Применение вено-венозной гемофильтрации в комплексном лечении острого деструктивного панкреатита

С.В, Капунов, О.Б. Букаев, М.В. Мартынов, Городская клиническая больница № 33 им. Проф. Остроумова А.А.

Заболеваемость острым панкреатитом из года в год неуклонно растёт и, по мировым данным, варьирует от 200 до 800 пациентов на 1 млн. населения в год ( Jonson C.N., Imrie C.W., 1999г.), в нашей стране по данным А.С. Ермолова, B.C. Савельева, и Ю.Л. Шевченко - 10 - 12% среди неотложных состояний в хирургии, и занимает третье место в структуре острых заболеваний брюшной полости после острого аппендицита и холецистита (материалы семинара НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского, Москва, 2001). По летальности острый панкреатит занимает первое место (Колобов С.В., Ярема И.В., Заратьянц О.В., 2001г.). Деструктивные формы панкреатита встречаются в 30-64% наблюдений ( Малярчук В.И., 2001г.)

Несмотря на успехи в разработке комплексных методов лечения острого деструктивного панкреатита - сохраняется высокая летальность, которая колеблется по данным литературы от 40 до 70%, и не имеет тенденции к снижению. Основными причинами летальности при остром деструктивном панкреатите является некорригируемый эндотоксикоз и гнойно-септические осложнения.

Неудовлетворительные результаты лечения в первой фазе заболевания определяются в основном развитием токсемии и органной дисфункции. Наиболее перспективным методом коррекции синдрома эндогенной интоксикации в настоящее время является раннее применение экстракорпоральных методов детоксикации - вено-венозной гемофильтрации (ГФ) или гемодиафильтрации (ГДФ).

Цель исследования: изучить влияние фильтрационных методов детоксикации в комплексном лечении острого деструктивного панкреатита.

Материалы и методы: Обследовано 38 больных с острым деструктивным панкреатитом, которым проводилась процедура ВВГФ, по поводу тяжелого эндотоксикоза. Средний возраст больных - 36±4,6 лет. Группа сравнения составила 35 больных, средний возраст - 38±3,4 лет. Все больные разбиты на три группы в зависимости от степени тяжести. Тяжесть состояния больных определяли по шкале APACHE III. В первую группу попали пациенты набравшие - 100 баллов и более; во вторую - 80-100 баллов, в третью - 60-80 баллов. Вено-венозную ГФ и ГДФ проводили на аппаратах ADM-08 и 4008Е фирмы "Fresenius", используя гемофильтры F-60. Венозный доступ осуществляли с помощью двухпросветного катетера, установленного в одну из центральных вен. Скорость ультрафильтрации поддерживали в пределах от 60 до 100 мл/мин., (в среднем - 80+10 мл/мин.). Замещение удаляемого ультрафильтрата осуществляли готовыми стандартными растворами для ГФ "Fresenius" HF-41 в адекватном потерям объёме ( в среднем 22,5±4,5 литра). Продолжительность сеансов ГФ в среднем 5,5 часов, скорость перфузии через гемофильтр 250-300 мл/мин. Создаваемый дефицит ОЦК за процедуру от 1 до 2,5 л, кратность процедур от 2-х до 8 (в среднем 5,2) у одного больного.

В качестве критерия эффективности детоксикации исследовались некоторые показатели гуморального гомеостаза: мочевина, креатинин, амилаза, билирубин, электролитный состав крови, КЩС, глюкоза, осмолярность плазмы, дискримент осмолярности, средние молекулы, некоторые показатели иммунитета. У 19-ти больных непосредственно до -, во время и после сеансов ГФ исследовали центральную гемодинамику (ЦГД) методом катетеризации правых отделов сердца и лёгочной артерии (катетер Сван-Ганца), газовый состав артериальной и смешанной венозной крови (ABL-500, Радиометр, Дания). Для мониторинга использовали гемодинамическую систему "AS- 3" фирмы "Датекс" (Финляндия). Регистрировали следующие показатели: среднее артериальное давление (АДср.), центральное венозное давление (ЦВД), давление заклинивания лёгочных капилляров (ДЗЛК), фракцию кислорода во вдыхаемой смеси (FiO2). Дискретно измеряли сердечный выброс (СВ) методом термодилюции, напряжение и насыщение кислорода в артериальной и смешанной венозной крови. Для анализа состояния кровообращения и транспорта кислорода использовали следующие расчётные показатели: сердечный индекс (СИ), общее периферическое и лёгочное сопротивление (ОПС, ОЛС), артерио-венозную разницу по кислороду (АВО2 ), потребление кислорода (ПО2), доставка кислорода (ТО2), коэффициент экстракции кислорода (КЭК), внутрилегочный шунт (Qs/Qt).

Результаты исследований: Исходное состояние у больных характеризовалось выраженным интоксикационным синдромом, гиперосмолярным синдромом, обусловленным гипернатриемией, азотемией, гипербилирубинемией, ферментемией, умеренной гиперкалиемией, гипопротеинемией. Отмечался повышенный уровень средних молекул, лактата крови, ЛИИ, а также медиаторов воспаления – интерлейкинов. Нарушения ЦГД у больных с панкреонекрозом в первую очередь проявлялись в выраженной гиповолемии, снижения венозного возврата и сердечного выброса. Отмечались дистрофические изменения миокарда, с тяжелыми функциональными нарушениями микроциркуляции и кислородного транспорта. У всех больных, которым проводились фильтрационные методы детоксикации, улучшалось общее состояние. Снижение уровня панкреатогенного токсикоза уже после однократного сеанса детоксикации носило довольно стойкий характер. Снижалась тахикардия, температура тела, исчезала эйфория, уменьшались боли в животе, улучшалась перистальтика кишечника. Улучшению клинической картины соответствовала и динамика биохимических показателей крови (креатинин, мочевина, амилаза и билирубин крови снижались на 25, 18, 36 и 12% соответственно). Нормализовались электролиты крови и КЩС. Отмечалось улучшение газообменной функции лёгких и гемодинамических показателей (сердечный выброс и ПО2 увеличивались в среднем на 22, 15 % соответственно, ДЗЛК, ОПС снижались на 20 и 17% соответственно), что связано с удалением из циркуляторного русла эндотоксинов и гуморальных медиаторов, что ведёт к уменьшению гипердинамиии, депонирования и шунтирования крови на периферии, восстановлении микроциркуляции, снижению задолженности тканям по кислороду. В группе больных, которым в комплексное лечение включалась вено-венозная ГФ и ГДФ отмечено общее снижение летальности с 51 до 39%.

Выводы: Применение фильтрационных методов детоксикации у больных с острым деструктивным панкреатитом в фазе токсемии уменьшает эндотоксикоз, гипердинамию, улучшает микроциркуляцию, газообмен, корригирует электролитные и метаболические расстройства и тем самым препятствует развитию полиорганной недостаточности, а также достоверно снижает летальность.

dus 3 edan цена

АПТЕКА ИФК

Рейтинг пластических хирургов 2016

Материалы, размещенные на данной странице, носят исключительно информационный характер, предназначены для образовательных целей и не могут использоваться пользователями сайта для постановки диагноза и выбора метода лечения. Диагностику и лечение должен проводить только лечащий врач. Администрация сайта не несёт ответственности за возможные негативные последствия, возникшие в результате использования информации, размещенной на сайте http://medafarm.ru/.