Организационные и методологические аспекты амбулаторной анестезиологии

Е.А. Евдокимов, С.В. Свиридов, Л.С. Лошкарева, С.В. Федоров, РМАПО, РГМУ, поликлиника № 177

За последние годы существенно расширились возможности и объем амбулаторной хирургической помощи населению в условиях поликлиник, стационаров одного дня, консультативно-диагностических центров и т.д., что в свою очередь потребовало качественного изменения уровня анестезиологического обеспечения с привлечением высокоэффективных методов регионарной, внутривенной, а в ряде случаев и общей анестезии, широко применяемых в хирургических стационарах общего назначения. Тем не менее, вопросы, связанные с организацией и методологией амбулаторной анестезиологии (АА) в нашей стране нельзя считать окончательно решенными. Напротив, большинство из них, в особенности, связанные с организационно-правовым и аспектами обезболивания в центрах амбулаторной хирургии (ЦАХ), кадровой политики, вопросов материально-технического оснащения средствами обезболивания, мониторинга жизнен неважных органов и систем, средств экстренной и неотложной помощи, в том числе искусственной вентиляции легких (ИВЛ), требуют скорейшего решения.
При организации амбулаторной анестезиологической службы в условиях ЦАХ должны быть неукоснительно соблюдены все нормативные акты, касающиеся: помещений для операционных с возможностью проведения общего обезболивания и ИВЛ; палаты пробуждения должны быть оснащены современными средствами неинвазивного мониторинга сердечно-сосудистой и дыхательной систем; строго соблюдены требования по ведению документации предоперационного осмотра пациентов, непосредственно наркозной карты, протоколов обезболивания и наблюдения за больными в течение ближайшего времени после операции; важнейший аспект имеют учет и хранение сильнодействующих препаратов (анестетиков, анальгетиков, бензодиазепинов и др.). В случае интра - и послеоперационных осложнений должна быть предусмотрена возможность экстренная госпитализации больного в стационар.
К сожалению, по многим из вышеуказанных аспектов развития и организации анестезиологической службы в амбулаторных условиях нет единого мнения, как нет единых стандартов ведения больных в ЦАХ, адаптированных непосредственно для нашего здравоохранения, не решены вопросы правовой защищенности врачей, не определены допустимые риски в работе анестезиолога и хирурга в амбулаторных условиях, что в совокупности и определяет безопасность анестезиологического обеспечения.
По сравнению с рядом зарубежных стран, в которых число оперативных вмешательств, выполняемых в амбулаторных условиях достигает 40-60 (70%), уровень амбулаторной хирургической помощи в России не велик. Однако, это не означает, что данное направление не развивается. Наиболее востребованными являются анестезиологи в амбулаторной гинекологической практике, урологии, травматологии, расширяются возможности инвазивных методов исследования в крупных консультативно-диагностических центрах, также требующие динамического контроля за состоянием пациентов, как в процессе обследования, так и по окончании процедуры ( например, при проведении спиральной рентгеноконтрастной томографии). В целом, восстребованность в специалистах - анестезиологах-реаниматологах возрастает. В данном вопросе мировой опыт расставляет акцент на опытных, прошедших специальную подготовку, анестезиологов-реаниматологов, имеющих также хорошую школу хирургических стационаров, имеющих опыт оказания экстренной и неотложной помощи в неприспособленных условиях.
Общие требования, предъявляемые к анестезиологическому обеспечению в амбулаторной хирургии:
- операции в амбулаторных условиях могут быть выполнены у больных с операционно-анестезиологическим риском ASA-I и П, а также у пациентов ASA-III в стадии ремиссии.
- предоперационная оценка и обследование амбулаторных больных должны быть аналогичны применяемым в условиях стационара. Обязателен предоперационный осмотр анестезиолога.
- премедикация выполняется транквилизаторами или анксиолитиками и анальгетиками с непродолжительным действием и не должна пролонгировать выхода из наркоза. У всех больных должны быть использованы препараты, ускоряющие опорожнение желудка, противорвотные препараты и блокаторы Н(2) - гистаминовых рецепторов.
- интраоперационный мониторинг должен осуществляться также, как у стационарных больных и включать: ЭКГ с регистрацией ЧСС, пульсоксиметрию, измерение АД неинвазивным методом, контроль ЧД, термометрию. При использовании ИВЛ: капнографию с определением СО2 в конце выдоха; содержание кислорода во вдыхаемой смеси.
- анестезия должна предусматривать быстрое восстановление сознания.
- в качестве методов анестезиологического обеспечения могут быть применены различные варианты регионарной и внутривенной анестезии или их комбинация.
- критерии выписки из ЦАХ: больной должен быть полностью ориентирован и стабилен в отношении функций жизненно важных органов, не испытывать тошноты и рвоты, быть способным самостоятельно передвигаться, не испытывать
выраженной послеоперационной боли. После реабилитации больные должны сопровождаться домой и в первые сутки находиться под патронажным контролем. Пациенты должны получить четкие инструкции по поведению в течении первых 24 часов, им должны быть предоставлены все контактные телефоны.
Таким образом, дальнейшее развитие амбулаторной анестезиологии должно не только поднять престиж амбулаторной хирургии, но и расширить ее возможности. Нельзя допускать спонтанного, неконтролируемого развития амбулаторной анестезиологии, полностью исключить возможность проведения анестезии в неприспособленных помещениях, не имеющих соответствующего оснащения и стандартов пред- интра- и послеоперационного ведения пациентов.