Заменители сахара
Роль заменителей сахара таких как ксилит, сорбитол в предотвращении кариеса зубов была изучена в некоторых исследованиях. Целью этого доклада является выявление соотношения между заменителями сахара и кариесом зубов. В целом было изучено 14 исследований, в которых оценивался эффект ксилита и сорбитола или их комбинации на кариес зубов. Эти исследования показали значительное снижение уровня поражения кариесом в пределах от 30 до 60% у лиц использовавших сахарозаменители, по сравнению с контрольной группы. Этот уровень снижения поражаемости наблюдался у лиц, которые употребляли сахарозаменители в жевательной резинке и зубных пастах. Наибольшая разница наблюдалась у лиц, употреблявших ксилит.
Роль сахарозы и других ферментабельных углеводов в этиологии кариеса зубов неплохо изучена. С того времени как стало известно о том, что жевательные резинки, содержащие сахар, могут увеличить риск возникновения кариозного процесса, было предложено заменять сахар на сахарозаменители в жевательных резинках и сладостях. Влияние этих сахарозаменителей было проверено в ряде клинических исследований.
Предполагается, что влияние сахарозаменителей может осуществляться двумя путями:
1) уменьшение выделения молочной кислоты и увеличение слюноотделения;
2) увеличенное насыщение слюны минеральными ионами и улучшенное удаление сахаров из полости рта.
Сорбитол и ксилит являются наиболее часто используемыми сахарозаменителями. Хотя сорбитол метаболизируется медленнее, чем сахароза, а некоторым микроорганизмами вообще не метаболизируется, он всё же медленно ферментируется стрептококками, включая Str. mutans., и то время как ксилит не является ацидогенным.
Обзор исследований
В клиническом исследовании, проведённом в Пуэрто Рико были произвольно разделены на две группы 2601 ученик. Один из обследовавших оценивал кариозное поражение в постоянных зубах в начале исследования и через 2 и 3 года при помощи зеркала, светового индикатора, зонда и рентгенографии. После исходного исследования также произвольно было предложено употреблять жевательную резинку без сахара(Extra Orbit) c сорбитолом (40-60%), манитолом (4-15%) и аспартамом (<0.6%) или вообще не употреблять жвачку. детям дали указания употреблять жевательную резинку 3 раза в день по 20 минут. Изменения в индексе КПУ были оценены , учитывая возраст, пол, начальные индексы КПУ, школу. Средний возраст контрольной группы -11.65 лет и 11.72-в изучаемой группе. Школьники из исследуемой группы обнаружили КПУ меньший на 6.4%, чем в контрольной группе, при этом различия были статистически значимыми. Однако возможно, что эти результаты не совсем истинны, так как не известно, употребляли ли школьники из контрольной (не употреблявшей жвачку) группы жвачку с сахарозой или без неё. Вполне возможно, что они употребляли жвачку вне школы, что таким образом увеличило риск возникновения кариеса.
В другом исследовании было проведено обследование пациентов, после чего тем, у которых было выявлено оголение корней, предложили участие в исследовании. 188 пациентов изъявили желание участвовать в исследовании. Им было предложено употреблять ксилит и сорбитол в течение 1.8 лет. В каждой из групп было по 40 участников и 105 в контрольной группе. В группе употреблявшей сорбитол было обнаружено 36 случаев поверхностного кариеса, а в группе, употреблявшей ксилит-6 поражений, что указывает на значительное снижение кариозного поражения оголённых корней среди тех, кто употреблял жевательную резинку с ксилитом. Данные о возрасте, поле, числе кариозных поражений корней или непоражённых поверхностях при начальном обследовании существенно не повлияли на результаты. Но результаты не были проверены по отношению к неучаствовавшей группе. В исследовании, проведённом Belize, были исследованы 1277 ученик (средний возраст - 10,2 года), которых распределили (по школам) в 9 групп: 4 группы с потреблением ксилита (4.3-9.0 гр./день); две группы с употреблением ксилита и сорбитола (8.0-9.7 гр./день); одна группа с употреблением сахарозы. Жевательные резинки были упакованы в закодированные упаковки, для того, чтобы ученики не знали, какую жвачку они употребляют. В течение 200 учебных дней ежедневно тратилось по 5 мин. на употребление жвачки под присмотром преподавателей. Письменные и устные инструкции давались во время каникул.
Четыре отобранных стоматолога провели обследование в начале, через 16, 28 и 40 месяцев, применяя критерии ВОЗ. Отметка о кариозном поражении ставилась в том случае, если обнаруживалось явное нарушение целостности и размягчение эмали в естественных углублениях или на гладких поверхностях. Для оценки кариозного поражения не использовалась радиография, и кариес только в пределах эмали оценивался, как D0 . В 32% случаев не было возможности довести исследование до конца. Наибольшее значительное снижение поражаемости кариесом было отмечено в группах, употреблявших ксилит. Относительный риск возникновения кариеса был упорядочен по возрасту, полу, индексу КПУ и числу здоровых поверхностей на начальном обследовании. Наиболее значительное снижение кариеса было отмечено в группе, употреблявшей жвачку с наибольшей концентрацией ксилита(RR=0.27) (0.20, 0.36). В группе, употреблявшей сахарозу, выявился небольшой прирост кариеса (RR=1.20) (0.96-1.49), что не было статистически значимым. Группы, употреблявшие сорбитол, продемонстрировали значительное снижение кариеса (RR=0.74) (0.60-0.92), как и в группах, употреблявших сорбитол и ксилит.
В другом исследовании, проведённом Belize оценивался эффект жевательных резинок, содержащих сахарозаменители на временные зубы у детей 6 лет. Это исследование выявило снижение уровня поражения кариесом в группе, употреблявшей жвачку с ксилитом и сорбитолом по сравнению с группой, не употреблявшей сахарозаменители с соответственным риском 0.35 (0.21-0.59) и 0.44 (0.30-0.63).
Также в этих исследованиях попытались выявить степень воздействия ксилита на реминерализацию кариозных поражений. Реминерализацию кариозного поражения исследовали при помощи зонда и света с применением оптоволокна. Радиография не применялась. Для каждой из 9 групп были сделаны записи от D3 до D0 или от D4 до D0 . Остановка в развитии кариеса наблюдалась наиболее часто у тех, кто употреблял ксилитсодержащие жевательные резинки. Группа, употреблявшая жевательные резинки с наивысшей концентрацией ксилита выявила наибольший процент приостановки кариозного процесса (27%) по сравнению с группой, не употреблявшей жвачку (9%) или употреблявшей сорбитол (7%) (p<0.05). В последующем было проведено 5-летнее исследование с 74010 учащимися из 12 школ 4ёх городов Эстонии с применением сладостей и жвачек, содержащих ксилит. Конфеты использовались на протяжении 2 лет, а жевательная резинка на протяжении 3 лет. Обследование проводили два специалиста при помощи зеркала и зонда, используя критерии ВОЗ. После 3 лет 75% первоначальной группы было повторно обследовано. В обеих группах, употреблявшие ксилит значительно уменьшился уровень поражения кариесом по сравнению с контрольной группой. Показатели КПУ после 3 лет, адаптированные по возрасту, полу, первоначальным показателям КПУ были: 4.42(+4.36) в контрольной группе и 1.87 (+2.55) в группе, употреблявшей жвачку и 2.77 (+3.05) и 1.72 (+2.04) в группах, употреблявших конфеты. Общее снижение поражений кариесом по сравнению с контрольной группой составило 55.3% в группе. употреблявшей жвачку и 33-59% в группах употреблявших конфеты по сравнению с контрольной. Эти результаты были статистически верными (р<0.005).
В проекте на Мадагаскаре к исследованию с использованием жвачки, содержащей смесь сахарозаменителей, были привлечены школьники, которых произвольно разделили на 2 группы, одна из которых - контрольная. Все дети обучались в школе по специальной программе о здоровой полости рта, которая включала ежедневную чистку зубов под присмотром взрослых. Тестируемая группа получала жвачку, которая содержала 55.5% сорбитола, 4.3% ксилита и 2.3% карбамида; эту жвачку они получали от 3 до 5 раз в день. Обследование проводили 3 специалиста в начале исследования и через 3 года, используя стандартный зонд. После 3 лет ни в одной из групп не было выявлено существенных изменений в индексе КПУ. Единственным статистически значимым изменением было уменьшение поражаемости кариесом окклюзионной поверхности у детей младшего возраста, употреблявших ксилит. Ежедневные чистки зубов под присмотром взрослых, вероятно, уровняли статус гигиены полости рта у детей из разных групп, что т.о. уменьшило число определяемых полостей.
В одном из исследований было также изучено влияние ксилита, но в составе зубных паст. Это исследование проводилось в Коста Рика в 1987 году с участием 2630 школьников в возрасте от 8 до 10 лет. Специалист проводил обследование полости рта 3 раза во время проведения исследования. Дети были разделены на две группы, в одной из которых использовалась зубная паста, содержавшая NaF-10,243% и силикатный абразив, а в другой группе использовалась зубная паста. содержавшая 0,243% NaF с силикатным абразивом и 10% ксилита. Чистка зубов проводилась дважды в день. Уровень увеличения КПУ был 3.3. в группе, пользовавшейся простой зубной пастой и 3.1 при использовании пасты с ксилитом, что составило разницу в 9.1% в увеличении уровня кариеса (р<0.001).После 3 лет был потерян контакт с 36% исследуемых, что вызвало значительную разницу между двумя группами. Среднее изменение в индексе КПУ в контрольной группе было 5.7, а для тестируемой группы 5.0 (р<0.001).
Долговременные эффекты
Долговременные эффекты, вызываемые жвачкой не содержащей сахар были рассмотрены лишь в одном исследовании, в котором дети были обследованы через 5 лет после того, как закончилось 2 летнее употребление жевательной резинки. Сравнивались группы, употреблявшие жвачку с ксилитом, сорбитолом и группой вообще не употреблявшей жвачку. Жевательная резинка, содержащая сорбитол, не обнаружила долговременного эффекта на снижение уровня заболеваемости кариесом. В группах употреблявших ксилит и смесь ксилита с сорбитолом был выявлен значительный долговременный эффект снижения уровня заболеваемости кариесом с относительным риском 0.41 (0.23, 0.75) и 0.56 (036, 0.89) соответственно. Защитный эффект ксилита зависел от того в какие сроки прорезались зубы. В тех зубах, которые прорезались через 1 или 2 года употребления жвачки был отмечен наибольший эффект устойчивости к кариесу (93% и 88% соответственно).
Str. mutans.
Помимо упомянутых исследований было изучено влияние сахарозаменителей на Str. mutans. Все исследования показали значительный эффект ксилита на уменьшение числа Str. mutans.