Что беспокоит практикующих стоматологов больше всего? Актуальные аспекты безопасности местной анестезии в стоматологии

За последнее время произошли значительные изменения в техническом обеспечении местной анестезии. Применение обновленной технологии местной анестезии не только создало дополнительные удобства, но повысило безопасность и упростило требования к стерильности условий работы врача-стоматолога. Современная карпульная технология предоставляет возможность применять местную анестезию на своих рабочих местах стоматологам всех специальностей.

Но проблема безопасности местной анестезии не теряет своей актуальности. Наша кафедра уделяет ей пристальное внимание. Каждый год мы выпускаем несколько учебных пособий, методических рекомендаций и статей, посвященных проблемам безопасности анестезии. Они получают широкое освещение и в наших публичных выступлениях.

Мы сочли необходимым выяснить, что именно беспокоит практикующих врачей в настоящее время. С этой целью было проведено анкетирование врачей-стоматологов различных специальностей в частных и городских клиниках Москвы в октябре 2001 года.

Анкетирование выявило несколько групп вопросов, с которыми связаны проблемы стоматологов-терапевтов, хирургов и ортопедов при местном обезболивании. Выяснилось, что основные проблемы обезболивания у них общие. Среди стоматологов-терапевтов первое место разделили между собой две группы проблем - это проблемы связанные с неэффективностью местной анестезии и с техникой ее выполнения. Второе место занимают проблемы связанные с инструментами, иглами и шприцами. Среди стоматологов-хирургов на первое место вышли проблемы связанные с техникой выполнения анестезии. Неэффективность анестезии перешла на второе место. У тех и у других на третье место вышли проблемы безопасности, особенно аллергия и системные осложнения. У стоматологов-ортопедов эти проблемы вышли на первое место. На втором месте находятся проблемы связанные с неэффективностью анестезии, а третье место занимают проблемы техники выполнения различных методик.

При более тщательном анализе полученных результатов мы пришли к выводу, что на первое место выходят осложнения, связанные с техникой выполнения местной анестезии. Отмеченные осложнения включали в себя гематомы, кровотечения, болезненность в месте вкола и ишемические некрозы. Таким образом, проблемы связанные с техникой выполнения различных методик анестезий (особенно проводниковых) беспокоят врачей чаще всего.

При формулировке вопроса мы не делали акцент на осложнениях. По поводу осложнений был задан отдельный вопрос: "Какие осложнения местной анестезии беспокоят вас чаще всего?". В ответе на этот вопрос все три специальности были единодушны - чаще их беспокоили аллергические реакции.

Каждой группе проблем и осложнений следует уделить особое внимание, тем более что именно эти проблемы реально беспокоят врачей в настоящее время. К сожалению, формат публикации не дает нам возможность подробно остановиться на всем их спектре. Аллергии мы решили посвятить отдельную работу, как и остальным выявленным проблемам.

Данный материал мы решили посвятить технике выполнения различных методик обезболивания, их эффективности и безопасности.

Далее детально описываются результаты, полученные при применении различных методик местного обезболивания, основанных на возможностях современного инструментального обеспечения, и их сравнение по эффективности и безопасности. Применение этой техники позволяет добиваться высокой эффективности обезболивания за счет точного подведения местноанестезирующего раствора к целевому пункту. Внедрение в практику препаратов на основе артикаина изменило подходы к выбору способов обезболивания. После появления на нашей кафедре первого анестетика артикаинового ряда ультракаина стала возможной детальная разработка пародонтальных способов обезболивания, интралигаментарной и интрасептальной методик анестезии. Эти методики обязаны своему появлению ультракаину, так как только особенности артикаина сделали возможным их применение. Встал вопрос о целесообразности выполнения некоторых трудоемких и потенциально опасных проводниковых методах обезболивания в целом ряде случаев.

Каждый тип анестезии - проводниковая или инфильтрационная - имеет свои преимущества и недостатки. Выбор конкретного типа определяется врачом по клиническим показаниям, а также наличием у врача практических навыков и на основании достаточных знаний об особенностях анестезии и различных анестетиков. При клинико-физиологической оценке эффективным считается такое обезболивание, при котором вмешательство было или полностью безболезненным, или отмечалась незначительная болезненность. Неэффективным считается обезболивание, при котором для проведения стоматологического вмешательства требуется дополнительное обезболивание.

Многолетний опыт работы позволил нам провести сравнительную оценку эффективности и безопасности способов местной анестезии, которые наиболее часто используются в современной практике отечественной и мировой стоматологии (Вайсблат С.Н., 1927; Дубов М.Д., 1969; Егоров П.М., 1985; Робустова Т.Г., 1990; Петрикас А.Ж., 1997; Bennett CR, 1984; Malamed SF, 1997). Результаты собственных исследований эффективности, латентного периода и процента осложнений по каждому способу на верхней челюсти представлены в таблице 1. При проведении анестезии применяли как наиболее широко используемый в России анестетик (2% раствор лидокаина с адреналином в концентрации 1:100000), так и анестетик с наибольшей анестетической активностью (4% раствор артикаина с адреналином в концентрации 1:200000).

Таблица 1. Сравнительная характеристика эффективности и безопасности способов местной анестезии на верхней челюсти

† - Р<0.05 - показатель достоверности различий между группами.
n - количество обследованных пациентов в данной группе.

Согласно представленным результатам при классической туберальной анестезии и блокаде верхнечелюстного нерва в крыловидно-небной ямке (подскуловым путем по Брауну) вероятность возникновения осложнений наибольшая, и их широкое применение представляется нам нецелесообразным. Использование препарата артикаинового ряда ультракаина, заметно повышает эффективность местной анестезии. Кроме того, высокая диффузионная способность этих препаратов и наш опыт работы с ультракаином позволяет рекомендовать к широкому использованию на верхней челюсти технически более простую и безопасную инфильтрационную анестезию (над надкостницей) взамен проводниковых способов обезболивания.

Из-за анатомических особенностей нижней челюсти для обезболивания моляров и премоляров используются в основном проводниковые способы блокады ветвей нижнечелюстного нерва, которые, по опросам врачей, вызывают наибольшие трудности у терапевтов и ортопедов.

Недостатком многих известных способов является то, что в их основе лежат средние анатомические данные, касающиеся строения нижней челюсти и крыловидно-нижнечелюстного пространства, в котором находятся эти нервы. Ориентиром для вкола иглы рекомендуют использовать анатомические образования, которые могут быть либо слабо выражены (крыловидно-челюстная складка, височный гребень), либо вовсе отсутствовать (зубы).

Кроме того, следует иметь в виду, что у различных людей высота коренных зубов и альвеолярной части нижней челюсти неодинакова. Более того, в различные периоды жизни альвеолярная часть, особенно при пародонтите, постоянно меняется, а после удаления зубов наблюдается ее частичная или полная атрофия. Следовательно, средние анатомические данные не всегда совпадают с имеющимися анатомическими соотношениями у данного больного, что затрудняет выполнение анестезии и может быть причиной возникновения различных осложнений. Это подтверждается полученными данными, согласно которым наибольшей эффективностью и безопасностью обладают способы, имеющие индивидуальные анатомические ориентиры.

Таблица 2. Сравнительная характеристика эффективности и безопасности способов местной анестезии на нижней челюсти

# - Рабинович С.А., Московец О.Н., 1999; Рабинович С.А., 2000.
Р <0.05 - показатель достоверности различий между группами
n - количество обследованных пациентов в данной группе

На основании полученных данных представляется целесообразной следующая тактика врача-стоматолога при выборе способов обезболивания на нижней челюсти. Для обезболивания моляров наиболее предпочтительным способом является блокада нижнечелюстного нерва по Егорову П.М. (по совокупности таких показателей, как эффективность, безопасность, техническая простота и наличие индивидуальных анатомических ориентиров). При наличии воспалительного процесса в области введения анестезирующего раствора или предварительного неэффективного введения анестетика в крыловидно-челюстное пространство для избежания явления тахифилаксии следует использовать блокаду нижнечелюстного нерва по Гоу-Гейтсу. Для упрощения выполнения этой анестезии (Gow-Gates GAE, 1973; Malamed SF, 1981, 1997) можно использовать предложенные индивидуальные топографические ориентиры и мануальный прием (Рабинович С.А., Московец О.Н., 1999; Рабинович С.А., 2000), многократно проверенные нами в клинической практике. Место вкола, как описывал Гоу-Гейтс, находится на латеральном краю крыловидно-челюстного углубления, медиальнее медиального пучка сухожилия височной мышцы. Высота точки вкола устанавливается расположением кончика иглы сразу под медиально-небным бугорком второго моляра верхней челюсти. По сравнению с традиционным способом проводниковой анестезии нижнечелюстного нерва точка вкола в данном случае находится на 1-2 см выше и медиальнее.

Крыловидно-височное углубление, как правило, хорошо видно. Нами установлено, что для эффективной и безопасной анестезии по способу Гоу-Гейтса место вкола должно располагаться в наиболее медиальной точке углубления. Это позволяет вводить иглу без травмирования сухожилия височной мышцы. Однако определять точку вкола относительно медиально-небного бугорка второго моляра верхней челюсти мы считаем нецелесообразным. Согласно клиническим результатам нашей работы, отступление от столь точного определения точки вкола не сказывается на показателях анестезии. Нами отмечено, что отказ от этого ориентира позволит легко определять место вкола у пациентов с отсутствующим вторым моляром верхней челюсти. Поэтому для выбора точки вкола мы рекомендуем пальпировать или визуально оценить несколько выступающую медиальную границу сухожилия височной мышцы и ввести иглу медиальнее этой границы. Наибольшая сложность, по нашему мнению, возникает при ориентировании направления погружения иглы в ткани. Действительно, трудно использовать в практической работе такие пространственные образы, как "плоскость, проходящую через угол рта и межкозелковые вырезки обоих ушей" (Gow-Gates G.A.E., 1973), или "плоскость, простирающуюся от угла рта до нижнего края козелка на стороне инъекции и параллельно углу ушной раковины по отношению к лицу" (Malamed S.F., 1981, 1997), или направление, которое "совпадает с линией, соединяющей противоположный угол рта и межкозелковую вырезку уха на стороне анестезии" (Jastak T., Yagiela J.A., Donaldson D., 1995). Трудность состоит, прежде всего, в том, что одновременно видеть все ориентиры для представления нужного пространственного образа невозможно. Детальное исследование размеров лицевого черепа, проведенное нами, позволило выявить, что расстояние от дистальновестибулярной точки альвеолярного отростка верхней челюсти до латерального отдела внутренней поверхности шейки мыщелкового отростка нижней челюсти составило от 19 мм до 43 мм, в среднем около 30 мм.

Вместе с тем, наибольшие различия изученного расстояния зависят от общей характеристики формы лицевого черепа (различают широкое, среднее, узкое лицо), большие значения характерны для широких лиц.

В ходе сравнительной оценки различных анатомо-топографических ориентиров и подходов нами предложен следующий мануальный прием: удерживая шприц в правой руке, указательный палец левой руки помещают в наружный слуховой проход или на кожу непосредственно впереди нижней границы козелка уха у межкозелковой вырезки; контролируя по ощущениям указательного пальца левой руки перемещение головки мыщелкового отростка на суставной бугорок во время широкого открывания рта, определить шейку мыщелкового отростка и направить иглу в точку перед концом указательного пальца, что соответствует направлению на козелок уха. Описанный прием не требует тщательного зрительного контроля, построения пространственных плоскостей и успешно выполняется в практической работе.

На основании наших исследований (табл. 2) для обезболивания премоляров на нижней челюсти лучше использовать блокаду подбородочного нерва и резцовой ветви нижнечелюстного нерва внутриротовым способом в модификации по Маламеду. Этот технически простой способ является эффективным, наиболее безопасным, а также психологически хорошо переносится пациентом.

Для обезболивания фронтальных зубов на нижней челюсти предпочтительной является инфильтрационная анестезия с созданием депо над надкостницей, для которой наиболее эффективно использовать ультракаин, или другие препараты артикаинового ряда, имеющие высокую диффузионную способность.

Далее мы остановимся на типичных осложнениях местной анестезии
К местным осложнениям в первую очередь относят возникающие в месте инъекции гематомы, послеинъекционные боли и миогенные контрактуры, а при пародонтальных способах местной анестезии - только послеинъекционные боли. Кроме того, к осложнениям относят положительные аспирационные пробы, которые представляют собой риск возникновения местных (образование гематомы) и системных (при внутрисосудистом введении препаратов) осложнений.

Гематомы и кровотечения в сумме составили от 20 до 30% осложнений, которые отметили врачи в результате анкетирования. Системные осложнения, вызванные внутрисосудистым введением анестетика, могут представлять опасность для жизни пациента и вызывают наибольшие опасения. Внутриартериальное введение случается реже, чем внутривенное, но именно оно чаще всего сопровождается кровотечениями и гематомами.

Блокада заднего верхнего альвеолярного нерва чаще других осложняется формированием гематомы. Задняя верхняя альвеолярная артерия проходит очень сложным путем по задней поверхности верхней челюсти. Она лежит прямо на пути вводимой иглы, и ее не всегда удается миновать. К симптомам артериального кровотечения относятся быстрый отек, чувство распирания или умеренного дискомфорта, асимметрия лица и незначительный тризм. Крыловидное венозное сплетение может также повреждаться при блокадах нерва, особенно если игла значительно отклоняется в латеральном направлении или вкалывается очень глубоко. Из-за низкого гидростатического давления в венозной системе отек развивается позже и часто бывает менее выражен.

Хотя иногда при гематоме внешний вид может быть весьма впечатляющим, она скорее причиняет косметическое неудобство, чем нарушает состояние здоровья. В день образования гематомы лечение обычно ограничивается аппликацией льда, и, по возможности, давящей повязкой, чтобы ограничить дальнейшее прогрессирование отека. При несоблюдении правил асептики и антисептики гематома может инфицироваться. Некоторые клиницисты рекомендуют введение антибиотиков с целью профилактики, если предполагается, что гематома была инфицирована.

Внутрисосудистое введение препарата является крайне неприятным осложнением, т.к. сопряжено с целым рядом последствий. Помимо прямого токсического действия местного анестетика и вазоконстриктора на сердечно-сосудистую и нервную систему, внутрисосудистое введение может сопровождаться кровотечением, тризмом и гематомой.

У чувствительных людей со скомпрометированной сердечно-сосудистой системой очень быстрое введение раствора местного анестетика в вену может привести к возникновению опасной для жизни аритмии сердца. Распространяясь по сосудистому руслу неравномерно, препарат достигнет сердца в очень высокой концентрации, что может привести к его остановке.

По мнению многих авторов, внутрисосудистая инъекция является распространенным явлением в основном проводниковой анестезии. В таблице № 1 собраны некоторые данные по частоте положительных аспирационных проб.

Таблица 3. Средняя частота положительных аспирационных проб в зависимости от техники обезболивания

Приведенные здесь данные свидетельствуют о частоте положительных аспирационных тестов. С большим уровнем достоверности можно предположить, что исследователи проводили аспирационный тест постоянно в качестве рутинной техники безопасности.

К сожалению, результаты анонимного анкетирования врачей в муниципальных клиниках не радуют. Некоторые стоматологи различных специальностей проводят аспирационный тест на постоянной основе, однако, средние показатели следующие: терапевты в 50% случаев, хирурги в 52% случаев, а вот ортопеды только в 25% случаев. Факты свидетельствуют о том, что при блокаде нижнего альвеолярного нерва у детей и подростков игла чаще попадает внутрь сосуда, чем у взрослых.

Вашему вниманию предлагаются основные рекомендации по технике выполнения инъекции и проведения аспирационной пробы. Ее необходимо проводить для предупреждения внутрисосудистого введения анестетика и травматизации мягких тканей острым концом иглы

Техника проведения инъекции и аспирационной пробы
С целью безболезненного введения иглы, шприц следует правильно расположить перед местом вкола. Если иглу нужно перенаправить после введения, что иногда встречается при блокаде нижнего альвеолярного нерва, её следует почти вынуть и затем ввести снова в нужном направлении. Вращение иглы во время проведения глубокой проводниковой анестезии часто неэффективно, более того, таким образом можно погнуть иглу или поранить соседние ткани, вызвав гематому или кровотечение. После того, как игла пройдет слизистую оболочку, можно ввести несколько капель анестетика, продолжая продвигать иглу к нужной цели.

Перед тем, как ввести раствор анестетика, необходимо в обязательном порядке провести аспирационную пробу с целью избежать внутрисосудистого введения анестетика. Аспирационную пробу необходимо проводить вне зависимости от того проводите ли вы проводниковую анестезию или инфильтрационную. По данным зарубежных авторов частота непреднамеренных внутрисосудистых инъекций у взрослых достигает 20%, а у детей 40%.

Наиболее простым способом осуществления аспирации является обратное движение поршня, которое и создает отрицательное давление в растворе. Обычные шприцы не имеют конструктивных приспособлений для аспирации, поэтому при их использовании приходится одной рукой держать шприц, а другой - оттягивать назад поршень. Помимо неудобства в работе такая техника создает дополнительную опасность возникновения осложнений. Неизбежные микродвижения рук друг относительно друга приведут к дрожанию острого кончика иглы и травматизации тканей и мелких сосудов.

Чтобы не прибегать к использованию двух рук для оттягивания поршня, упор для большого пальца на конце штока у стоматологических шприцев стали делать в виде кольца. Тогда как для удерживания самого шприца указательным и средним пальцами - захваты различной конструкции на его корпусе. Благодаря этому как надавливание на шток, так и оттягивание его можно делать движениями одного большого пальца.
В процессе аспирационной пробы нет необходимости оттягивать шток с силой, при которой зацепление с поршнем рискует быть нарушенным. Мягкое оттягивание штока лишь на 1-2 мм достаточно для создания эффективного аспирационного разряжения. Необходимо подчеркнуть, что во время проведения аспирационной пробы шприц не должен изменять своего положения относительно лица пациента. Для предотвращения этого целесообразно фиксировать руку со шприцем относительно лица, упираясь в него мизинцем или безымянным пальцем.

При использовании тонких игл может потребоваться несколько секунд для появления крови в карпуле. Если результат аспирации положительный, но количество крови незначительно, то иглу можно продвинуть еще на несколько миллиметров вперед и повторить аспирационный тест снова. В случае получения отрицательного результата можно вводить препарат. Во время проведения инъекции в сильно васкуляризованной области, например, в области крыловидного венозного сплетения, следует проводить несколько аспирационных проб. Часто используемые тонкие иглы могут войти в кровеносный сосуд, пройдя одну стенку сосуда, и упереться в противоположную. По этой причине любая кровь в карпуле считается положительным результатом.

Аспирацию следует провести повторно, предварительно изменив положение иглы. Обычно скорость инъекции не должна превышать 2 мл/мин. При соблюдении этого правила анестетик будет распространяться медленно, и, если игла попадет в кровеносный сосуд, это поможет избежать токсического воздействия высоких концентраций раствора анестетика. Для уменьшения возможности локальных осложнений при инъекции в плотные соединительные ткани, следует использовать меньшую скорость введения препарата 0,5 мл/мин. Медленная скорость инъекции также позволяет вводить препарат безболезненно.
Технически для успешного выполнения аспирационной пробы необходимо, чтобы конец поршня инъектора мог бы зацепляться за край плунжира (поршня) карпулы и двигать его свободно и надежно в обоих направлениях. В нашей стране наибольшее распространение получили инъекторы с наконечниками для поршня в виде копья, грибовидные и в виде спирали. К сожалению, не все виды карпул подходят для каждого типа инъекторов. Большинство карпул не содержит специального углубления для аспирационной пробы и, следовательно, не подходят для инъекторов с грибовидным наконечником. Также если не до конца вкрутить спираль в плунжир карпулы, то такое соединение бывает ненадежным. Одной из причин, по которой мы в своей работе отдаем предпочтение ультракаину, является строение плунжира его карпулы, позволяющее работать со всеми типами инъекторов с высокой степенью надежности.

Таким образом, с появлением новых препаратов и отработанных технологий появилась возможность в несколько раз уменьшить осложнения и повысить безопасность обезболивания. Если не пренебрегать аспирационной пробой, и правильно ее проводить, возможно значительно сократить количество внутрисосудистых инъекций, кровотечений и гематом, которые, как выяснилось, составляют треть проблем стоматологов различных специальностей. С появлением первого препарата артикаинового ряда ультракаина проводниковую анестезию на верхней челюсти стало возможным заменить на инфильтрационную. В то же время препараты артикаинового ряда дали нам возможность более активно использовать пародонтальные методики на нижней челюсти без ущерба для эффективности анестезии при более высоком уровне безопасности ее для пациента.