Эндо для моляров за 15 минут

Секрет необычайной эффективности заложен в систематическом избавлении от незначимых лишних деиствий. Новаторы старины
Вите Jethro Tull. Большинство экономических переселенцев связывает его имя с Рок-н-роллом. Jethro Tull был, фактически, один из лидеров Индустриальная Революция, которая началась в Англии. Он был первый Человек, кто изобрёл сеялку в 1701. Примерно в то же самое время, человек по имени Townshend разработал новую систему циклического сдвига урожая, что позволило обрабатывать землю, год за годом без того, чтобы оставлять её на какой-то период времени "под паром". Эти новшества позволили увеличить производительность сельского хозяйства. Это же позволяет сэкономить на рабочей силе и задействовать меньшие площади земли для получения такого же урожая. До этих инноваций, сельское хозяйство менялось очень медленно в течение тысяч лет. Одним новшеством было изделие и другим методика, во многом подобно изделиям и методике, что я опишу вскоре. Единственным различием является то, что одни усовершенствования были применены к сельскому хозяйству , а другие к эндодонтии.

The NAYSAYERS
 Прежде, чем я оставляю предмет Индустриальной Революции, я был бы хотел представить Вам, двух других творческих людей этого периода. Один Был Джон Кей, тот кто изобрел "летающий паром", который двигался с удвоенной скоростью. Другой был Джеймс Харгреавес. Он изобрел " Вращающийся Дженни", который увеличил скорость прядения внедрением вращения с восьмью изгибами. Что Вы предполагаете, случилось с ними? Вы думаете, что их носили на руках, и их товарищи шествовали вокруг к радости местных селян? Интересно, что дома их обоих были разрушены рассерженными толпами. Kay фактически вынудили переселиться во Францию. Почему Эти толпы рассердились и так сурово критиковали новаторов? Ответом является страх. Страх перед чем-то новым и страх перемен. Эти сердитые и напуганные люди изо-всех сил стремились назад к привычному. Они могут нападать на носителя идеи, но не будут способны остановить саму Идею. Индустриальная революция не остановилась и смысл её не изменился: найдите лучший и более быстрый путь.

Как это возможно?
Возможно, больше чем любая другая процедура лечения зубов, endodontics связана с аппаратурой, материалами и движением. Общим правилом для любой выполняемой процедуры является обычно следующее: чем больше количество аппаратов, материалов и движения задействовано для её выполнения, тем больше вероятность дезорганизации и траты движения впустую. Из всего этого я бы логически вывел, что эндодонтические процедуры просто нуждаются в принципиальном увеличении эффективности. Я буду описывать довольно таки традиционный подход к эндодонтии. Фактически я использую старую, проверенную временем технику латеральной конденсации для заполнения каналов. Качество и эффективность конечного результата не являются результатом использования в работе определённой файловой системы или методики пломбирования.

На рынке существует множество замечательных пломбировочных систем. Многие из них эффективнее, чем та, которую использую я, и некоторые может даже быть лучше. Я пользуюсь техникой латеральной конденсации только потому, что качество этой методики проверено десятилетиями и большинство стоматологов знакомы с ней. Сэкономленное время - это время, систематического устранения потраченного впустую движения и внедрение различных систем, каждая из которых экономит время по-своему. Ни один из элементов последовательности не ответственен за глобальное увеличение скорости процедуры. Решающим является суммирование сэкономленных отрезков времени на каждом этапе, что некоторым может показаться невозможным. Предпроцедурная подготовка. Диагноз и финансовые вопросы определены. Рассмотрена история болезни пациента. Замерено его кровяное давление. В офисе установлен электрический тонометр (как в любой американской аптеке), и процедуру измерения давления проводят обычно в приёмной комнате. Все пациенты перед приёмом обязательно садятся, помещают руку в манжету и нажимают кнопку. Измерения машины очень точны. И стоят они приблизительно $ 3,500.
Комментарий к рисунку: Быстрая, глубокая, предсказуемая анестезия достигается путём использования внутрикостной техники. Методика использования канюль типа X-Tip очень проста в использовании. Во всех случаях намного меньший объём анестетика требуется для достижения глубокой анестезии - от ? до ? карпулы уходит обычно на инъекцию.

Осмотрите приёмные залы
Точно так же как при проведении процедуры "подготовки коронки за 15 минут", первая вещь которую я делаю, это осматриваю запись других приёмных залов в поиске любого пациента, которого я могу осмотреть прежде, чем взяться за эндодонтию. Если гигиенист нуждается в помощи, при осмотре или проведении анестезии очередному пациенту, я в первую очередь позабочусь об этом. Потому, что как только Вы садитесь, чтобы заняться эндодонтией, вы больше не должны вставать.

Обезбольте зуб
Нигде в стоматологии глубокая анестезия не является более важной, чем при работе в корневом канале. Быстрая, глубокая, предсказуемая анестезия выполняется с использование внутрикостной методики. Мне нравится система X-Tip от X- Tip Technologies. Она очень проста в пользовании. Я ввожу небольшое количество анестетика непосредственно над периостом, достаточное для формирования "пузыря". Через несколько секунд я захожу в эту область X-Tip-ом и прокалываю кортикальную пластинку. Я использую от четверти до половины карпулы Marcaine для инъекции в губчатую часть кости. Зуб - обезболивается за меньше, чем две минуты, а иногда и за одну минуту.

Установите рабер дам
Можно использовать уже перфорированный рабер дам от фирмы Zirc названный INSTA-DAM для мгновенной изоляции рабочего поля. По моему мнению, это - лучший рабер дам из когда-либо сделанных. Вы не должны будите натягивать каучук по рамке, потому что рамка уже встроена в каучук. Вы не должны следить за рамкой, чтобы она не попала в область рентгеновского снимка, потому что рамка пластмассовая. Она легко изгибается, для подведения рентгеновской трубки в отличие от стальной рамки, которая должна быть снята и затем опять установлена. Эти операции вносят некий беспорядок. Я использовал рабер дам для запечатывания фиссур, при пломбировании и в эндодонтии, начиная ещё с университета. Я считаю себя по крайней мере столь же умелым как и другие в обращении с ним и всё равно иногда оказываюсь в затруднении при установке рамки назад после снятия и определении верхнего края каучукового платка. Не нужно также упоминать что каучуковый платок обычно влажный от слюны, которая потом попадает на перчатки так, что ваша перчатка теперь прилипает к вашей руке. Вы также не должны перфорировать отверстие платке, отверстие уже проделано с одной стороны. А так как форма рабер дама разработана круглой, то его просто сориентировать так, чтобы отверстие соответствовало любой стороне. Ещё одно преимущество такой модели рабер дама в том, что сам каучук намного более жесткий и более влагоустойчивый чем те другие, что я пробовал. Таким образом INSTA- рабер дам экономит мне время.

Доступ
Существенным условием работы является высокий торк (torque) наконечника. Многие годы я использовал наконечник KaVo, который является очень хороший наконечником. NSK производит модели с высоким торком, которые в то же время являются самым тихим наконечником из всех, что я когда-либо использовал. Он, похоже, и режет более гладко, да цена его существенно меньше. Эти качества очень важны для меня.

Агрессивный GW*2 бор
Мой любимый бор, SSWHITE, "Большая Белая Акула" № 2, с его помощью легко сформировать прямой доступ. Эмаль и дентин просто тают под лопастями этого бора. Это наиболее агрессивный из когда-либо произведенных боров. Следующим используется "Раскрывающий" бор, также от SSWhite. Это - алмазный бор с закруглённым кончиком, создающий широкий доступ с низким риском перфорации.

На что в эндодонтии теряется время ?
Системы вращающегося инструментария требует от Вас замены файлов, один на другой, вставляя и вынимая из кнопочного эндодонтического наконечника. Посчитайте количество движений, требуемых, для замены файлов. Если вы правша, вашим первым движением будет нажатие кнопки замка наконечника большим пальцем правой руки. Затем Вы удаляете файл из наконечника левой рукой. Большинство стоматологов используют держатель, который крепится к кольцу, что Вы носите на пальце вашей левой руки имеющее губку для удержания всех ваших файлов. Чтобы разместить файл в губке, необходимо переместить файл из вашей левой руки в правую, а уж затем воткнуть его в губку.

Далее вы тянетесь за следующим файлом правой рукой, перемещаете его в левую руку, снова вставляете файл в наконечник и фиксируете его там отпуская кнопку-замок наконечника правым большим пальцем. Даже не упоминаю, что не так уж редко проверяете, как зафиксировался файл в наконечнике, чтобы удостовериться в том, что тот сидит прочно. Просто смешно! К этому моменту Вы уже сделали 8 движений. Потом Вы измеряете файл, смазываете его, и помещаете назад в канал. Если считается, что большая часть времени эндодонтической процедуры уходит на само пломбирование каналов, то где Вы думаете должны находиться файлы в течение процедуры? Угадали. В канале. Но, фактически, приблизительно половину времени файлы не находятся в канале. И всё это потому, что Вы увязаете в смене файлов в вашем наконечнике. Много раз в течение процедуры подготовки канала, Вы понимаете, что хотели бы иметь в наконечнике другой файл, а не тот которым Вы в настоящее время работаете, потому что с этим вы дальше не продвигаетесь. Так что вам снова необходимо сменить файл и потратить впустую ещё большее количество времени бесконечной последовательностью расточительных повторных движений. И тогда я спросил себя "как можно избавиться от такого количества ненужных движений?" Да очень просто,- "больше не нужно сменять файлы". Свершился скачок в сознании. Решение, к которому я пришёл, лежит в использовании нескольких эндодонтических наконечников.

Я долго ломал себе голову как именно разместить у себя столько наконечников. Когда, на одной из выставок моё внимание привлёк стенд NSK Endomate беспроводных, электрических эндодонтических наконечников. Это было именно то, в чём я нуждался, чтобы оптимизировать свои процедуры. NSK Endomate, переносной электрический наконечник единственный наиболее важный аспект выполнения самой быстрой когда-либо " проводимой " эндодонтической работы - процедуры пломбировки каналов моляра за 15 минут. Этот наконечник разработан соответственно стандартам и развивает надлежащую для NiTi файлов скорость. А короткая головка делает его весьма маневренным во рту. Не имеется педали, которую нужно пинать при малейшем изменении вашего положения. Отсутствует и шланг, тянущийся через вас к наконечнику. Нет и файлов, которые нужно сменять, Все эти меры и предполагают эргономичность к которой я шёл. Система Endopod размещает всё в чём Вы будете нуждаться для исполнения эндо процедуры от начала до конца процедуры.

Скучающий ассистент
Типичная процедура пломбировки канала выглядит так: Вы являетесь рабом, прикованным к зубу, в то время как ваш ассистент умирает от скуки. Красота использования нескольких наконечников заключается в том, что в работе задействованы двое - Вы и ваш ассистент. И то, что ассистент тоже выполняет работу. Ваш ассистент будет с трудом поспевать за вами, если вы начнёте давать указания своему ассистенту, следуя теории управления "доктора Gueded". Вас волновало бездействие вашего ассистента в течение выполнения Вами процедуры пломбировки канала? Больше этого не будет! И процедуру стоит попытаться выполнить хотя бы только ради того, чтобы посмотреть, как быстро ваш ассистент может двигаться.

Endopod органайзер для эндодонтического оборудования
Как только я приобрёл все эти наконечники, я заметил, что создался большой беспорядок, с которым нужно было бороться. Я заметил, что приборы требовали для размещения два лотка и пока находились в разбросанном состоянии на рабочем месте. Я почти что сам собрался сконструировать органайзер, в котором наконечники бы располагались в определённой последовательности и были всегда под рукой на легко достижимом расстоянии. Это провело бы (держало бы) все мое оснащение аппаратурой В результате я продублировал органайзер Endopod. Он сделан из пластмассы и держит все NSK наконечники на верхнем уровне. На нижнем уровне располагаются все остальные материалы, которые будут использоваться далее в эндодонтической процедуре. Я изменил стальную кассету таким образом, чтобы наклонить её под углом в 60 °. Это обеспечило лучший доступ к ручным инструментам и их лучшую видимость. Я заметил, что мой помощник и я могли бы искать нужный ручной инструмент в куче других таких же и просто не замечать его, в то время как он будет располагаться непосредственно перед глазами. Наклон кассеты под углом в 60 ° - простое решение проблемы. Вы можете иметь всевозможный полезный инструментарий, но если для того чтобы им воспользоваться проходит слишком много времени, тогда Вы просто теряете время.

Я разработал Endopod, чтобы размещать все наконечники и инструментарий необходимый для эндо-процедуры. Это сокращает Время Цикла. Время Цикла - это время чтоб оторваться и подготовиться к следующей процедуры. Это очень важное время. Но и близко не столь же важное, как Рабочее Время. Рабочее Время - это само время выполнения процедуры. Это критически важно, потому что в этот процесс вовлечены трое людей: пациент, доктор и ассистент. Причём время доктора наиболее важное время в офисе и его никогда нельзя тратить впустую. А для поддержки его занятости нужна помощь всего персонала.

Цифровой рентген позволяет Вам установить датчик и рентгеновскую трубку в нужной позиции. Если Вы не получите искомую проекцию, внесите небольшие коррективы и вашим следующим снимком Вы достигните результата. NiTi-инструменты - как избежать поломки Чем с металлургической точки зрения является NiTi сплав? Он гибкий, принимает форму изгиба. С ним только одна проблема: если Вы создаёте ему слишком большое напряжение, его анатомическая структура изменяется и принимает вид кристаллической решетки, которая имеет низкую прочность на сдвиг и в этом пункте файл отсепаровывается. Это фактически верно и для стального инструментария. Металл имеет весьма хорошую прочность на износ, имеет такие физические свойства как податливость и, в зависимости от обработки металла, предел прочности. Но если однажды к файлу приложена слишком большая сила, он может сломаться. А поломка фрагмента файла в канале вызывает выделение большого количества адреналина из надпочечников у стоматолога, провоцируя потение ладоней, подъём артериального давления и ускорение пульса. Даже не упоминаю об эмоциональных переживаниях, страхе, вине и позоре. И если быть до конца честными не будем забывать и о возможном похудении. Это одно из наиболее серьёзных препятствий, которые необходимо преодолеть в эндодонтии, избежать поломки файла. Особенно для общего стоматолога. Ведь эндодонт работает в корневых каналах весь день и изо дня в день. Общий стоматолог работает в каналах, в среднем, приблизительно один раз в день или раз в два дня. Эндодонт более организован и само чувство работы в каналах у него развито лучше. Именно поэтому мы хотим изъять "чувства" из процедуры так, чтобы наше качество было как у эндодонта. Мы добиваемся этого использованием специально разработанных инструментов каждый раз новых, острых как бритва. Мы даже можем добавить эту стоимость к стоимости процедуры. Или просто компенсировать их стоимость за счёт увеличения своей производительности.

Как же всё-таки уберечься от поломки файлов? Просто. Следуйте этим простым правилам: o Используете только новые файлы. Однажды используемые выбрасывайте! o При работе с файлами руководствуйтесь здравым смыслом, если Вы знаете, что приложили к файлу большое усилие, избавьтесь от этого инструмента прежде, чем Вы сломаете его. o Осматривайте ваши файлы под увеличением во время работы на предмет раскручивания или вытягивания кончика. o Держите на лотке небольшой пластмассовый контейнер, в который можно скинуть инструменты, в которых вы не нуждаетесь. Таким образом, вы точно знаете, какие файлы не использовались в течение процедуры и их сохранять. o Всегда смазывайте ваши файлы и вытирайте их от опилок об губку, часто промывайте канал.

Используете NiTi инструменты той системы, которая вам нравится. Я предпочитаю одну из систем никель-титановых файлов, потому что у них неагрессивный кончик и укороченная длина файла для облегчённого доступа к боковым зубам, а микромотор проделывает всю работу за вас, не нагружая мышцы руки. Другой нюанс, в моей работе - это право- и левосторонние перчатки. Я существенно уменьшил величину напряжения мышц руки.

Локализация каналов
Как только я вижу отверстие канала, мой ассистент вкладывает мне в руку эндодонтический наконечник с 0.6 размером файла. Таким образом, создаётся вход в канал. Я позволяю файлу пройти на всю длину, что он может. Если я чувствую, что это безопасно, то переключаюсь на Gates Glidden. Обычно это 2 номер. Целью этого этапа является расширение входа в канал без увеличения его длины. Потому, что если удаётся расширить коронковую треть, дальше мои файлы будут намного легче проходить оставшийся участок. Пользуясь скейлером, я удаляю опилки дентина из канала. Такой способ промывания канала я нахожу более эффективным, чем при помощи неудобных эндодонтических шприцов, которые не способны промыть канал на всём протяжении.

Инструментальная обработка канала
Наконечники быстро сменяются в моих руках. Движения должны быть плавными и точными. Предварительный рентген снимок позволят нам оценить примерную длину канала, что даст возможность работать, не доходя до апекса. Я предпочитаю делать снимок после того, как канал уже раскрыт до определённой степени, что позволяет файловым измерениям быть близкими к истинной длине зуба.

Цифровая рентгенография
Цифровая рентгенография была создана для эндодонтии. Это спасает нас от исчезновений ассистента. Многие из нас вместо ассистентов работают с фокусниками, они буквально исчезают, когда бегут проявлять плёнку. Что действительно замечательно в цифровой рентгенографии это то, что трубку можно оставить в полости рта после первого снимка, если он не вышел, а изображение получаем почти мгновенно, то, внеся минимальные коррективы в положение трубки, вы добиваетесь нужной проекции. При работе с плёнкой вы отводите трубку от пациента, накладываете раббер дам обратно, вытаскиваете файлы из канала и проверяете стопперы на них. И если снимок не получился, то всё нужно начинать сначала: вставить файлы, придать позицию пациенту, завернуть и уложить плёнку в полость рта, подвести рентгеновскую трубку. А т.к. предыдущие ориентиры уже потеряны, всё это не гарантирует, что второй снимок получится и, тогда вам нужно будет делать третий. Это просто убивает ваше время. Цифровая рентгенография также позволяет менять контрастность снимка и манипулировать цветовыми оттенками. Много раз встречались ситуации, когда я не был уверен, где точно расположен апекс, быстрая манипуляция со снимком проясняла ситуацию. Снимки можно передавать также и по локальной сети внутри клиники.

Завершение инструментальной обработки
Как только апекс локализован, каналы быстро расширяются до нужного размера. Я люблю пользоваться при работе лубрикантом, нанесённым на губку эндодонтического кольца(EndoRring). Мой ассистент просто проводит файлом по лубриканту перед тем как подать наконечник мне. Роль лубриканта в том, чтобы уменьшить поломки файлов и способствовать более чистому препарированию канала. Не менее важно протирать файлы об губку от забившейся дентинной стружки.

Ультразвук вместо шприцов
Я предпочитаю пользоваться УЗ наконечниками для освобождении канала от дентинных опилок. Можно даже поместить гипохлорит натрия в качестве ирриганта в пульповую камеру, затем поместить файл в канал и включить наконечник. Это убирает и смазанный слой тоже. Эндодонтические шприцы не промывают канал вплоть до апекса. То, что всегда раздражало меня в шприцах это вероятность их блокировки в канале так, что раствор проникает через апекс в кость или даже синус. В моей практике был пациент, который чуть не выпрыгнул из кресла из-за этого. Поэтому намного безопаснее пользоваться УЗ инструментарием.

"Быстрые" бумажные штифты
Такими можно назвать штифты, фиксированные в специальном органайзере, что обеспечивает доступ к ним постоянным лёгким, а обращение - простым. Они удерживается в кольце на пальце в контейнере MiniRack. Это сокращает расстояния. Обычно бумажные штифты достаются ассистентом из коробочки и, может так случиться, что он не успевает за доктором. Или же ассистент протягивает коробочку доктору, чтобы тот сам выбрал себе штифт. Самым эффективным в этом случае была бы работа ассистента с двумя зажимами, когда он меняет вам использованный штифт на новый. Штифты промаркированы согласно ISO стандартам. Если вы работаете штифтом меньшего размера, чем диаметр канала, тогда для полной просушки канала вам придётся использовать намного больше штифтов. Если размер штифта больше диаметра канала - апикальная часть не будет адекватно просушена. К рис: Эргономичные штифты MiniRacks продаются уже упакованными, в одноразовом контейнере, так же как и бумажные штифты MiniRacks. Контейнер одноразовый с встроенной пластинкой для замешивания.

"Быстрые" гуттаперчевые мастер - штифты
Как и бумажные конусы, гуттаперчевые штифты MiniRacks производятся в одноразовой упаковке с горизонтальной пластинкой для замешивания материала и обмакивания штифтов в силлер. Ваше время также тратится на замешивание материала, когда можно использовать смеситель и выдавливать уже замешанный материал. Ассистенту останется только обмакнуть штифт в раствор и подать его вам.

Конденсация гуттаперчи
Я предпочитаю пользоваться спредерами из NiTi сплава. Преимущества их перед аналогами из нержавейки в том, что они не деформируются и не загибаются, а при их вынимании из канала не имеют тенденцию к вытягиванию гуттаперчи за собой. Был ли у вас когда-то пинцет, кончики которого не смыкались полностью так, что конусы просто выпадали из него, или, смыкаясь, изгибали штифт под таким причудливым углом, что вам было необходимо извернуться, чтобы попасть конусом в канал. Такие вещи просто сводят меня с ума. Я нашел выход из ситуации, приобретя точный пинцет Hu-Friedy с удлинёнными кончиками. Итак, процедура пломбировки канала закончена, и ассистент способен передать вам все, в чём вы нуждаетесь мгновенно, т.к. у неё всё под рукой. Вам остаётся только срезать излишки гуттаперчи. Полость я пломбирую иономерным цементом и полимеризую его плазменной лампой. Если пациент принимает полностью предложенный план лечения, я направляю его на контрольный рентген снимок и затем мгновенно на процедуру изготовления коронки "за 15 минут". Эта процедура занимает ещё меньше времени, т.к. пациент всё ещё под анестезией. Я испытываю необыкновенное чувство завершенности, заканчивая весь процесс в тот же момент. Теоретически, без осложнений, пломбировку каналов и изготовление коронки можно закончить за час и тридцать минут. Мы обычно выполняем весь этот процесс за примерно один час.

Заключение
Без сомнения, пломбировка каналов моляра за 15 мин не является самоцелью. Первичной целью процедуры является качественное выполнение эндодонтического лечения. Что-либо другое помешает главной цели. Великолепно исполненное, в моём понимании, эндодонтическое лечение включает хорошо инструментально обработанный канал, очищенный от опилок, высушенный и затем запломбированный чётко до апекса, равномерно и плотно заполненный гуттаперчей. Вторым моим приоритетом является завершение процедуры за как можно меньшее время. Цель этой статьи предельно ясна. Существует лучший способ выполнения процедуры пломбировки канала. Он лучший потому, что уменьшает время и разрыв между вами и пациентом и предусматривает определённый комфорт. Время. А я очень высоко ценю время.