Опыт использования формализованного протокола для описания цифровых флюорограмм

ГлавнаяСтатьи докторуРентгенология → Опыт использования формализованного протокола для описания цифровых флюорограмм

В 1997 году в НПЦ медицинской радиологии в рамках работ по созданию малодозового цифрового флюорографического аппарата была начата разработка модуля формализованного протокола, входящего в состав программного обеспечения комплекса и предназначенного для ускорения, облегчения и стандартизации процесса описания патологических изменений органов грудной клетки, видимых на изображении. Приступая к созданию модуля, разработчики руководствовались следующими основными соображениями:

Для практической рентгенологии, как и для других специальностей, важно, чтобы все специалисты говорили на одном научно обоснованном профессиональном языке. Известно, что одну и ту же скиалогическую картину разные врачи-рентгенологи описывают несколько по-разному. Ликвидировать эти разночтения – значит повысить качество диагностики за счет того, что врачу не нужно будет тратить время на дешифровку описания, сделанного другим специалистом. При любой дешифровке возможны ошибки, что может привести к неправильно выбранной тактике лечения и другим негативным последствиям для пациента. Формализованный протокол, использующий только общепринятую отечественную медицинскую рентгенологическую терминологию, призван ликвидировать “языковой” барьер между разными врачами.

Для здравоохранения имеет большое значение сбор и обработка медицинских статистических данных. Качество медицинского обслуживания напрямую зависит от того, как правильно, полноценно и быстро обобщаются и анализируются данные о заболеваемости населения. Модуль, сохраняющий описания снимков в компьютерной базе данных в виде формальных признаков, должен обеспечить не только проведение статистической обработки данных о заболеваемости туберкулезом, пневмониями и онкологическими заболеваниями органов грудной клетки, но и осуществление статистических выборок по формам заболеваний.

Представленные соображения и легли в основу разработки. Модуль был реализован в виде динамической библиотеки (DLL) с использованием языка программирования MS Visual C++. База данных протоколов создана на основе MS Access, она включала 36 таблиц данных. Структура модуля имеет форму дерева синдромов и симптомов, она создавалась на основе общепринятой в России схемы описания рентгенограммы органов грудной клетки, изложенной, в частности, в учебнике для медицинских вузов [1], при консультативной помощи одного из авторов - профессора Л.Д. Линденбратена, а также профессора Л.И. Юкелиса. При работе с модулем формализованного протокола пользователю предлагается выбрать те патологические синдромы, симптомы и их характеристики, которые имеются у данного пациента, последовательно уточняя свой выбор. Перечень основных синдромов включает уплотнение, разрежение, полость (кольцевидная тень), очаговые тени, изменение лёгочного рисунка, изменение корня лёгкого, изменение средостения, патология скелета грудной клетки. Синдром уплотнения, в свою очередь, делится на субтотальное уплотнение (занимающее лёгочное поле целиком, или почти целиком), полисегментарное уплотнение (занимающее один или несколько сегментов лёгкого), фокусное уплотнение, а также уплотнения, вызванные жидкостью в плевральной полости, утолщением плевры и инородным телом. Аналогичным образом устроены и другие обобщённые категории, используемые в модуле формализованного протокола. В конце каждой ветви этой структуры пользователю предлагается заполнить форму, описывающую данный конкретный патологический объект. Формы различаются в зависимости от типа объекта, хотя есть и некоторые общие характеристики (такие как локализация, по сегментам, по стороне тела или по отделам средостения). Предусмотрена возможность оценить динамику изменения объекта во времени, сравнив два или более изображения от разных дат. К любому объекту может быть присоединён текстовый комментарий произвольной длины, таким образом, врач не стеснён жёсткими рамками формальных признаков и, в случае необычной рентгеновской картины, имеет возможность описывать её в свободной форме. При необходимости протокол, хранящийся в базе данных, может быть автоматически преобразован в текст, грамматически корректный и понятный врачу. Для иллюстрации на Рис.1 представлены отдельные экранные формы, возникающие в процессе работы с программой формализованного протокола.

Первоначально модуль формализованного протокола (первая версия) использовался в составе программного обеспечения малодозового цифрового флюорографа ФМЦ-Хе-125 (НПЦ медицинской радиологии) в туберкулёзной клинической больнице №7 г. Москвы, а также в составе программного обеспечения системы АПЦФ-01 (ЗАО “АМИКО”) в городской клинической больнице №13. В обоих случаях срок работы с флюорографом (и, соответственно, с программным обеспечением) был относительно небольшим (не превышал одного года), рабочая нагрузка невысокой, поэтому делать однозначные выводы о степени полезности модуля формализованного протокола было затруднительно. В этот период происходил основной процесс комплексной отладки модуля, в ходе которого в программу были внесены необходимые коррективы.

В поликлинических условиях при большом потоке обследуемых программный комплекс вместе с модулем формализованного протокола впервые эксплуатировался в 59 городской поликлинике ЮАО г. Москвы на цифровом флюорографе КАРС – СКАН (ООО СКБ “Медрентех”) в 1999-2000 годах. За этот период были обследованы более 7000 человек и были выявлены: 4 случая туберкулеза, 2 - саркоидоза, 1 - метастатического поражения лёгких, 4 - плеврита, 39 случаев острой пневмонии, 730 – хронических неспецифических заболеваний легких (ХНЗЛ), 2 - кисты легкого, 1 загрудинный зоб.

В процессе работы с модулем формализованного протокола врачами-рентгенологами были отмечены его простота и удобство для пользователей. Потребовалось всего несколько дней, чтобы привыкнуть к применению этого компонента программного обеспечения цифрового флюорографа, заменяющего продолжительный по времени и утомительный рутинный ввод с клавиатуры текста описания флюорограмм. При этом опыт показал, что протоколы, составленные при помощи данного модуля, по своей стилистике не только не уступали набранным на клавиатуре, но и часто были более понятными для других врачей.

Многие врачи, работающие на цифровых флюорографах, программное обеспечение которых не содержит модуль формализованного протокола, для ускорения процесса описания рентгеновской картины используют заранее заготовленные стандартные тексты. Однако такие тексты неизбежно шаблонны и не могут отразить всего разнообразия встречающихся патологических изменений. В отличие от подобного подхода, модуль формализованного протокола позволяет рационально совмещать гибкость и быстроту работы.

Работа с формализованным протоколом требует решения ряда психологических проблем, так как врачи сталкиваются с необходимостью подчинять свое мышление, свои индивидуальные привычки структурированному алгоритму, реализуемому в модуле. А это на начальном этапе создает определенное неудобство. Модуль формализованного протокола принуждает врачей-рентгенологов составлять посиндромное описание флюорограмм, не пропуская наиболее диагностически значимые изменения. При описании сразу нескольких рентгенологических синдромов врачу приходится ломать сложившуюся привычку описывать многочисленные рентгенологические изменения одним или двумя длинными предложениями.

Например, при инфильтративном туберкулезе имеется уплотнение легочной ткани, разрежение, очаги, изменение легочного рисунка за счет лимфангита, экссудативный плеврит. Описание рентгенограммы может звучать так: “Во втором сегменте правого легкого субплеврально на фоне лимфангита и множества мелких мягких очагов с нечеткими контурами имеется крупный инфильтративный фокус (размерами 5 на 6 см), содержащий мелкую округлую полость распада с ровной внутренней стенкой (диаметром 1,5 см); также имеется небольшое количество жидкости в правом наружном синусе”. Для описания при помощи модуля формализованного протокола нельзя сразу объединить описание инфильтрации, распада, очагов и лимфангита, пользуясь кнопкой синдрома уплотнения, необходимо вернуться в начало дерева синдромов и открыть соответствующий этому синдрому раздел модуля формализованного протокола.

Способ мышления, задаваемый модулем формализованного протокола, оказался очень полезным для молодых специалистов, недавно окончивших курс первичной специализации по рентгенологии, сформировав навык последовательного и полного анализа рентгенологических изменений при флюорографии грудной клетки. Спустя всего несколько рабочих смен, экономия времени за счет применения формализованного протокола становилась все более ощутимой, росло и качество описания флюорограмм.

Двухлетний опыт работы с программой позволил также выявить ряд недоработок (например, не выделялись при описании отделы средостения), которые были устранены в следующей версии. Результаты этого этапа работы нашли отражение в публикации [2].

Около двух лет тому назад модуль формализованного протокола был включён в состав штатного программного обеспечения малодозовых цифровых флюорографических установок АПЦФ-01 и ПроСкан 2000, производства компании "РентгенПром". ПроСкан 2000 - одна из наиболее распространённых в России моделей флюорографов, в настоящий момент эксплуатируется более 100 подобных аппаратов. Более 10 из них используются в Москве и Московской области, что позволило провести более детальный анализ эффективности модуля формализованного протокола. Условия эксплуатации флюорографов были весьма разнообразны, от рентгеновского отделения больницы онкологического профиля до передвижной установки, на которой преимущественно обследовались работники предприятий. Большинство аппаратов были, однако, установлены в поликлиниках, принадлежащих различным ведомствам. В зависимости от рабочей нагрузки аппарата, от количества выявляемой патологии, от квалификации персонала различались и результаты применения модуля создания формализованного протокола.

В некоторых учреждениях (поликлиника №2 МВД) флюорограф применялся исключительно для скрининга, все выявленные больные сразу направлялись на дообследование с использованием других методов лучевой диагностики, которое проводилось непосредственно в этом же учреждении. Поэтому модуль формализованного протокола там практически не использовался.

В других случаях, наоборот, аппарат систематически применялся в диагностических целях, для обследования заведомо больных людей (больница МПС им. Семашко). Там почти каждый снимок требовал подробного описания, поэтому модуль формализованного протокола использовался постоянно и активно. По результатам работы в этой больнице, получены наиболее ценные замечания, касающиеся его дальнейшего совершенствования. В условиях стационара, специализирующегося, в основном, на лечении и выявлении онкологических заболеваний, модуль формализованного протокола позволял описывать даже сложные случаи, когда имелись сразу многие рентгенологические синдромы. Кроме того, в этой клинике часто производились пред- и послеоперационные динамические флюорографические исследования, при которых требовалось проследить динамику каждого из этих рентгенологических синдромов в отдельности. Работа модуля формализованного протокола была положительно оценена специалистами этого учреждения.

Рассмотренные выше два случая представляют собой крайние ситуации, в остальных имело место нечто среднее. Количество выявляемых патологических изменений обычно составляло порядка нескольких процентов от общего числа обследованных, рабочая нагрузка колебалась от незначительной до очень высокой (более 300 пациентов за рабочий день). Врачи, давшие отзывы о модуле формализованного протокола, отмечали его удобство в применении и экономию времени при его использовании, особенно в условиях больших потоков пациентов. Как известно, наибольшая нагрузка на технику и персонал имеется при массовых профилактических флюорографических обследованиях на выезде, где результаты обследования при цифровой флюорографии требуется представить практически сразу после производства флюорограммы. В подобных случаях экономия каждой минуты рабочего времени врача-рентгенолога особенно важна. В этом контексте особенно ценен опыт применения передвижной цифровой флюорографической установки, имеющейся в структуре 129 городской поликлиники г. Москвы (врач-рентгенолог Велиган А.Н.: “За время эксплуатации цифрового флюорографа (с сентября 2001 года) в условиях нашего лечебного учреждения было сделано около 22000 снимков. Сбоев в работе флюорографа не было. Цифровой флюорограф полностью заменял пленочную флюорографию органов грудной клетки при скрининговых обследованиях на выезде. Формализованный протокол помогал быстрее описывать снимки за счет того, что при описании флюорограмм требовалось нажать лишь несколько клавиш вместо набора текстов, описывающих рентгенологические синдромы. Это экономило время работы врача-рентгенолога. Прочитав только что составленный протокол, врач мог проверить самого себя, насколько правильно и детально им была описана флюорограмма”.

В свою очередь, врач-рентгенолог 8 Центральной поликлиники ВВС В.И.Хмельницкий в своем отзыве отметил: “Текст заключения формализованного протокола, употреблял общепринятую медицинскую рентгенологическую терминологию и учитывал требования отечественной рентгенологии”. Эта особенность формализованного протокола не только позволяет внедрять его на всей территории нашей страны, но и, как отмечалось выше, способствует сохранению научно обоснованных принципов отечественной практической рентгенологии.

Полученные в процессе многолетней эксплуатации первой и второй версий программы результаты позволяют сделать некоторые выводы относительно преимуществ и недостатков модуля формализованного протокола и наметить пути его совершенствования. В первую очередь, можно констатировать, что модуль формализованного протокола является полезным компонентом любого автоматизированного рабочего места, предназначенного для цифровой флюорографии. Объем и структура данных в целом оправдали себя, не требуют существенных изменений (хотя программа может быть дополнена разделом, касающимся патологии диафрагмы).

Главные проблемы, затрудняющие использование модуля врачами, имеют психологический характер. Они связаны с инерцией мышления, трудностью перехода от сложившихся методов работы к новым, хотя и более удобным. Поэтому, при дальнейшем совершенствовании модуля целесообразно внести изменения, облегчающие этот переход.

В первую очередь, рекомендуется обеспечить преобразование объектов формализованного протокола в текст не на конечном этапе работы с модулем, а после создания каждого объекта. Окно текста будет видимо на экране всё время, в ходе заполнения или редактирования протокола. На этом этапе оно не будет доступно для редактирования вручную. Щелчок мышью на каждом абзаце будет приводить к открытию для редактирования соответствующего объекта в диалоговом окне.

При дальнейшей модернизации целесообразно обеспечить возможность ввода произвольного текста непосредственно в текстовое окно протокола, при этом в процессе ввода текст будет анализироваться на предмет наличия ключевых слов, или частей слов, характерных для описания формальных объектов протокола, и, в случае обнаружения таковых, пользователю будет выводиться запрос на создание соответствующего объекта. В случае согласия, будет выведено соответствующее диалоговое окно, и после создания объекта последнее введённое пользователем предложение будет заменено на стандартное описание этого объекта. Текстовое описание объекта, уже имеющегося в базе данных, будет недоступно для редактирования вручную (а только через диалог объекта). В случае удаления объекта пользователем, текстовое описание удаляться не будет, но станет доступным для редактирования, как произвольный текст. При закрытии протокола текст, не соответствующий ни одному формальному объекту, будет занесён в базу данных как комментарий, и будет виден при повторном открытии протокола.

Таким образом, после внедрения описанных изменений, врач всегда будет иметь выбор: описывать ли патологические изменения в форме произвольного текста или путём заполнения форм, и будет иметь возможность в любой момент перейти от одного способа к другому. Он сможет постепенно привыкать к новым методам работы. Переход к формализованному описанию будет происходить плавно, за счёт естественного стремления к экономии усилий и времени.

В перспективе возможно автоматическое тестирование формализованного протокола в процессе его формирования (на предмет недопустимых сочетаний объектов и их характеристик), что снизит вероятность диагностических ошибок. Ещё более далёкая перспектива - разработка экспертной системы, анализирующей заполненные протокольные формы и выдающей предположения о диагнозе.

dus 3 edan цена

АПТЕКА ИФК

Рейтинг пластических хирургов 2016

Материалы, размещенные на данной странице, носят исключительно информационный характер, предназначены для образовательных целей и не могут использоваться пользователями сайта для постановки диагноза и выбора метода лечения. Диагностику и лечение должен проводить только лечащий врач. Администрация сайта не несёт ответственности за возможные негативные последствия, возникшие в результате использования информации, размещенной на сайте http://medafarm.ru/.