Современное состояние, проблемы и перспективы развития радиационной безопасности в медицине

Роль и значимость радиационного фактора и его воздействия на население высока, постоянно расширяется, и в перспективе будет увеличиваться [2,10]. Среди всех источников ионизирующего излучения, влияющих на человека, медицинские занимают лидирующее положение [4,9]. Оно обусловлено, во-первых, тотальным воздействием, так как затрагивает практически каждого человека. Во-вторых, оно связано с громадными и все возрастающими объемами использования лучевых методов диагностики. Положение усугубляется тем, что среди них появляются новые высокоинформативные, но в то же время дозообразующие методы рентгенорадиологических исследований. В-третьих, медицинское облучение имеет целый ряд особенностей, усугубляющих его действие: оно характеризуется высокой мощностью дозы излучения, на несколько порядков превышающей природное облучение; направлено на больной или ослабленный организм; является неравномерным, воздействуя в основном на одни и те же органы, в том числе радиочувствительные [3].

Между тем восприятие его населением, в том числе информационными службами, не соответствует действительности [16]. С одной стороны, люди легко мирятся с более опасными факторами, такими как курение и езда на автомобиле, с другой, - категорически протестуют против использования атомной энергетики, которая при нормальных условиях эксплуатации создает риск в тысячи раз меньший по сравнению с приведенными выше. Мало кто обращает внимания на естественную радиацию, привносящую 2/3 в суммарную дозу облучения человека, но население очень резко реагирует на добавку к ней даже 10% от аварийного загрязнения. В то же время население охотно идет на рентгеновские процедуры, даже если не особенно надеются на полезный результат, при этом нередко за секунды получая дозу облучения, в десятки раз превышающую суммарное годовое облучение. В этом состоит существующий парадокс неверного психологического восприятия человеком реального риска облучения.

Психологическая подоплека такого восприятия понятна. Во-первых, человек совершенно по-разному относится к вынужденному риску, на который он не в состоянии лично повлиять, и к риску, принимаемому добровольно и допускающему такое влияние. Во-вторых, люди, которые рискуют, обычно уверены, что выгода лично для них перевешивает последствия отдаленного риска. В эту простую схему полностью укладывается отношение пациента к рентгеновской процедуре.

Наконец, отношение людей к той или иной опасности определяется и степенью осведомленности о ней. Есть опасности, о которых люди попросту не подозревают. Примером может служить облучение за счет радона или отдельных видов рентгеновских исследований. С другой стороны, то, что слишком хорошо известно и привычно, тоже перестает вызывать страх. Ниже представлена информация о состоянии, тенденции изменения и различных аспектах медицинского облучения.

Бесспорным лидером, как в масштабах использования, так и в плане лучевой нагрузки на население, была и остается рентгеновская диагностика, на долю которой приходится более 99% всей медицинской дозы или почти 1/3 полной дозы облучения населения [13]. Для России этот вклад с учетом всех сопутствующих факторов составляет около 1,0 мЗв/год на каждого жителя, и не исключено, что в действительности он значительно выше. Это и неудивительно, если учесть, что в нашей стране на каждого жителя приходится более одного рентгенологического исследования в год, что является одним из самых высоких показателей в мире [16].

Представленные выше данные говорят об экстенсивном пути развития отечественной лучевой диагностики, что, однако, не означает его высокого качественного уровня. Действительно, в России он ниже по сравнению, например, с европейскими странами, где приходится лишь 0,5 рентгеновского исследования на человека в год при высочайшем технологическом уровне обслуживания пациентов.

Суть проблемы заключается в том, что в России, во-первых, высокий процент необоснованных исследований, а, во-вторых, значительную часть рентгенологических исследований составляют профилактические обследования, в частности, массовые флюорографические пленочные исследования легких по выявлению туберкулеза. Эта процедура давно ликвидирована в развитых странах. При этом следует учитывать, что большинство необоснованных исследований не дают полезной диагностической информации и сводятся лишь к неоправданному облучению пациентов и персонала. Эта проблема существует и в более технологически развитых странах, но в гораздо меньшей степени [12].

Проведение рентгенодиагностических процедур направлено на установление или уточнение диагноза и контроля исцеления больного. Однако дозы облучения при этом нередко оказываются неоправданно высокими, что заставляет высказывать сомнение в преобладании пользы над вредом при проведении подобных исследований. Такие дозы можно без особых затрат снизить без ущерба для диагностики, а иногда и с выигрышем для нее. Примером такого подхода может служить использование электронно-оптических преобразователей (ЭОП), а также внедрение цифровых рентгеновских аппаратов, включая флюорографические, которые позволяют в десять раз снизить дозу на пациента за время исследования, повышая при этом и информативность [10]. К сожалению, в России такой техники недостаточно, в то время как в развитых странах ею оснащены все без исключения рентгеновские отделения.

Во всем мире общепризнанно, что именно рентгенология располагает наибольшими резервами оправданного снижения индивидуальных, коллективных и популяционных доз [15]. ООН подсчитано, что уменьшение доз медицинского облучения всего на 10%, что вполне реально, по своему эффекту равносильно полной ликвидации всех других искусственных источников радиационного воздействия на население, включая атомную энергетику [16]. Для России этот потенциал значительно выше, в том числе для большинства административных территорий [4]. Доза медицинского облучения населения страны может быть снижена примерно в 2 раза, то есть до уровня 0,5 мЗв/год, который имеет большинство индустриально развитых стран. В масштабах России это означало бы снижение коллективной дозы на десятки тысяч чел.-Зв ежегодно, что равносильно предотвращению нескольких тысяч раковых заболеваний, индуцируемых этим облучением.

Таким образом, в области обеспечения радиационной безопасности в России стоит задача уменьшения дозы медицинского облучения пациентов и населения [3, 12]. Решение этой задачи позволит существенно снизить общий уровень облучения населения России, который является значительным, что имеет громадное медицинское и социальное значение [15].

Реализация данной задачи может быть достигнута различными путями. Основными из них являются следующие: техническое перевооружение лучевой диагностики, повышение профессионализма персонала, разработка и внедрение современных средств защиты и нормативно-регламентирующей документации.

Большая роль в решении вышеуказанной проблемы отводится персоналу отделений лучевой диагностики. Хорошее знание используемой аппаратуры, правильный выбор режимов исследований, точное соблюдение укладок пациента и методологии его защиты, технологии фотообработки рентгеновской пленки и т.д. - все это необходимо для качественной диагностики с минимальным облучением, гарантирующим от брака и вынужденных повторных исследований.

Персонал рентгеновских кабинетов непосредственно сам облучается в процессе проведения исследований и тем больше, чем больше их проводит. Многочисленные опубликованные данные по этому вопросу показывают, что в настоящее время в среднем рентгенолог получает годовую дозу профессионального облучения 0,5 мЗв, что в десятки раз ниже установленных пределов дозы и не влечет сколько-нибудь заметного индивидуального риска [4, 9].

В отдельных случаях дозы облучения персонала могут приближаться к предельным величинам, если рентгенолог работает в непосредственной близости от пучка излучения в режиме просвечивания, например, при специальных или интервенционных исследованиях. Следует отметить, что наибольшему облучению подвергаются даже не работники рентгеновских отделений, а врачи так называемых "смежных" профессий - хирурги, анестезиологи, урологи, участвующие в проведении рентгенохирургических операций под рентгеновским контролем, таких как катетеризационная ангиография, транслюминальная ангиопластика и др. [16].

Что касается пациентов, получаемые ими дозы широко варьируют в зависимости от вида и объема исследования, составляя значения от сотых долей мЗв при дентальных и травматологических исследованиях до десятков мЗв при вышеупомянутых рентгенохирургических операциях. Наиболее распространенные виды исследований сопровождаются средними дозами в пределах от нескольких десятых долей до нескольких единиц мЗв [8]. В результате за одно исследование пациент может получить дозу, близкую к той, которую набирает врач-рентгенолог за всю профессиональную деятельность.

Таким образом, среди всех антропогенных, то есть обусловленных деятельностью человека, источников радиационного воздействия главным фактором по своей значимости является применение ионизирующих излучений в медицинских целях. В России ежегодно проводится до 200 млн рентгенологических исследований, а также более миллиона радионуклидных исследований и процедур лучевой терапии [2]. В совокупности диагностические исследования формируют лучевую нагрузку, равную 140 тыс. чел.-Зв в год [2, 4, 9]. Иными словами, в результате медицинского облучения население каждый год получает приблизительно такую же дозу, какой исчисляется весь радиационный груз Чернобыля в интеграле за 50 лет с момента возникновения этой крупнейшей мировой техногенной катастрофы [6].

Уровень рентгенодиагностического облучения населения в общем виде пропорционален частоте рентгенологических исследований. Кроме того, дозу облучения во многом определяет структура исследований. При этом наиболее дозообразующими являются рентгеноскопические исследования (просвечивания) и флюорографические (фотоснимки с флюоресцентного экрана) исследования. Средняя доза при данных видах исследований по сравнению с рентгенографией (производством снимков), например, для легких относится как 10 : 5 : 1. Реальные различия могут быть еще больше.

Рентгеноскопические исследования помимо большой дозы облучения являются к тому же малоинформативными исследованиями. В настоящее время структура основных рентгенологических исследований в России составляет следующую картину: просвечивания - 2%, снимки - 58%, флюорограммы - 40% [13]. В предшествующие десятилетия доля просвечиваний была значительно больше (свыше 50%) [2, 9]. В настоящее время вклад в коллективную дозу медицинского облучения вышеперечисленных видов рентгеновских исследований составляет следующие величины: просвечивания - 16%, снимки - 43%, флюорограммы - 41%. Таким образом, рентгеноскопические и флюорографические исследования в сумме обуславливают почти 60%-ный вклад в суммарную дозу. Ситуация не вполне нормальная, тем более что в отдельных регионах она далека от средней. В целом радиационная обстановка в России в настоящее время весьма далека от совершенства.

Помимо рентгенодиагностики нельзя не учитывать вклад радионуклидной диагностики в общий уровень медицинского облучения [4, 9]. Хотя среднегодовая индивидуальная эффективная доза облучения населения от радионуклидной диагностики составляет в настоящее время всего 0,02 мЗв/чел., средняя доза на исследование равняется около 5,0 мЗв, что значительно выше, чем при рентгеновских исследованиях. При этом значительные дозы в ядерной медицине оправданы высокой информативностью используемых методов, в том числе выявлением функциональных нарушений различных органов и систем организма. В ряде случаев данные методы являются единственным средством получения диагностической информации, недоступной другим видам исследований. Годовая коллективная доза от применения радиофармацевтических препаратов (РФП) составляет 3,5 тыс. чел.-Зв, что значительно (в 40) меньше по сравнению со вкладом рентгеновских исследований. Тем не менее, специфика использования РФП заставляет относиться к методам ядерной медицины с повышенным вниманием.

Особенностью радиационно-гигиенического обеспечения радионуклидной диагностики, связанной с использованием открытых радиоактивных веществ, является комплекс мероприятий, среди которых можно выделить главные: контроль мощности дозы на рабочих местах персонала; индивидуальный дозиметрический контроль; оценка уровня загрязнения рабочих поверхностей; ограничение и снижение доз облучения пациентов и лиц из населения; проблема сбора, хранения и удаления радиоактивных отходов и др. Все эти и многие другие вопросы предстоит решить в ближайшие годы.

Новым направлением в радионуклидной диагностике является внедрение позитронно-эмиссионной томографии с использованием ультракороткоживущих РФП (11С,15О и др.), период полураспада которых составляет несколько часов. В настоящее время открытым является их нормативное обеспечение. Метод обладает высокой эффективностью и позволяет значительно снизить дозу облучения пациентов и персонала. К сожалению, сдерживающим началом для его использования является чрезвычайно высокая стоимость аппаратуры.

Другим направлением радионуклидных исследований является применение РФП в терапевтических целях, что расширяет их возможности, но вместе с тем увеличивает лучевые нагрузки на персонал и пациентов и тем самым требует совершенствования вопросов радиационной безопасности.

Одним из требований радиационной безопасности при использовании РФП является оценка и контроль доз облучения пациентов, для чего разработаны и утверждены методические указания по определению эффективной дозы облучения пациентов при проведении радионуклидных исследований [11]. В более широком плане вопросы радиационной безопасности персонала, пациентов и населения рассматриваются в находящихся на утверждении методических указаниях "Радиационная безопасность при проведении радионуклидной диагностики с помощью радиофармпрепаратов".

Помимо лучевой диагностики широкое применение радиационных методов исследования наблюдается в лучевой терапии [2, 9]. Она была и остается важной составляющей медицины, ответственной за лечение различных заболеваний. В сочетании с хирургией и химиотерапией лучевая терапия стала одним из важнейших средств лечения онкологических заболеваний. В лучевой терапии используются чрезвычайно высокие лучевые нагрузки на пациентов, что требует от нее неукоснительного соблюдения условий радиационной безопасности.

В последние годы в лучевой терапии достигнут значительный прогресс на основе внедрения эффективных и рациональных методов исследования, позволяющих существенно повысить результативность лучевого лечения злокачественных заболеваний. К ним в первую очередь относятся фракционирование, радиомодификация и др. Новое поколение технологий и оборудования в данной области является основой для дальнейшего прогресса радиологии. Тем не менее, защита персонала и пациентов остро стояла и стоит на повестке дня.

Одним из направлений радиационной защиты пациентов и персонала в лучевой диагностике и лучевой терапии является использование разнообразных радиозащитных препаратов или радиопротекторов, различных пищевых добавок на их основе, а также натуральных пищевых продуктов или их производных, обладающих защитными свойствами [1].

В последние годы особое внимание в этом направлении уделяется иммуномодуляторам и адаптогенам растительного происхождения, позволяющим осуществить "мягкую" иммунокоррекцию щадящим способом в соответствии с исходным состоянием защитных систем. В этой связи широкое распространение в последнее время в качестве защитных средств наряду с синтетическими получили антиоксиданты [7], а также различные растительные продукты [5]. Последние способны компенсировать нарушения в клетке в результате воздействия на нее, стимулировать антиокислительные процессы в ней и тем самым восстанавливать клеточный и, следовательно, кроветворный, тканевой и далее интегральный статус организма. Вот почему они нуждаются во всестороннем изучении и скорейшем внедрении в практику.

Наиболее высокими радиозащитными свойствами обладают химические радиопротекторы с выраженными локальными эффектами. Одним из них оказался разработанный авторами радиопротектор кожи - "Диэтон". Данный препарат проявил себя не только как радиопротектор, но и как универсальное средство защиты кожи, в том числе от ожогов.

Не менее эффективными оказались разработанные локальные средства защиты слизистых оболочек. Среди них следует выделить индатон, адапирон и карбатон. Химической основой вышеназванных препаратов явились производные 1,4-дигидропиридина (1,4-ДГП), весьма эффективные и перспективные средства [5].

Другим более эффективным противорадиационным, антиканцерогенным и практически безвредным разработанным препаратом данного направления явился "Глютапирон". Данный антиоксидант не имеет аналогов ни в отечественной, ни в мировой науке и обладает рядом ярко выраженных и важных преимуществ перед известными средствами. В частности, установлено его благоприятное влияние на отдаленные последствия облучения. Оказалось, что препарат увеличивает продолжительность жизни, снижает выход опухолей и приемлем для приема в детском возрасте, что открывает широкие перспективы для его использования.

Уникальным свойством глютапирона явилось его многофакторное противорадиационное действие: "в раннем" и отдаленном постлучевом периодах, а также в условиях хронического внешнего и внутреннего облучения. Препарат оказался весьма стабильным и пригодным как для самостоятельного использования, так и в виде пищевых добавок (БАД). Очевидно, что у данного средства, как и у многих других производных 1,4-ДГП, большое будущее как в клиниках лучевой терапии, так и в условиях различного рода радиационных воздействий.

Использование натуральных комплексов, на основе которых, как правило, создаются различные БАД, позволяет предупредить многие заболевания и восстановить нарушенные функции организма, не вызывая при этом побочных эффектов, которые свойственны ряду синтетических фармпрепаратов. Доказана возможность создания комбинированных БАД, где полезные свойства натуральных средств еще более усиливаются за счет незначительной добавки синтетической компоненты [14].

Мировая практика показывает, что применение БАД является одним из эффективных способов профилактики нутриентного дефицита и ряда экозависимых заболеваний, а также повышения эффективности лекарственной терапии. Вот почему институтом совместно с другими организациями данному направлению уделялось большое внимание, что вылилось в разработке различных препаратов, в том числе «Кламина», «Феокарпина», «Альгиклама» и др.

Наряду с использованием радиозащитных средств, другим не менее важным направлением в лучевой терапии является контроль обеспечения качества, который позволяет контролировать величину дозы, надежность оборудования, эффективность схем лечения и т.д. Сегодня обеспечение качества лучевой терапии является одним из главных направлений международного сотрудничества, проблемы безопасности и повседневной деятельности.

Уровень медицинского облучения в России в целом и в административных территориях, в частности, может и должен быть значительно снижен при одновременном развитии и совершенствовании современных методов лучевой диагностики и терапии. В этом состоит генеральная линия отечественного здравоохранения на ближайшие годы.

Для достижения этого результата необходимо помимо реализации научно обоснованных организационных и методических защитных мероприятий радикально ускорить техническое перевооружение лучевой диагностики и терапии. В рентгенологии первоочередной задачей является переход на современные аппараты с усилителями рентгеновского изображения, цифровые аппараты с минимальными дозами облучения пациента, а также различного рода томографы: компьютерные, магнитно-резонансные и др., обладающие высочайшей информативностью. В радионуклидной диагностике также необходима модернизация оборудования за счет внедрения гамма-камер, а также перспективных позитронно-эмиссионных томографов. Одним из важных направлений в лучевой диагностике является широкое использование неионизирующей визуальной диагностики, и в частности, ультразвуковой. Все вышеперечисленное позволит поднять качество лучевой диагностики и лучевой терапии на более высокий уровень и одновременно снизить дозы облучения персонала, пациентов и населения.

Ближайшей задачей, помимо технической, требующей существенных расходов, является целенаправленное обучение персонала вопросам радиационной безопасности в медицине. Для этого, прежде всего, необходимо наладить соответствующую подготовку и переподготовку персонала, в первую очередь лучевой диагностики, ввести в медицинских ВУЗах обязательные курсы по радиационной гигиене для всех без исключения врачей, в том числе лечебного профиля, направляющих пациентов на рентгенорадиологические исследования, с тем чтобы сократить неоправданно большое число клинически необоснованных "ритуальных" назначений пациентов на такие исследования.

Таким образом, снижение или исключение необоснованного облучения населения за счет использования в медицине НИИ основывается на решении следующих основных задач:

1. Разработка нормативно-методической документации и, в первую очередь, специального технического регламента "Ограничение облучения населения при медицинском использовании источников ионизирующего излучения".

2. Модернизация и стандартизация медицинского оборудования:
• планомерная замена старой рентгеновской аппаратуры на новое поколение низкодозовых цифровых аппаратов, в первую очередь в детских лечебно-профилактических учреждениях, а также замена пленочных флюорографов;
• оборудование рентгеновских аппаратов усилителями рентгеновского изображения (УРИ);
• рентгеноскопические исследования необходимо проводить только на аппаратах, оборудованных УРИ;
• в учреждениях, где используются пленочные рентгеновские аппараты, развернуть работу по переходу на зеленочувствительную пленку;
• наладка системы контроля и технического обслуживания рентгенодиагностической аппаратуры.

3. Оптимизация методов проведения рентгенологических исследований:
• уменьшение количества малоинформативных высокодозовых исследований, в первую очередь, рентгеноскопии; и - как первый шаг - все рентгеновские кабинеты страны обеспечить достаточным количеством рентгеновской пленки;
• соблюдение необходимых мер защиты пациента в виде прицельных снимков, необходимой фильтрации и диафрагмирования излучения, использования средств индивидуальной защиты;
• внедрение современных методов проведения диагностических исследований и их стандартизация;
• внедрение в практику диагностических контрольных уровней, получение необходимой диагностической информации при минимальных значениях доз облучения пациентов;
• повышение требований и ответственности к обоснованию проведения назначаемых рентгенорадиологических процедур, а также к повторному их назначению;
• отказ от порочной практики планирования числа рентгенорадиологических исследований.

4. Обеспечение индивидуального дозиметрического контроля и учета доз облучения пациентов и персонала. Внедрение в широкую практику исследований новых методов индивидуальной защиты.

5. Широкое внедрение альтернативных методов исследования.

6. В радионуклидной диагностике замена широко использующихся радиотоксичных b-излучателей, таких как йод-131, от применения которых в развитых странах давно отказались, на ультракороткоживущие радиофармпрепараты.

7. Разработка поверочной схемы и эталонной базы для обеспечения единства измерений активности радио фармпрепаратов.

8. Включение в методики рентгенорадиологических исследований раздела "Радиационная безопасность".

9. Усиление работы по повышению квалификации, подготовке и переподготовке специалистов в области лучевой диагностики, в особенности по вопросам обеспечения радиационной безопасности.

Для реализации всего комплекса научно обоснованных организационных и методических защитных мероприятий в целом по России как на региональном или ведомственном уровне, так и по отдельному лечебному учреждению необходима, прежде всего, объективная информация о количестве и структуре РЛ- и РН-исследований, дозах медицинского облучения. В настоящее время это возможно в рамках действующей системы радиационно-гигиенической паспортизации и ЕСКИД. И только на их основе реальна разработка действенных федеральных и региональных долгосрочных целевых программ по оптимизации медицинского облучения населения.

dus 3 edan цена

АПТЕКА ИФК

Рейтинг пластических хирургов 2016

Материалы, размещенные на данной странице, носят исключительно информационный характер, предназначены для образовательных целей и не могут использоваться пользователями сайта для постановки диагноза и выбора метода лечения. Диагностику и лечение должен проводить только лечащий врач. Администрация сайта не несёт ответственности за возможные негативные последствия, возникшие в результате использования информации, размещенной на сайте http://medafarm.ru/.