Управление лечебным процессом в анестезиолого-реанимационном отделении многопрофильной больницы

И.Е. Гридчик, В.А.Ступин, Д.Б.Закиров, В.И.Пар, Отделение реанимации ГКБ 15 им. О.М. Филатова, кафедра факультетской хирургии № 1 , РГМУ, г. Москва

    Под управлением качеством лечебного процесса понимают постоянное формирование условий для оказания качественной медицинской помощи, которая должна соответствовать потребностям и ожиданиям пациента и врача, а также категориям доказательной медицины.
Управление качеством - это систематический процесс создания, в условиях ограниченных ресурсов, новых стандартов: управленческих, лечебных, образовательных, финансовых. Формирование стандарта осуществляется путем разностороннего изучения проблемы в модели.
В нашем исследовании в качестве модели для изучения соотношения произведённых затрат и полученных результатов (цена-качество) послужили пациенты с абдоминальным сепсисом, находившиеся на лечении в ГКБ 15 им. О.М. Филатова с 1995 по 2002 годы.
Летальность при абдоминальном сепсисе, несмотря на достижения современной хирургии, и интенсивной терапии, по данным разных авторов колеблется от 46 до 87%. Различие показателей летальности обусловлено целым рядом объективных и субъективных причин, не зависящих от уровня оказания медицинской помощи, а определенных неоднозначным подходом к их измерению. Объективизация критериев оценки тяжести состояния пациентов невозможна без использования многоступенчатых шкал оценки тяжести. Стратификация больных в соответствии со шкалами позволит оптимизировать процесс статистического анализа, повысить его достоверность и объективность, и тем самым, улучшить эффективность лечебных мероприятий в сравнимых группах пациентов. Согласно имеющимся литературным данным наиболее информативными для оценки тяжести состояния пациентов с АС можно считать шкалы SIRS, SAPS, SOFA и MODS, а также эффективную концентрацию альбумина (ЭКА), определенной по методике оценки уровня эндотоксикоза в 1993 г в НИИ ФХМ МЗ РФ, под руководством академика Ю.М. Лопухина.
Методы: Обследовано 217 пациентов с абдоминальным сепсисом. 154 пациентам проведено ретроспективное когортное обсервационное исследование со стратификационной рандомизацией внутри блоков. Группу включения составили пациенты с вторичным перитонитом, в возрасте старше 18 лет. Группу исключения пациенты с вторичным перитонитом причиной которого были онкозаболевания, панктератит и послеоперационный перитонит. Больные оценены по шкалам MPI, SAPS, SOFA, MODS, SIRS и ЭКА в динамике, на протяжении всего периода лечения.
Результаты: Проведенный статистический анализ, параметрических критериев, позволил выделить 4 группы больных с абдоминальным сепсисом, значимо отличающихся друг от друга по частоте развития осложнений и летальности. Критериями для формирования групп прогноза считаются (согласно корреляционному анализу) SAPS. MPI и ЭКА. Чувствительность методики 60- 51,2%, а специфичность 56-95,1%.
В первой группе прогнозируемые: летальность 5%, частота развития осложнений 20%; во второй группе прогнозируемые: летальность 25%, частота осложнений 60%; в третьей группе прогнозируемы: летальность 50%, частота осложнений 100%, и в четвертой группе прогнозируемые: летальность 97%, частота осложнений 100%. Во всех группах проведен статистический анализ (анализ непараметрических критериев) зависимости летальности и частоты развития осложнений от проводимой терапии: предоперационная подготовка (ПП), продленная ИВЛ (ПИВЛ), корригирующая инфузионно-трансфузионная терапи (ИТТ), нутритивная поддержка (НП) и антибактериальня терапия (АБТ) в послпоерационном периоде. В результате проведенного анализа выявлено, что:
У больных 1 группы характер проводимой терапии не оказывает влияния ни на частоту развития осложнений. Ни на летальность. У больных 2 группы шанс развития осложнений ниже при адекватной ПП, НП, ИТТ и АБТ. На частоту летальных исходов проводимая терапия влияния не оказывает.В 3 группе шанс развития осложнений ниже при адекватной ПП,НП и АБТ. При адекватной НП и АБТ снижается шанс летального исхода. В 4 группе адекватная ПП и ПИВЛ уменьшают шанс развития осложнений. Статистически значимое влияние на частоту развития осложнений оказывает НП ( в 4 группе), ИТТ (во 2-4 группа) и АБТ (во 2 группе), а на летальность только НП в 4 группе.
Кроме того, производилась оценка тяжести пациентов по шкалам SAPS, SOFA, MODS и ЭКА в динамике. Опираясь на предложенные критерии мы оценили течение п/о периода у 63 пациентов (проспективное когортное исследование). В результате у 50 (79,3%) выявлены осложнения. У 34 больных (53,9%) отмечено прогрессирование ПОН, у 16 больных (25,4%) развились внутрибрюшные осложнения, потребовавшие релапаротомии. Причем снижение уровня ЭКА отмечается на сутки раньше, чем развивается внутрибрюшная катастрофа. У 11 (17,4%) пациентов релапаротомя выполнена на 5-7 сутки после операции, на основании резкого изменения перечисленных показателей в сторону ухудшения. Интраоперционно обнаружены перфорации кишки и несостоятельность ушитых язв без признаков перитонита.
Чувствительность метода составила 65%, специфичность - 91%.
Выводы:
1.Комплексная оценка по шкалам оценки тяжести MPI, SAPS и альбуминовому тесту (ЭКА), позволяет объективно оценить тяжесть состояния больного при поступлении и отнести его к одной из четырех групп прогноза, каждая из которых значимо отличается частотой развития осложнений и уровнем летальности, а также рациональной
(экономически выгодной) избирательностью проводимой терапии.
2. В первой и четвертой группах проводимая терапия, в основном, не оказывает значимого влияния ни на частоту развития осложнений, ни на исход заболевания. Больные этих групп не нуждаются в применении высоких технологий и использовании дорогостоящих препаратов.
3. У больных 2 и 3 групп все методы оказывают влияние, но в разной степени, на частоту осложнений и летальность, поэтому пациенты этих групп нуждаются и в использовании дорогостоящий препаратов на наиболее ранних стадий заболевания, и применении высоких технологий.
4. Мониторинг изменений баллов по шкалам SAPS, SOFA, MODS и ЭКА позволяет с высокой долей вероятности определить момент улучшения/ухудшения состояния пациента. Критерием служит момент появления «ножниц» между уровнем ЭКА и баллами оценки тяжести.
5. Предложенный вариант мониторинга позволит улучшить качество оказания медицинской помощи, путем уменьшения трудозатрат на диагностику ухудшения состояния пациента, и уменьшения финансовых затрат, путем рационального использования медицинских препаратов и техники.

dus 3 edan цена

АПТЕКА ИФК

Рейтинг пластических хирургов 2016

Материалы, размещенные на данной странице, носят исключительно информационный характер, предназначены для образовательных целей и не могут использоваться пользователями сайта для постановки диагноза и выбора метода лечения. Диагностику и лечение должен проводить только лечащий врач. Администрация сайта не несёт ответственности за возможные негативные последствия, возникшие в результате использования информации, размещенной на сайте http://medafarm.ru/.