Профилактическое применение антибиотиков в стоматологии

Среди пациентов, находящихся на лечении у стоматолога, существует категория, которая, прежде чем подвергнуться зубоврачебным процедурам, должна пройти курс медикаментозного лечения в связи с наличием в анамнезе сопутствующей патологии. В сентябре 1997 года в рекомендации Американской стоматологической ассо-циации по применению антибиотиков в процессе премедикции был внесен ряд изменений. В наастоящей статье определяется круг пациентов, для которых премедикация может принести пользу, и одновременно обосновывается ее необходимость.

Кому требуется профилактическая антибиотикотерапия?
Лица с повышенным риском заболевания подострым септическим эндокардитом должны принимать антибиотики до проведения определенных зубоврачебных процедур, в частности тех, которые будут сопровождаться кровотечением десен или слизистой оболочки. Септический зндокардит может развиваться у больных с пороками сердца. Степень риска для каждого пациента зависит от его клинического состояния. Гpyппa с высокой степенью риска включает лиц с искусственными клапанами сердца, эндокардитом в анамнезе, сердечной недостаточностью, системным или легочным шунтом или каналом, созданным путем хирургической операции. Гpyппa с умеренной степенью риска включает пациентов с врожденными пороками сердца, приобретенной сердечной недостаточностью, недостаточностью клапанов сердца (например, в связи с ревматическим полиартритом), гипертрофической кардиомиопатией, пролабированием створок митрального клапана с регургитацией крови и (или) утолщением створок клапана, а также с некоторыми видами сердечных шумов. Лицам с дефектами межпредсердной или межжелудочной перегородки, хирургически устраненными дефектами межпредсердной или межжелудочковой перегородки, коронарным анастомозом, пролабированием створок митрального клапана без регургитации крови, функциональным или физиологическим шумом сердца, болезнью Кавасаки в анамнезе, ревматическим полиартритом без недостаточности клапанов сердца, а также пациентам с кардиостимуляторами профилактическое лечение антибиотиками требуется не во всех случаях.Наибольшие расхождения во мнениях возникают в отношении группы пациентов с полными суставными протезами. Профилактика рекомендуется некоторым больным с суставными протезами в связи с тем, что в области сустава в любой момент может развиться очаг инфекции. В группу риска входят пациенты с нарушенной иммунологической реактивностью или иммунодепрессией, вызванной ревматоидным артритом, системной красной волчанкой и другими заболеваниями, лекарственными препаратами или облучением. К пациентам с повышенным риском также относятся больные с полными суставными протезами, с рецидивирующими инфекционными процессами в области суставных протезов в анамнезе, а также лица, страдающие диабетом с лекарственной (инсулиновой) зависимостью, истощением и гемофилией. Вопрос о профилактическом лечении антибиотиками также может возникнуть в отношении больных, перенесших в течение двух предшествующих лет хирургическую операцию по суставному протезированию. Рекомендации по профилактическому применению антибиотиков не распространяются на пациентов с пластинчатыми съемными протезами, а также с протезами, имеющими опорные и винтовые штифты.

Почему требуется профилактическое применение антибиотиков?
Некоторые зубоврачебные процедуры, в частности, открытый кюретаж, могут вызвать попадание в кровоток бактерий, находящихся в ротовой полости. Такие бактерии могут внедриться в иммунологически неустойчивые области сердца и спровоцировать возникновение эндокардита. Подострый септический эндокардит - болезнь, потенциально опасная для жизни. Вот почему так важна профилактика этого заболевания.Воспалительные явления в ротовой полости повышают угрозу развития бактериемии, в связи с этим гигиена полости рта приобретает особое значение. В настоящее время нет сведений, которые подтверждали бы, что профилактическое лечение антибиотиками помогает предотвратить эндокардит. В основу рекомендаций по профилактике септического эндокардита положены результаты микробиологических исследований in vitro , опытов на животных и ретроспективного анализа применения антибиотиков пациентами.Тщательный уход за полостью рта до и после хирургического вмешательства снижает вероятность бактериемии, вызванной зубоврачебными процедурами или какой либо иной причиной. Хотя и нет научных доказательств того, что профилактическое применение антибиотиков помогает предотвратить инфекцию в области полного суставного протеза, очевидно, что такая профилактика целесообразна для той группы пациентов, о которых шла речь выше.

Когда (при каких зубоврачебных процедурах) требуется профилактическое применение антибиотиков?
Профилактика эндокардита и профилактические меры в отношении пациентов с полными суставными протезами рекомендуются перед следующими зубоврачебными процедурами: удаление зуба, хирургическая операция на пародонте, удаление зубного камня и кюретаж, зондирование глубины десневого кармана, хирургическая процедура при имплантации, инструментальная обработка канала корня зуба, хирургические манипуляции за пределами верхушки корня зуба и наложение ортодонтических конструкций. Зубоврачебные процедуры, при которых не требуется профилактического применения антибиотиков: инъекции в целях анестезии, пломбирование, фиксация коронок (кроме тех случаев, когда возможна кровоточивость), снятие швов, снятие оттисков зубных рядов, снятие рентгеновских снимков, обработка фтористыми соединениями, регулировка ортодонтическогo аппарата и удаление молочных зубов. В зависимости от конкретной ситуации, при осуществлении некоторых из указанных процедур может потребоваться профилактическое применение антибиотиков. Чтобы обеспечить должный уровень защиты здоровья пациента, необходима клиническая оценка его состояния и, в отдельных случаях, консультация врача-специалиста.

Какой рекомендуется антибиотик?
Схема профилактического приема антибиотика как в случае зндокардита, так и в связи с применением суставных протезов, претерпела за последнее время определенные изменения. Раньше пациенты должны были принимать конкретный антибиотик до и после посещения врача. Сейчас пациенты принимают антибиотики только перед зубоврачебными процедурами. Стандартная схема предусматривает прием в профилактических целях чаще всего амоксициллина в дозе 2,0 г для взрослых и 50 мг/кг для детей за 1 час до процедуры. Больным с аллергической реакцией на антибиотики семейства пенициллинов можно прописывать другое средство, чаще всего это клиндамицин, в различных дозах. Пациентам, не принимающим лекарства перорально, назначают ампициллин или клиндамицин для внутримышечного или внутривенного введения за 30 минут до зубоврачебной процедуры.