Проблема рациональности проводимой интенсивной терапии в неонатологии

Прогресс в области интенсивной неонатологии за последние 20 лет делает возможным выживание все более маленьких недоношенных новорожденных. Относительно постоянная часть таких детей однако - в связи с особенной чувствительностью центральной нервной системы в основном в первые дни жизни - находится под угрозой тяжелых нейрологических поражений и нарушений интеллектуальных и моторных функций. Дифференцированные клинические исследования, такие как отображения головного мозга с помощью ультразвука или оценка "General Movements", позволяют делать предположения о неблагоприятном прогнозе с большой вероятностью. Такие результаты исследования ставят перед родителями и ухаживающим персоналом особенно тяжелые этические вопросы, принятие решений и конфликты интересов, для решения которых вряд ли существуют какие бы общие направления.

Предлагаемая работа делает попытку прежде всего с медицинской точки зрения определить те проблемы и выработать принципы их решения, которые могут возникать в отношении рациональности проводимого лечения.

Примеры

1.
У одного из двойни с весом при рождении 650 г на 7 день жизни после септического шока системы кровообращения развился тотальный некроз кишечника. Так как преходящее или краткое выживание возможно исключительно только при парентеральном питании и, независимо от этого, смерть неизбежна, было принято решение о паллиативной терапии; недоношенный ребенок умер спустя несколько дней на руках родителей.

2.
Очень маленький недоношенный (вес при рождении 550 г) дал тяжелое внутричерепное кровоизлияние (IV степени, одностороннее) во время сепсиса. Нейрологический прогноз при 70% вероятности был классифицирован как неблагоприятный и был обсужден с родителями. Они не хотели терять ребенка и высказались против отмены лечения. Ребенок выжил с когнитивными нарушениями и с церебральным параличом средней степени тяжести. Высокие затраты родителей по уходу получавших радость от каждого прогресса в дальнейшем легко переносились.

3.
У недоношенного ребенка (вес при рождении 120 г) с синдромом Дауна и атрезией тонкого кишечника, от которого отказались родители, встал вопрос об оперативном вмешательстве, которого не одобрили родители. Так как у ребенка не предполагалось никаких других проблем, то персонал решился провести необходимую жизнеспасительную операцию при полном понимании юридической ее неправомочности против воли родителей. Операция прошла без проблем, родители при возникновении трудности принятия ребенка настояли на переводе ребенка в другую больницу, так как они утратили доверие к врачам. Ребенок погиб несколько месяцев спустя при невыясненных обстоятельствах.

4.
Родители маленького недоношенного ребенка (вес при рождении 800 г), у которого за исключением трудностей дыхания не было никаких иных проблем, ни коим образом не желали ребенка с наличием нарушений и (после многократных попыток отговорить врачей от продолжения лечения) отказались от него. В конечном итоге ребенок был усыновлен одной из медсестер отделения и в дальнейшем развивался моторно нормально. В когнитивном отношении он оказался несколько пораженным и в настоящее время посещает интеграционный детский сад.

Понятие рациональности

При каждом лечении возникает вопрос о рациональности терапии: какая терапия является полезной для пациента, то есть имеет смысл, и какой терапии следует избегать, так как она вредит пациенту, то есть противоречит смыслу? Рациональность это антропологическая категория, которая в совокупности рассматривает решения и действия и устанавливает взаимосвязь со структурой мышления людей.

Нормативно понятие рациональности приводит к этическому принципу :"Делай что не лишено смысла и отбрось бессмысленное", что перекрывает основополагающий принцип этики "Делай доброе и отбрось злое". Действовать рационально означает делать доброе и правильное.

Рациональность является также и этическим критерием, который рассматривает медицинские решения и действия, как добрые и правильные и, поэтому позволяет квалифицировать как рациональные.

Рациональность определяет насколько действия и мероприятия в контексте общей структуры мышления конкретного пациента и прочих задействованных лиц являются когерентными и соразмерными.

Решения принимаемые в медицинской повседневности очевидны потому что рациональность того, что следует делать не вызывает никаких вопросов. Однако там, где существует неопределенность в отношении действенности и эффективности терапии или при оценке ее рациональности, то есть, когда существуют разногласия и конфликты интересов, решению предшествует медицинское обсуждение. Это часто имеет место у пациентов отделений интенсивной неонаталогии при жизнеугрожающих состояниях: с одной стороны необходимо делать все возможное, чтобы спасти начинающуюся жизнь и при этом не обмануть ожиданий родителей, с другой стороны, необходимо избегать всего противоречащего здравому смыслу, то есть всех действий, которые продлевают страдания новорожденных за счет ненужных затрат, бесполезно и неоправданно.

Решение о рациональности терапевтического лечения возникает на основании результатов взвешивания различных факторов, и в конце концов, также из взвешивания соразмерности или соответствия мероприятия.

Теория рациональности и связь между ней и соразмерностью в настоящее время разрабатывается в Imabe-Institut (Institut fuer medizinische Antropologie und Bioethik) в Вене.

Соразмерность как критерий рационального

Соразмерность - это не медицинский, но этический критерий, позволяющий квалифицировать действие как рациональное. Именно потому что этическая компетентность включает в себя все другие компететнтности (экономические, медицинские, научные, жизненные и др.), она особенно часто применяется. Она учитывает такие измерения как личное достоинство, право на самоопределение, общее благо, справедливое распределение, индивидуальность и подобное. Рациональным считается соразмерное, а не рациональным несоразмерное.

Tugendethisch соразмерность представляется составной частью разумности. Каждый кого этого каса-ется должен прежде всего для себя, а также при обсуждении с другим принимающими участие в принятии медицинского решения, использовать этот критерий.

Специфические аспекты рациональности в неонатологии

Констатация рациональности в неонаталогческой интенсивной терапии предполагает целый ряд проблем и конфликтов, которые, с одной стороны, связаны с быстрым прогрессом медицины, с другой стороны, зависят от способности принимать решения новорожденными и двойной ролью родителей как принимающих решение и основывающихся на судьбе новорожденных сейчас и также пораженных в будущем.

Быстрый медицинский прогресс именно в области неонаталогии привносит с собой, что имеет место во многие уже давно применяемые методы лечения еще меньше доказательности об их эффективности и возможном потенциале поражения (например, стратегии искусственного дыхания, защита головного мозга). При этом представляется опасным прежде всего не критическая генерализация собственного опыта. Даже Evidence-based Medicine, которая оценивает стратегии лечения по качеству и безопасности по публикуемым научным результатам по данной теме, предоставляет относительно оцениваемые указания, так как с одной стороны прежде всего проспективные мультицентрические исследования весьма затратны и продолжительны, а различные общие стратегии лечения различных центров также делают относительными полученные важные результаты.

Проблемы возникают также и при некритическом принятии результатов исследований (например, предположение о неэффективности при отсутствующем влиянии в интенсивной неонаталогии относительно низкой смертности по сравнению с интенсивной терапией взрослых). Максима эффективной терапии должна поэтому должна быть связана с перманентной критической оценкой всех терапевтических возможностей (продолжительная оценка, проверка исполнительности, деление опытом с помощью международных контактов) при постоянно внимательном собственно критическим анализом по возможности наиболее стандартизированного плана терапии методами управления качества.

Вторая тема - это все еще недостаточно разработанные общие стратегии, например, по оценке и терапии боли, паллиативной терапии, в отношении прекращения лечебной терапии. Эти вопросы могут быть решены в настоящее время также только при наличии высокой чувствительности к существенно важным рекурсивным планированием терапии и текущей критической проверкой собственного и чужого опыта в по возможности продолжительном консесусном процессе.

У недоношенных и новорожденных можно только предполагать желание пациента, учет прав пациента основан на интуиции, доброй воле, мало рефлектирующих принципах, представлениях и т.д. При этом возникают конфликты интересов между ребенком, родителями и медицинским персоналом - из-за преследования личных целей, даже внутри родительской пары, и даже в бригаде реаниматологов.

В качестве примера таких конфликтов между родителями или родителями и детьми могут служить непременное право на выживание в отношении избегания бессмысленной боли, нагрузкой пожизненной заботы о тяжело пораженном ребенке в противовес интересам выживания ребенка "любой ценой"; примером конфликта между персоналом реанимационным является достижение возможно низких уровней смертности , "осуществление служебных обязанностей", страх сообщить неприятное известие, интересы внутри терапевтических исследований или протоколах, допущение ошибок терапии и др.

Возможность объективизировать такие конфликты, избежать их или даже разрешить можно было бы осуществить в формальных мероприятиях, с обязательным введением "второго мнения" в смысле консультационного наблюдения одним или несколькими независимыми экспертами неонатологами, иногда завершаемых профессиональной экспертизой подобно проводимых в психиатрии. Преимущества подобным консультационных, не обязывающих к действию методов оправдываются большей объективностью и транспарентностью и в более лучшем соблюдении прав пациента независимыми лицами, к недостаткам относятся бюрократизация и задержке и без того тяжелых процессов приня-тия решения.

Соразмерность в неонатологии

Оценка соразмерности предполагает оценку качественной пользы мероприятия, то есть оценку целесообразности и значения этого мероприятия: медицински должно быть обосновано, что данное мероприятие может оказать полезное действие в смысле достижения поставленной цели. Этим устанавливается польза. В дальнейшем эта польза должна быть, хотя бы по крайней мере приблизительно, квантифицирована с учетом побочных действий, т.е. необходимо оценить превышает ли польза возможный вред. Только одно продление жизни было бы недостаточным, чтобы судить о значении мероприятия, в значительной степени это касается влияния на качество жизни.

Эти 3 критерия - действенность, целесообразность и значение - являются чисто медицинской природы и могут правильно использоваться экспертами, то есть главным образом врачами. Их однако недостаточно для оценки, применяется ли медицинское мероприятие достаточно рационально у данного конкретного пациента. Рациональным является то, что соответствует конкретным людям в их всей совокупности (не только медицинско-патологической), но и с учетом всех персональных - а также экономических - условий.

Таким образом, речь идет о том, что не только результаты 3 критериев, но также и опыт, существующие нормы и направления и, особенно, личные обстоятельства конкретных людей, которые представляют собой всегда нечто большее, чем простую статистическую величину.

Для оценки соразмерности необходимо наряду с упомянутыми нормативными критериями доказательной медицины - эффективности и целесообразности - также взвешивать значимость как индивидуальных, так и социо-экономических факторов. Соразмерность оказывается при этом практическим критерием, включающей совокупность всех учитываемых факторов и предлагает мостики между общими нормативными и конкретными частными плоскостями (уровнями). На этой плоскости должны учитываться индивидуальные и ситуационные данности в которых пребывает неонатологический пациент, его родители и все принимающие решение лица.

Индивидуальные факторы соразмерности: Zumutbarkeit (лучшие ожидания, интересы)

Речь идет собственно о том, чтобы соблюсти интересы пациентов, или его близких в процессе взвешивания. В неонаталогических пограничных случаях, в которых встает вопрос о прекращении лечения, можно на основании критериев эффективности, целесообразности и значимости мероприятия делать прогноз не более, чем как о статистической вероятности продления жизни, будущем качестве жизни и рисках. Собственно вопрос соразмерности состоит в том, соответствует ли интересам, по крайней мере с современной точки зрения, а также исходя из современного состояния, продление состояния, лечение и ожидаемый результат.

Блюдение интересов является индивидуально субъективной величиной, которые у взрослых могут быть установлены по проявлениям пораженных, позволяет предполагать, у новорожденных же может только определяется извне. Блюдение интересов новорожденного чаще всего осуществляется родителями и поэтому соответствует их собственным интересам. Это проявляется нередко естественным путем как источник конфликтов между родителями и лечащим персоналом.

Вопросы "Zumutbarkeit" настоящих и будущих страданий, а также вопросы границы жизнеспособности, или принципиального "смысла лечения" маленьких недоношенных детей подробно изложены медицинской и медико-этической литературе. Речь идет о том, чтобы найти объективные критерии и направления "лучших интересов" , которые бы помогли разрешению этих конфликтов. В предвидении неизбежного летального исхода, при тяжелейших необратимых нейрологических поражениях, а также сейчас и в будущем неприемлемая величина страданий, боли и нагрузки приводятся как критерии принятия решения о "досрочном прекращении необходимых терапевтических мероприятий".

Такие направления в клинической практике облегчают консенсусную оценку медико-этических проблем. Критика в этом приложении относится кроме тривиальных случаев к необходимому учету индивидуальных факторов, или границ толерантности и каких либо уровней информации прежде всего о нечетко сообщаемых или описываемых будущих последствиях, прежде всего тяжелых психических нарушениях, и часто не выражаемых конфликтах в соблюдении прав пациентов и родителей.

Понятие Zumutbarkeit во всяком случае проблематично. Речь идет о том, чтобы прекратить или нет жизнь человека. Но человеческая жизнь это дар, обладающий несоизмеримым достоинством и поэтому не может быть взвешен, сопоставлен с другими благами. То что здесь описывается понятием Zumutbarkeit состоит в том, что никто не обязан свою приближающуюся к концу жизнь продлевать несоответствующими средствами, и что никто не уполномочен полную страданий находящегося без сознания человека терминальную жизнь продлевать самовольно.

Терминальная ситуация пациентов и терапевтическая безысходность должны однако приниматься как медицинский факт, перед тем как Zumutbarkeit будет учитываться при принятии решения. Прекращение медицински рациональных мероприятий иначе бы должно перейти в область оказания помощи при умирании и этически получить совершенно иное качество.

Социоэкономические аспекты соразмерности

Два наиболее важных фактора соразмерности при принятии решений в интенсивной неонаталогии - это социальная интеграция (готовность семьи или общества принять пораженных) и экономические факторы.

Социальная интеграция
Уже перед беременностью, но обычно во время ее, между ребенком и родителями возникают эмоциональные связи, которые для новорожденного и его окружения, то есть его семьи могут иметь такое же не только медицинское значение в этой фазе существования, как и в более поздних фазах жизни.

Если при медицинских взвешиваниях качество жизни играло решающую роль, то в совокупном рассмотрении, которое имеет место при взвешивании рациональности, социальная интеграция, то есть наличие глубоких эмоциональных связей, оказывается наиболее важным. Эти взаимосвязи являются существенным компонентом настоящего и будущего качества жизни новорожденного. Так, родители или родственники новорожденного, у которых уже развились сильные эмоциональные связи с новорожденным, при решении вопроса о прекращении лечения, возможно проявляют большую жертвенность, чем прочее окружение, которые всегда воспринимали ребенка как дополнительную нагрузку. Также следует проявлять осторожность, когда семья со своими претензиями переходит границы возможного и насколько возможно противостоять этому.

В отличие от этого фактор "низкой степени интеграции" - например, когда нет близких или существуют очень слабые связи - означает существенное снижение настоящего и будущего качества жизни новорожденного, что однако ни в коем случае не узаконивает легкое прекращение лечения, но облегчает принятие подобного решения или применения дополнительных мероприятий представляющихся менее приемлемыми.

Экономические факторы
Скудость ресурсов вынуждает становящуюся все более затратной медицину осуществлять более экономное распределение средств. Благо отдельного пациента не может быть реализовано без учета общего блага.

Нельзя требовать общественных ресурсов, жертвы ради одного единственного пациента, которые определенным образом не соответствуют тому, что экономически выгодно данному обществу.

Существует социальный интерес, который основывается на 2 принципах : солидарность и справедливость.
С одной стороны солидарность предполагает, что каждый пациент получает рациональное медицинское лечение. Справедливость однако требует справедливого распределения средств с учетом затрат и пользы, во избежании того, чтобы для одного пациента не применялись дорогостоящие средства, которые, с одной стороны, с большой степенью вероятности не принесут ему никакой пользы и их будет недоставать для лечения явно излечимых пациентов.

Этот принцип, который принят для решения тройной проблемы, должен также играть определенную роль при распределении ресурсов.

Привлечение экономических соображений может показаться несколько теоретическим, прежде всего потому, что они не могут быть сведены в некоторую математическую формулу. Современные методы анализов затраты-польза в значительной степени зависят от фиктивных предположений, на которых они основываются. Они приносят мало пользы при принятии решений о прекращении лечения. Тем не менее, каждое решение о прекращении лечение имеет свой экономический аспект, который часто не играет никакой роли, часто однако, например, когда решается вопрос о продлении дорогого, но медицински более не рационального средства, только с той целью, чтобы успокоить родственников.

Но как правило при всей экономии отдельный пациент или отдельный врач должен исчерпать все легальные возможности прежде, чем он может обосновывать решение о прекращении лечения в связи с недостатком средств.

Решение о прекращении лечения может быть разъяснено: после постановки диагноза необходимо определиться с терапией. Вопрос о рациональности терапии не всегда тотчас же может быть решен положительно и требует взвешивания различных факторов. Результат этого взвешивания может быть "Да", что означает рациональность терапии, или "Нет", что подразумевает отсутствие всякого смысла ее проведения и переход на паллиативное ведение.

Принятие решения в неонатологии

Клинические решения должны исходить из различных (правовых, эмоциональных, психологических, а также группо-динамических) оснований при возможно более консенсусном суждении (обслуживающий персонал, родители), должны наилучшим образом обосновываться медицински, этически и эмоционально и подлежать исполнению. При этом решающую роль играют среди прочего знание или незнание, различная информированность, психологические, социологические, экономические, религиозные, чувственно ориентированные, а также биографические факторы, при том что они тогда будут иметь меньшее значение, когда они четко и ясно выражаются или анализируются еще в процессе принятия решения.

Привлечение внешних лиц (теологов, юристов, обывателей, наблюдателей - вне требуемой от них консультационной помощи (совещательной) - также оценивается противоречиво, так как с одной стороны, при четких очевидных решениях участие таких лиц представляется нежелательным, при нечетких неясных решениях важнейшая иформация чаще всего поступающая от обслуживающего персонала или на основании иных не связанных с пациентов факторов (симпатия, авторитет и др.) оказывает решающее значение.

Кроме того, при принятии решения противоречащего мнению обслуживающего персонала последний оказывается недостаточно мотивированным противодействовать решению. С другой стороны, привлечение внешних лиц представляет собой определенную защиту от одностороннего принципиального принятия решения и определенный внешний контроль, когда таковое привлечение носит совещательный характер.

Если решение не является однозначным для проведения дальнейших медицинских процедур, ни однозначным в отношении проведения паллиативного лечения, то вопрос о рациональности мероприятий должен ставиться для всех участников в аспектах ожидаемого исхода или прогноза тяжелейших ожидаемых поражений или ужасных страданий, необратимости изменений, ожидаемой выживаемости, возможностей терапии и риска и социально экономических факторов до тех пор, пока он не будет получен ответ по возможности наиболее консенсуальный и однозначный.

До принятия окончательного решения естественно все необходимые мероприятия должны проводиться и далее в полном объеме, так как безусловно необходимо избегать любых поражений в результате отмены терапии. Однажды принятое консенсусное решение о прерывании необходимых терапевтических процедур не должно - за исключением неожиданного изменения состояния дел (неожиданные терапевтические возможности или смерть пациента) - меняться, так как изменяемые решения могут больше навредить пациенту, чем непрерывное продолжение терапии, а психическая нагрузка "туда, сюда" прежде всего для родителей, а также и персонала в лучшем случае будет не по душе.

В этой связи возникают также вопросы соответствия "правил" или решений, вопросов Timings и состояния при принятии решения таких как, кто когда что решает. Приоритет естественно остается за пораженными, воля которых - при частичном исключении обслуживающего персонала - только или прослеживается с точки зрения обслуживающего персонала или через "внешнее влияния", внешних часто плохо информированных лиц. "Решение шефа" и решения извне возможно и имеют преимущество определенной (не обязательно несомненной) объективности, авторитета и меньшей вовлеченности, однако во всяком случае решающие недостатки меньшей информированности и, прежде всего, при Dissens проблемы негативной мотивации обслуживающего пероснала связанного с чувством опеки и "внешнего влияния".

Прекращение лечения и далее проводящиеся паллиативные мероприятия

Если принимается решение об окончании терапии или о неприменении бессмысленных мероприятий и, если это поддерживается консенсусно всеми участниками процесса, то прежде всего происходит смена парадигмы клинических планов и действий перехода с куративного на паллиативное применение терапии.
Эта смена парадигмы в первую очередь особенно тяжело воспринимается всеми участниками и более всего менее опытными, то есть родителями.

Если до этого каждое средство было направлено на выздоровление, реституцию или, по меньшей мере, улучшение (или неухудшение) витальных функций, воспрепятствованию воздействия вредных факторов, усилению обмена, то теперь сутью концепта лечения являются клинические соображения, избегающие всех действий, то есть способствующие по возможности быстрому и без страданий, если "не счастливому" концу.

Оба плана лечения с одной стороны являются заботой о снижении чрезмерных физических и психических нагрузок, с другой стороны, соблюдение основ гуманности, профессионализма и экономии на лечении.

Концепт сопровождения, облегчения и возможного укорочения борьбы со смертью предполагает постепенное изъятие жизнеспасительной терапии, вплоть до достижения минимальной поддержки, прежде всего снятия переживаний страха, боли, голода и затруднения дыхания. При этом с одной стороны следует учитывать величину минимальной поддержки, с другой широкое применения болеутоляющих и успокоительных средств в этом направлении. Поставленная цель - это по возможности приемлемый "перевод" в неизбежную смерть, почти так, как это описал Franz Werfel в "Stern der Ungeborenen".

Следует особенно внимательно относится к переживаниям родителей, членам семьи и друзей. Им при принятии неизбежного следует оказывать всю возможную поддержку в атмосфере эмоциональной теплоты и уверенности, в обстановке не внушающей страха и принимая всю эмоциональность. Это достигается с помощью специально обученного для этих ситуаций персонала ("сопровождение смерти"), необходимым интеллектом и эмфатической компетенцией.

Индивидуальное ведение с соответствующим профессиональным, неназойливым и как само собой воспринимаемым участием должно осуществляться по возможности небольшим числом лиц (по возможности знающими обстановку), которые бы избегали любого вида утрирования, или "особого" сочувствия или "особой" деловитости. При этом вся иная активность в отделении не должна изменяться, нарушаться или подчиняться особой ситуации, так как именно подчеркивая непрерывность жизни релативируется печальное событие, то есть символизирует "нормальность" умирания и может это передать.
Каждая поддержка, способствующая родителям окончательно попрощаться со своим ребенком и позволяющая сохранить позитивное воспоминание о последних часах и днях его представляется важной и благоприятной.

Резюме

Констатация, являются ли проводимые неонатологические интенсивные мероприятия рациональными или противоречащими здравому смыслу, бывает весьма трудной. Соразмерность, как критерий рациональности, содержит медицинские (эффективность, действенность и значимость), индивидуально-персональные (лучшие интересы) и социо-экономические аспекты, которые перед каждым тяжелым решением должны быть тщательно взвешены.

Решение о прерывании терапевтических мероприятий в интенсивной неонаталогии должно приниматься по возможности наиболее консенсусно задействованным медицинским персоналом и родителями, когда оно соответствуют для этого необходимым условиям. Если имеется сомнение, то все необходимые обеспечивающие качество жизни мероприятия должны проводится столь длительно, пока не будет принято однозначное решение.

Внешние советчики должны выполнять только совещательную функцию и по возможности участвовать только формально в принятии решения. Оптимально принятое консенсусное решение по возможности не должно пересматриваться, или во всяком случае только консенсусно и только при наличии новых фактов, более современных возможностей лечения. Паллиативная терапия также проводится стандартно, ориентирована с учетом восприятия боли маленьким пациентом и психической нагрузки родителей.

Источник: C. Popow und E. Prat. Sinnhaftigkeit von Therapieentscueidungen in der Intensivneonatologie. Рadiat. Prax. 63, 211-220 (2003)

Перевод с немецкого – Ю.М.Богданов, кафедра педиатрии ФПК Северного гос.мед.университета, г. Архангельск