Проблема осложнений в анестезиологии и интенсивной терапии

Е.А. Евдокимов, В.В. Лихванцев, А.А. Алексеев, В.Л. Виноградов, В.Е. Багдатьев, РМАПО, Ин-т хирургии им. А.В.Вишневского РАМН

Больной, которому проводится анестезия или который находится в отделении реанимации (интенсивной терапии), подвергается постоянному риску развития осложнений в результате неправильных действий или бездействий анестезиолога-реаниматолога, ошибок хирурга, а также поломок в работе медицинского оборудования. Анестезиолог-реаниматолог вмешивается в физиологию сердечно-сосудистой и дыхательной систем и использует потенциально смертельные препараты для целей, которые не являются изначально лечебными. В связи с этим, как состояние анестезии так и нахождение в реанимации можно считать опасным по своей сути. Как снизить частоту ошибок, как избежать осложнений, как обеспечить безопасность больного, как оценить качество реанимационно-анестезиологического пособия?
Качество оказания медицинской помощи определяется способностью системы здравоохранения увеличить вероятность благоприятных клинических исходов и снизить частоту неблагоприятных исходов в той мере, насколько ей позволяет состояние медицинских знаний.
Однако анестезиология и реаниматология не относится к тем разделам медицины, в задачи которой не входит полное излечение больного. В
эта проблема имеет и материальную сторону. Понятно, что ошибки в лечении увеличивают срок госпитализации и повышают расходы лечебного учреждения. Однако наиболее серьезную финансовую опасность для здравоохранения могут представить судебные иски, случаи которых мы уже можем наблюдать и ожидать увеличение их числа. Судебные иски конечно могут играть роль как метод воспитания ответственности и поддержания стандартов. Однако направленность их часто зависит от личности пациента и от доступности юридической помощи. В этой ситуации этика потребительской психологии, некомпетентность средств массовой информации, несовершенство законодательной базы может привести к раздуванию очередных «дел врачей». Отсутствие соответствующей защиты, объективных методов разбирательств может серьезно отразиться на финансовом и психическом благополучии врача, что снизит и без того низкий престиж анестезиологии-реаниматологии как специальности.
Гарантия качества — это постоянный процесс измерения, оценки, идентификации причин возникновения в системе различных проблем и введения механизмов для предотвращения этих проблем в будущем, вместо того, чтобы наказывать врачей по-
сле развития осложнений. Поэтому только исследование осложнений, несмотря на то что именно это понятие поддается классификации в соответствии с Международной Классификации Болезней, сужает восприятие проблемы и заставляет обращать внимание только на нанесенном больному ущербе, тогда как в результате «несчастного случая» последний может быть и не причинен и целый ряд потенциально опасных ситуаций не найдет своего отражения. Да и сам конкретный случай в различных ситуациях может расцениваться и как осложнение, и как побочный эффект, и как эффект, который именно и желает достичь врач.
Анестезиолог-реаниматолог является частью сложной, динамично развивающейся системы, в которой входит не только пациент, но все участники операционной бригады, многочисленное оборудование и инфраструктура. Хотя медицинские ошибки обладают рядом специфических моментов, их нельзя рассматривать как уникальный, свойственный только медицине процесс. Исходя из этого в здравоохранении следует применять теорию и подходы уже использующиеся в других областях.
В этом контексте интересна концепция «критического инцидента». В настоящее время под критическим инцидентом в медицине принято понимать инцидент, который может непосредственно привести к неблагоприятному исходу или как «...ошибку человека либо поломку оборудования, которые при несвоевременном распознавании и устранении, могли бы привести или привели к неблагоприятным последствиям от удлинения срока пребывания на больничной койке (в комнате пробуждения, блоке интенсивной терапии) вплоть до летального исхода».
В период 1997-2001гг. на базе Ожогового центра Института хирургии им.А.В.Вишневского РАМН проводилось работа по разработке протоколов проведения общей анестезии у больных с термическими поражениями и изучения влияния внедрения этих протоколов на уровень безопасности больного.
Для оценки влияния внедряемых протоколов проведения общей анестезии проводилась регистрация числа критических инцидентов (КИ) по 38 позициям в 7 основных разделах (связанные с техническими проблемами, респираторными нарушениями, сердечно-сосудистой системой, сосудистым доступом, центральной и периферической нервной системой, лекарственными препаратами, неадекватностью глубины анестезии). Первоначально было проведено базовое исследование, которое позволило оценить состояние проблемы в отделении и определить основные направления в работе по созданию протоколов. В последующем ежегодно проводился так называемый внутренний аудит, в ходе которого оценивалось соответствия внедряемых протоколов поставленным задачам.
В целом разработка и внедрение протоколов в работу отделения привело к снижению общей частоты критических инцидентов с 2,83 в 1997 до 1,2 в 2001гг. из расчета на одну общую анестезию. Это позволяет нам утверждать о повышении безопасности больных.
Однако полученные результаты в большей степени интересны тем, что в ходе внутреннего аудита выявлялись наиболее проблемные участки в проведении общей анестезии, а также результаты работы по их устранению.
Так, если частота КИ, связанных с респираторными нарушениями, в 1997г. составляла 0,4 на одну общую анестезию, то к 2001г. она снизилась до 0,2. Этому способствовало как расширение показаний к проведению ИВЛ во время анестезии у
ставления реальной модели реализации программы поддержания качества работы отделений анестезиологии-реаниматологии.
По нашему мнению наличие той или иной мониторной техники, прохождения персоналом тех или иных курсов, повышение их должностных окладов и улучшения условий труда является несомненными предпосылками для улучшения качества работы и снижения риска нанесения непредвиденного ущерба больному, но ни гарантией того, что этот ущерб будет нанесен. Совершенно необходим механизм контролирующий соблюдение соответствующих критериев лечебной работы, чтобы безопасность больного не зависела от «произвола» конкретного врача, несмотря на его многолетний стаж работы. Отчасти эта проблема может быть решена тем путем, о котором сказано выше. Однако, для объективной оценки гарантии качества работы совершенно необходим контроль сторонних, незаинтересованных и независимых структур. В этом отношении полезно заимствовать опыт как из зарубежных систем здравоохранения, так и других отраслей, где подобная система существуют уже многие годы. Такую функцию на себя могли бы взять соответствующие комитеты. Разумеется в их задачу должно входить не только регистрация КИ, а гораздо более широкий спектр задач от оценки планируемых исследований, помощи в разработке конкретных программ для повышения качества работы до экспертизы в спорных случаях. Главное, чтобы направленность работы подобных комитетов носило не репрессивный, а профилактический характер и их существовании были заинтересованы все — от конкретной больницы до страховых компаний и Минздрава. Несомненно, это потребует решения соответствующих финансовых и юридических проблем. 

dus 3 edan цена

АПТЕКА ИФК

Рейтинг пластических хирургов 2016

Материалы, размещенные на данной странице, носят исключительно информационный характер, предназначены для образовательных целей и не могут использоваться пользователями сайта для постановки диагноза и выбора метода лечения. Диагностику и лечение должен проводить только лечащий врач. Администрация сайта не несёт ответственности за возможные негативные последствия, возникшие в результате использования информации, размещенной на сайте http://medafarm.ru/.