Принципы обеспечения безопасности детоксикационной терапии критических состояний при острых экзогенных отравлениях

Е.А.Лужников, Ю.С.Гольдфарб, Ю.А.Курилкин, А.Н.Ельков, НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского.

При лечении тяжелых форм острых отравлений безусловный приоритет имеют лечебные мероприятия, направленные на устранение этиологического фактора. Среди них используются как хорошо известные эфферентные методы детоксикации (ЭМД) (сорбционно-диализные, кишечный лаваж), а также физиогемотерапияя (ФГТ) - магнитная (МГТ), ультрафиолетовая (УФГТ), лазерная (ЛГТ), и химиогемотерапия (ХГТ) - непрямое электрохимическое окисление токсикантов гипохлоритом натрия (ГХН). Роль физико-химической гемотерапии в детоксикационном процессе за последние годы стала очевидной. Для поддержания максимальной эффективности детоксикационных мероприятий и экстренной коррекции нарушенных показателей гомеостаза и лабораторных параметров, свидетельствующих о раннем развитии эндотоксикоза, указанные методы используются в составе лечебных технологий, предусматривающих их сочетание и комбинирование. Разработаны два примерно равноценных варианта комплексной детоксикации. По первому варианту базовый детоксикационный комплекс в составе МГТ, служащей для коррекции гемореологических нарушений, ЭМД и УФГТ, направленной на улучшение иммунного статуса, усиливается с помощью ХГТ, а по второму он расширяется за счет отсроченной на 6-12 ч ЛГТ, обладающей в значительной мере выраженными свойствами как МГТ, так и УФГТ, или гораздо более эффективной - сочетанной лазерно-ультрафиолетовой гемотерапии (ЛУФГТ). Наиболее перспективной
представляется двухэтапная организация комплексной детоксикации: уменьшение за короткий срок (1-2 ч) уровня яда в крови до безопасного для жизни больного, одновременно способствующее устранению грубых нарушений показателей гомеостаза, в чем основная роль принадлежит ЭМД, и завершение детоксикационного процесса (1-2 суток), что преимущественно связано с проведением сочетанной ФГТ (ЛУФГТ) как универсального стимулятора естественной детоксикации и достигается уже за счет продолжающегося восстановления гомеостатических параметров. Такой подход к детоксикации сопровождается значительным (в 1,4-12 раз) ускорением темпа очищения крови и мочи от экзо- и эндогенных токсикантов (психофармакологические средства, фосфорорганические соединения и другие яды, средние молекулы).
Указанный принцип детоксикации вместе с тем создает условия для повышения ее безопасности. Так, проведение МГТ до гемосорбции (ГС) обеспечивает в процессе ГС значительное улучшение гемодинамики, в результате чего предупреждаются коллапсы, значительно утяжеляющие состояние больных и препятствующие ее продолжению. Одновременно улучшается органное кровоснабжение, что наряду с иммунотропным влиянием УФГТ снижает риск развития опасных для жизни осложнений - пневмонии и сепсиса. В процессе токсикометрии нами также установлено, что при высоком уровне токсичного вещества в крови сочетанное и комбинированное использование физико-химических методов гемотерапии является настоятельной необходимостью, так как это позволяет значительно улучшить качество детоксикации и избежать нежелательных последствий возможной в таких случаях "технологической ятрогении", связанной с временным повышением содержания яда в крови в результате эффективных гемореологических воздействий. Так, ГС в комбинации только с МГТ, при высоком уровне в крови барбитуратов (свыше 30 мкг/мл) сопровождается наиболее длительным нахождением яда в крови с периодом его полу пребывания (Г//2), равным 44,8 ч, что, очевидно, происходит вследствие интенсивного поступления яда из депо на фоне улучшения гемореологии. Включение же в детокcикационный комплекс УФГТ и инфузий ГХН значительно сокращает Т\п (до 10-16,6 ч) за счет упомянутой стимуляции естественной детоксикации и ускорения биотрансформации яда под влиянием ГХН. Кроме того, сочетание и комбинирование физико-химических методов позволяет минимизировать интенсивность (дозы) применяемых воздействий на кровь: энергию излучения УФГТ - до 70 Дж, ЛГТ - до 12 Дж, МГТ -до 13,6 Дж за сеанс (Х.Кухлинг, 1982), а объем инфузий 0,06% раствора ГХН составил только 400 мл. Объем перфузии крови при ГС ввиду быстрого снижения в ней уровня яда оказалось возможным ограничить 1,5 ОЦК (длительность ГС 40-60 мин). Это практически исключает осложнения, связанные с использованием упомянутых выше методов.
Еще одним способом контроля за ходом детоксикационных мероприятий является оценка энергетической экспозиции, при расчете которой в числе прочих параметров учитываются применяемые скорости кровотока (10-100 мл/мин) (Х.Кухлинг, 1982). Для МГТ этот показатель составил 22 и 11 Дж/м (кровоток 50 и 100 мл/мин), для ЛГТ - 53 и 27 Дж/м5 (10 и 20 мл/мин), а для УФГТ -174 и 34 Дж/м2 (20 и 100 мл/мин). Видимо, энергетическая экспозиция, отражая интенсивность воздействия на единицу площади крови, может служить критерием безопасности ФГТ в большей мере, чем расходуемая энергия, величина которой характеризует лишь общее воздействие на кровь. С этой точки зрения при экстракорпоральной ФГТ предпочтительно использование магнитных полей, а также допустимое увеличение скорости кровотока.
В целом же усовершенствование детоксикационных мероприятий в соответствии с представленной концепцией при различных отравлениях способствовало заметному снижению летальности и частоты пневмоний - в 1,2-2,6 раза. Частота сепсиса при этом уменьшилась более чем в 6 раз.
Таким образом, использование объективных тестов клинико-лабораторного, токсикометрического и дозиметрического "характера обеспечивает контролируемое течение комплексной детоксикации, прогнозирование ее результатов и предупреждение осложнений, что наилучшим образом отвечает критериям безопасности многокомпонентной детоксикационной терапии.