации болевых раздражений и спонтанному открыванию глаз; сохранены нелокализованные, некоординированные защитные движения;
   • глубокая кома (2) - отсутствие каких-либо реакций на любые внешние раздражители, включая и сильные болевые; спонтанное дыхание и системная гемодинамика сохранены, хотя могут существенно нарушаться;
   • запредельная кома (3) - катастрофическое состояние жизненных функций, атония, арефлексия.

Оценка уровня угнетения сознания по выше приведенной схеме не представляет трудностей при анатомической целостности полушарий головного мозга. В случае неврологического дефицита, особенно при поражении речевых зон, контакт больного с внешним миром может быть затруднен настолько, что служит причиной гипердиагностики сопора и комы.

Нарушение речи или афазия в подавляющем большинстве случаев связана с поражением доминантного (левого) полушария и сочетается с равной степенью пареза правых конечностей. Афазия при поражении правого полушария (левосторонний гемипарез) встречается крайне редко. В настоящее время различают следующие виды афазий (по Sorinqer, Deutch, 1981, с сокращениями):

1. Сенсорная афазия (Вернике) - нарушено понимание устной и письменной речи; речь больного бессмысленная, больной не осознает бессмысленности своей речи. Это наиболее распространенный тип афазий, опрос больного следует начать с простейших инструкций, первая из которых закрыть - открыть глаза; если больной ее выполняет, то можно постепенно усложнять вопросы (открыть рот, показать язык, поднять левую руку и т.д.). Чрезвычайно важно, чтобы при разговоре с больным не употреблялись мимика и жесты, так как по ним больной может догадаться о содержании вопроса или инструкции. Не следует употреблять в разговоре сложные грамматические формы, они будут раздражать больных, вплоть до агрессии, поскольку эта категория людей считает, что окружающие смеются или издеваются над ними.
2. Моторная афазия (Брока) - невозможность или затруднения в двигательных актах произнесения слов, понимание речи, чтение и письмо не нарушены, больной осознает свой дефект.
3. Мнестическая (аномическая) афазия - неспособность вспомнить то или иное слово, имя человека или название предмета, понимание речи и устная речь в пределах нормы.
4. Смешанная афазия - сочетание вышеизложенных видов афазий, но разной степени выраженности. В повседневной практике это достаточно частая форма нарушения речи.
5. Глобальная афазия - полная невозможность вербального контакта, встречается при обширных поражениях левого полушария.

Что касается поражения субдоминантного, правого, полушария, то нарушения психических функций будут носить принципиально иной характер. Как показали исследования последних десятилетий, правое полушарие управляет навыком, связанным со зрительным и пространственным опытом, оно склонно воспринимать наборы элементов как цельные конструкции, не рассматривая отдельные входящие в них части, обеспечивает процессы непосредственного восприятия мира и самого себя в этом мире. Правое полушарие, по-видимому, перерабатывает информацию как целое, а в левом происходит ее последовательная обработка.

Степень межполушарных различий у различных представителей человечества выражена в разной степени, например, у женщин вербальные и пространственные функции более широко распределены в обоих полушариях, тогда как у мужчин они более строго разделены: вербальные в левом, пространственные в правом полушарии. Представители народов, пользующихся иероглифической письменностью, при поражении левого полушария сохраняют способность к чтению на родном языке. Глухонемые перестают понимать язык жестов при поражении речевых центров левого полушария. Среди мужчин процент "леворуких" значительно выше, чем среди женщин и т. д.

В клинической практике врачам соматических отделений и поликлиник повседневно приходится сталкиваться с подобным контингентом больных; трудности, возникшие при общении, часто создают досадные недоразумения, которых можно было избежать.

Наиболее характерной особенностью правополушарных больных является отсутствие критики к своему состоянию - отрицание паралича в парализованных конечностях, причем никакие логические доводы не могут убедить их в обратном. Как крайний случай можно привести пример "неузнавания" собственной руки или ноги. Нарушается ориентация больного в пространстве, знакомые пространственные отношения предметов начинают казаться больному отчужденными, незнакомыми. Может нарушаться способность ориентации в собственной комнате, палате, географической карте, больной не узнает время на часах со стрелками, привычные предметы и лица знакомых и родственников. Нередкими являются случаи "ложных воспоминаний" - утверждения, что "Я Вас уже видел, мы с Вами разговаривали и т.д.". Иногда ложные воспоминания имеют характер целых историй, где целиком изменяется биография больного. Больные эйфоричны, днем безынициативны, а ночью наоборот, впадают в двигательное беспокойство, отмечаются зрительные и слуховые галлюцинации, напоминающие алкогольный делирий.

Подобные изменения психических функций могут быть неправильно истолкованы как психическое заболевание или "скверный характер", могут послужить причиной гиподиагностики неврологического заболевания или госпитализации в психиатрическую больницу.

Клинический случай: больная М.И., 63 лет, пенсионерка, была госпитализирована в неврологическое отделение по наряду скорой помощи с диагнозом: ОНМК по ишемическому типу в системе правой средней мозговой артерии. При осмотре больная в сознании, доступна речевому контакту, многословна, эйфорична, критика к своему состоянию снижена (считает себя здоровой). Вместе с тем полностью ориентирована в месте и времени, поведение по отношению к окружающим адекватное. В неврологическом статусе - левосторонний гемипарез до 2,5 - 3,0 баллов. Ранее больная за медицинской помощью не обращалась, на учете в ПНД не состояла. Через двое суток, при более углубленном опросе, М.И. стала жаловаться, что к ней приходит "домовой", описать которого она не может, но его лицо ей кажется знакомым и, одновременно, очень неприятным. Он приходит к ней, садится на кровать; она просит оставить ее в покое, пытается прогнать его, но безрезультатно. Внешне поведение больной оставалось достаточно адекватным, галлюцинаций не наблюдалось. Еще через несколько дней больная стала негативно относиться к медицинским процедурам, ссылаясь на "всевышнего": "всевышний" запретил делать укол, "всевышний" сказал, что нельзя принимать эти таблетки и т.д.. Рассказать, кто такой "всевышний", как она его слышит, М.И не могла. Больная провела в отделении 30 дней, левосторонний парез регрессировал до 3,0 - 3,5 баллов, она перестала слышать голос "всевышнего" и видеть "домового", но воспоминания об этом и уверенность в реальности происшедшего сохранилась.

Учитывая многочисленные трудности в оценке измененного сознания и в дополнение к шкале угнетения сознания можно рекомендовать краткий перечень нейропсихологических тестов (по А.Р.Лурия с сокращениями):

1. Ориентировка больного в месте, времени, собственной личности. Поведение больного.
2. Понимание устной речи: ответы на вопросы, выполнение инструкций, понимание отдельных слов; узнавание по устной инструкции предметов, картинок, частей тела.
3. Оценка больным собственной речи: сохранность структуры фразы, слов; возможность повторять звуки, слова, фразы.
4. Память на прошлые и текущие события, способность удерживать в памяти фразы, маленькие рассказы.
5. Мышление: трактовка пословиц, метафор ("Шила в мешке не утаишь", "Не плюй в колодец…" и т.д.). Простые счетные операции. Вопросы: "Чем птица отличается от самолета? Остров от полуострова?".
6. Чтение вслух. Письмо под диктовку.
7. Узнавание лиц, местности, изображений, чисел, времени на часах.
8. Способность к тонким действиям – письмо, застегивание пуговиц, имитация движений.

Использование всех изложенных выше тестов и методик может в значительной степени помочь врачам соматических отделений избежать ошибок в оценке психики больного и помочь ранней диагностике неврологических заболеваний.