Новая идеология технического перевооружения флюорографии

Несмотря на бурную реакцию общественности и постановления Правительства, распространение туберкулеза в России продолжается. В этом году мы с гордостью отметили не сокращение распространения болезни, а всего лишь снижение темпов ее роста. Сегодня уже ясно, что без рентгеновских профилактических обследований грудной клетки(называемых у нас флюорографией) не обойтись. Никакие ускоренные биохимические анализы их не заменят. Стало быть, для эффективной борьбы с туберкулезом необходимы преобразования и в рентгенологической области. Какие же?

Аспект медицинский
Говоря о преобразованиях, нужно отчетливо сознавать, что из-за ужасающей бедности нашего здравоохранения путь, принятый в развитом мире - отказ от флюорографии и переход к прямой рентгенографии легких, - нам не по карману (флюорограмма в 20 раз дешевле рентгенограммы).
Следовательно, нам остается совершенствовать и модернизировать существующую пленочную флюорографию, создавать новые прогрессивные, экологически приемлемые устройства для раннего выявления туберкулеза.

Два обстоятельства играют определяющую роль в развитии рентгеновской аппаратуры для исследования грудной клетки. Первое связано с физической природой легочной ткани. Она не позволяет провести сколько-нибудь качественное исследование ни с помощью ультразвука, ни с помощью ИК-излучения.
Весьма затруднительно также и эндоскопическое исследование бронхов. Рентгеновское изображение легких до сих пор остается едва ли не единственным источником диагностической информации.
(Лабораторные биохимические анализы и пробы позволяют выявить только "открытые формы" туберкулеза.) Второе обстоятельство - стремительный рост во всем мире туберкулезных заболеваний. Система профилактики и оценка эффективности лечения в бывшем СССР базировалась на массовых флюорографических обследованиях.

Традиционная крупноформатная флюорография (фотосъемка с флюоресцентного экрана на оптически чувствительную пленку шириной 70 или 100 мм) обладает двумя достоинствами и столькими же недостатками. Достоинства - дешевизна и быстрота исследования. Недостатки - повышенная доза облучения и весьма невысокая информативность исследования. Поэтому этот метод рентгеновских обследований не рекомендован ВОЗ к применению даже для слаборазвитых стран. Предлагается повсеместная замена флюорографии на различные виды рентгенографии.

Именно по этой причине научные поиски ведутся, как у нас в стране, так и за рубежом, в двух направлениях: либо попытаться повысить качество традиционной флюорографии, либо создать принципиально новые цифровые комплексы для экономичного рентгенологического исследования легких.

Аспект производственный
Для российских производителей дополнительной трудностью стал разрыв сложившихся хозяйственных связей, вызванный распадом СССР. Так, производство флюорографических камер (Загорский оптико-механический завод) и рентгеновских трубок (НПО "Светлана" г. Санкт-Петербург) осталось в России, а производство рентгенозащитных кабин и рентгеновских генераторов (завод "Актюбрентген") - в Казахстане. Но выход был найден. АОЗТ "Рентгенпром" (г. Истра) организовало производство новых моделей флюорографа 12Ф-9, построенного на основе новой более чувствительной камеры Загорского завода КФ-400.

Флюорограф 12Ф-9 относится к оборудованию нового поколения. Он выгодно отличается от предыдущих моделей несколькими важными характеристиками. В частности, доза облучения снимка по сравнению с флюорографом 12Ф-7 снижена более чем в три раза. При этом, качество получаемого изображения существенно выше.

В этом году все ведущие рентгеновские фирмы мира выставили на рынки цифровые рентгеновские системы для исследования легких, основанные на различных физических методах преобразования изображения. Fuji - на стимулированном люминофоре, Swissray - на принципе оптического переноса изображения с экрана на телевизионную ПЗС-матрицу, General Electric, Siemens и Philips - на полномасштабных матрицах из аморфного кремния.

Стоимость подобных коммерческих систем колеблется от 350 до 550 тыс. долл. США. Их главное преимущество - существенное увеличение информации при более низкой, по сравнению с пленочной флюорографией, дозе облучения. Недостаток - высокая цена, делающая невозможной массовую замену в нашей стране традиционных флюорографов подобными системами.

Впрочем, в последние годы в России благодаря использованию в медицине конверсионных технологий появились реальные возможности решения этой проблемы на современном уровне. Речь идет о создании сканирующих цифровых флюорографов на основе линейки рентгеночувствительных детекторов (газовых или твердотельных). В Институте ядерной физики СО РАН (г. Новосибирск) в 1993-1995 годах разработан сканирующий цифровой рентгеновский аппарат на ксеноновых детекторах МЦРУ "Сибирь-Н". В 1996 году он был рекомендован Минздравом России к применению. В том же году Московский Комитет по науке и технике взял на себя финансирование работ столичного Научно-практического центра медицинской радиологии по созданию специализированных цифровых флюорографов, построенных на принципе сканирования. Сегодня в России уже выпускаются 6 моделей цифровых флюорографов. Их предполагаемая стоимость 50-100 тыс. долл. США.

По заключению ведущих фтизиатров и рентгенологов ЦНИИ туберкулеза и СО РАН, эти сканирующие рентгеновские аппараты позволяют достичь самого высокого уровня диагностики различных видов легочной патологии при не менее чем 10-кратном снижении дозы облучения по сравнению с пленочной флюорографией.

Целесообразность замены пленочной флюорографии на цифровую подтверждается еще и чисто экономическими соображениями. Затраты расходных материалов (пленка и химикаты) на одну флюорограмму составляют 0,20-0,25 долл. США. Расходные материалы при цифровой флюорографии существенно снижаются, поскольку твердая копия требуется лишь в 2% исследований. Стоимость же одного отпечатка на принтере не превышает 0,10 долл. США. Если учесть, что в год производится 60 млн флюорограмм, ежегодная экономия на расходных материалах при повсеместном переходе на цифровую флюорографию составит 10 млн долл. США.

Сегодня есть все основания полагать, что технические предпосылки для переоснащения флюорографической службы страны созданы. Уже нет необходимости вкладывать средства в новые разработки. Надо лишь найти деньги на закупку новой отечественной техники, стоимость которой в несколько раз ниже аналогичной зарубежной.

Этапы модернизации
Чтобы еще более снизить затраты на переоснащение отечественной флюорографической службы, ряд ведущих предприятий отрасли - НПО "Экран", ЗАО "Рентгенпром", НИИ фтизиопульмонологии, Загорский оптико-механический завод, ЗАО "Амико" - разработали систему поэтапной модернизации флюорографических кабинетов ЛПУ страны. Она позволяет при недостатке средств все же шаг за шагом повышать качество получаемого изображения и снижать дозу облучения по сравнению с таковой при использовании старого, снятого с производства флюорографа 12Ф-7, оснащенного малочувствительной камерой КФ-70.

В таблице 2 приведены пять возможных вариантов модернизации флюорографов 12Ф-7, которые составляют более 80% от всего парка рентгеновского оборудования данного профиля, используемого в ЛПУ страны. Предлагаемые варианты располагаются по мере углубления уровня модернизации и соответственно возрастания стоимости.

На первом, самом простом, этапе предусматривается замена флюоресцентного экрана ZnS (Ag) на более чувствительный, обладающий большим разрешением редкоземельный экран на основе гадолиния. Такая замена требует перестройки рентгеновского питающего устройства и экспонометра. На этом же этапе модернизации предлагается дооснащение кабинета проявочным флюорографическим комплектом "Ноку".
Что же касается брака, то при нынешней системе флюорографии, когда не редкость повторные обследования (с которыми, к слову, связаны неоправданное повышение лучевой нагрузки и дополнительный расход фотохимических материалов), он составляет в РФ от 8 до 15%. Второй уровень - предполагает полную замену устаревшей камеры КФ-70. При этом также придется перестраивать рентгеновское питающее устройство и допоставлять комплект "Ноку". В результате чувствительность флюорографа возрастает более чем в 3 раза.

На третьем этапе модернизации надо провести замену питающего устройства на специально разработанное для задач флюорографии среднечастотное рентгеновское питающее устройство УРП-СЧ-30 "Амико". Этот вариант целесообразен в тех случаях, когда флюорограф уже оснащен современной камерой (КФ-400, Canon, Odelca и т.п.).

Если флюорограф полностью исчерпал ресурс и неработоспособен, рекомендуется полная его замена на модель 12Ф-9. При этом сохраняются все преимущества первых трех уровней. Важное достоинство всех четырех этапов - возможность сохранить техпроект флюорографического кабинета без переделки, поскольку во флюорографе 12Ф-9 и его элементах предусмотрены те же уровни защиты, что и в прежнем 12Ф-7.

Последний вариант предусматривает переход к цифровой флюорографии. Среди шести отечественных моделей цифровых рентгеновских систем аппарат-приставка АПЦФ-01 "Амико" выделяется тем, что совместим с защитной кабиной обычного флюорографа. Доза облучения за одно сканирование в 30 раз меньше, чем при использовании флюорографа 12Ф-7 и в 10 раз - чем при работе 12Ф-9. В течение двух лет эксплуатации АПЦФ в московской клинической больнице №13 было проведено 10 тыс. исследований. Они показали, что при использовании цифровой системы практически отпадает необходимость в дообследовании пациента с помощью прямой пленочной рентгенографии.

При установке АПЦФ, само собой разумеется, исчезает надобность в фотолаборатории. Кабинет оснащается двумя компьютерными рабочими местами: одним - для рентгенолаборанта, другим - для рентгенолога. АРМ последнего содержит принтер для получения твердой копии на бумаге и может располагаться в любом помещении ЛПУ (информация на его компьютер может передаваться по линии связи).