Нейромониторинг при внутричерепных кровоизлияниях

Нейромониторинг является важным компонентом комплексной интенсивной терапии больных с внутричерепными кровоизлияниями. Систему нейромониторинга следует рассматривать как совокупность клинико-инструментальных методов оценки состояния головного мозга, которая включает в себя оценку неврологического статуса, методы нейровизуализации, оценки мозгового кровотока, контроля внутричерепной гипертензии, оценки метаболизма мозга и нейрофизиологические методы.

Оценка неврологического статуса.

Оценка неврологического статуса занимает важное место в обследовании пациентов с внутричерепными кровоизлияниями, находящихся в критическом состоянии. Первоочередное внимание следует уделять оценке уровня сознания и наличию менингиальной и дислокационной симптоматики. Важно отметить необходимость динамической оценки неврологического статуса. Ее надо производить несколько раз в течение суток при стабильном состоянии пациента и более часто при нестабильном состоянии и проведении манипуляций, которые могут ухудшить состояние больного. К таким манипуляциям можно отнести: люмбальную пункцию, интубацию трахеи, трахеостомию, фибробронхоскопию (ФБС), внутрибольничную транспортировку. Необходимо отметить, что в сочетании с современными технологическими возможностями динамическая оценка неврологического статуса продолжает оставаться одним из наиболее важных способов оптимизации интенсивной терапии.

Методы нейровизуализации.

К методам нейровизуализации относят: компьютерную томографию (КТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ), ангиографию и эхоэнцефалоскопию (ЭхоЭС).

КТ и МРТ позволяют получать послойное изображение структур головного мозга в аксиальной, сагиттальной и фронтальной проекциях, оценивать степень аксиальной и поперечной дислокации мозга, состояние ликворных пространств, наличие и динамику ушибов головного мозга и зон ишемии. Полученные данные оказывают влияние на тактику интенсивной терапии.

Однако КТ и МРТ отличаются по диагностическим возможностям. По сравнению с КТ МРТ обладает более высокой разрешающей способностью, большей контрастностью изображений, дает более чёткое представление об очагах в стволе мозга и мозжечке, позволяет осуществлять раннее выявление ишемических изменений, проводить неинвазивную диагностику артериальных аневризм, артерио-венозных мальформаций и артерио-синусных соустий. При МРТ отсутствует гамма-лучевое воздействие на больного. Однако МРТ обладает и рядом недостатков по сравнению с КТ. К ним относятся: более длительное время исследования, позднее выявление гематом, невозможность исследования при наличии металлических имплантантов (гемостатические клипсы, кардиостимуляторы, искусственные клапаны), сложность обеспечения искусственной вентиляции легких и применения инфузионных насосов, большее влияние движений больного на качество изображений, невозможность исследования при наличии клаустрофобии. Анигиография позволяет диагностировать сосудистые аномалии и травматические повреждения сосудов головного мозга, а также выполнять эндоваскулярные операции.

ЭхоЭС позволяет регистрировать смещение срединных структур мозга и имеет значение для ургентной диагностики внутричерепных гематом при отсутствии возможности выполнения КТ и МРТ.

Методы оценки мозгового кровотока. Оценка общего и локального мозгового кровотока может быть прямой и косвенной. К прямым методам относят: лазерную допплерфлоуметрию, методику Кети-Шмидта, динамическую сцинтиграфию, однофотонную эмиссионную томографию (ОЭТ), функциональную МРТ (фМРТ), метод югулярной термодилюции. К косвенным методам относят транскраниальную допплерографию и расчетные методики (основанные на принципе Фика и расчет церебрального перфузионного давления (ЦПД)).
Лазерная допплер-фяоуметрия является неинвазивным методом и позволяет оценивать влияние лечения на микроциркуляцию в мозге. Методика не дает возможность количественной оценки кровотока, измеряет только локальный кровоток и не дает представления о направлении потока. При этом точность исследования зависит от артефактов, вызванных механическими перемещениями датчика.

Методы измерения общемозгового кровотока (Кети-Шмидта и динамическая сцинтиграфия). Достоинствами методик является точность и возможность количественной оценки кровотока. Однако применение динамической сцинтиграфии ограничено необходимостью использования изотопов.

Методы измерения регионарного кровотока (ОЭТ и фМРТ) позволяют проводить динамическую оценку регионарного кровотока. К их недостаткам следует отнести необходимость использования изотопов при ОЭТ, высокую стоимость исследований и невозможность количественной оценки кровотока.

Югулярная термодилюция. Измерение потока крови осуществляется при помощи специального термодилюциоинного катетера, вводимого ретроградно в луковицу яремной вены. Надежность метода пока неясна.

Транскраниальная доплерография является неинвазивным методом, позволяющим оценивать линейную скорость кровотока в крупных церебральных артериях. Однако метод не позволяет исследовать объемные скорости кровотока и обладает высокой «оператор-зависимостью». В настоящее время применяются аппараты для т.н. дуплексной (двойной) УЗДГ, которые позволяют одновременно проводить эхотомографию и допплерографию, что обеспечивает визуализацию на экране монитора не только функциональных показателей мозгового кровотока, но и структурно-морфологического изображения экстра- и интракраниальных сосудов.
Принцип Фика описывает взаимоотношения между мозговым кровотоком (МК), артерио-венозной разницей по кислороду (АВРО2) и потреблением мозгом кислорода (ПМК02): МК=ПМКО2/АВРО2.

Расчет ЦПД. Под ЦПД понимается разница между средним артериальным и средним внутричерепным давлением (ВЧД).

Методики контроля внутричерепной гипертензии.

Выделяют следующие методы измерения ВЧД: инвазивное (внутрижелудочковое, субдуральное, эпидуральное, субарахноидальное, паренхиматозное) и неинвазивное (отоакустические методы).

Измерение внутрижелудочкввого давления. Достоинствами метода является возможность дренирования ликвора, введения лекарственных препаратов в желудочки мозга и низкая стоимость. К недостаткам относят невозможность использования методики при спавшихся желудочках, возможность повреждения функционально-важных областей мозга и кровеносных сосудов, высокий риск гнойно-септических осложнений (ГСО), обструкцию катетера сгустками крови и необходимость частой калибровки измерительного устройства (при использовании гидравлических систем).

Измерение ВЧД в субдуральном и эпидуралъном пространствах. К достоинствам методики относят легкость установки датчиков и низкую вероятность травматизации вещества мозга. Следует отметить, что субдуральное измерение ВЧД практически соответствует внутрижелудочковому. Однако применение эпидуральных устройств не дает необходимой точности ввиду неоднородности пространства над твердой мозговой оболочкой, К недостаткам относят риск ГСО, обструкцию катетера сгустками крови и необходимость частой калибровки измерительного устройства (при использовании гидравлических систем).

Интрапаренхгшатозное измерение ВЧД (датчики Camino, Codmari). Достоинствами методики является простота установки датчиков, низкий риск травматизации вещества мозга, отсутствие необходимости в перекалибровке, низкий риск ГСО. Однако датчики достаточно «хрупки» и дорогостоящи.

Отоакустические методы основаны на изменении комплайнса барабанной перепонки в ответ на изменение давления перелимфы в лабиринте улитки при колебаниях ВЧД. Метод находится в процессе исследования. Основное преимущество в неинвазивности.
Измерение ВЧД, несмотря на ограничения, является наиболее широко используемым инструментальным средством нейромониторинга. Общепринято расценивать как критический уровень повышения ВЧД величину 25 - 30 мм рт. ст., хотя клинический опыт демонстрирует отсутствие тесной связи между абсолютной величиной ВЧД и развитием дислокации мозга.

Методы оценки метаболизма мозга.

К методам оценки метаболизма головного мозга относят определение насыщения гемоглобина кислородом в яремной вене, прямое определение напряжения кислорода в ткани мозга, церебральную оксиметрию, микродиализ вещества головного мозга, магнитно-резонансную спектроскопию и позитронно-эмиссионную томографию.

Определение насыщения гемоглобина кислородом в яремной вене (SjO2) (дискретное или постоянное при помощи фиброоптического датчика) позволяет проводить дифференциальный диагноз ишемии и гиперемии головного мозга. Однако возможно получение артефактных данных из-за движений головы больного, низкой интенсивности сигнала, наличия примеси экстрацеребральной крови. При этом данные, полученные от различных полушарий, могут значительно отличаться. Также к недостаткам методики относятся осложнения выполнения пункции (повреждение сонной артерии, окружающих нервных стволов), риск гнойно-септических осложнений и тромбоз яремной вены.

Прямое определение напряжения кислорода в ткани мозга (ptiO2) основано на имплантации полярографического электрода в вещество мозга. Достоинствами метода являются точность, отсутствие артефактов и низкий риск ГСО. Недостатком является локальный характер измерений.

Церебральная оксиметрия (ЦОМ) является неинвазивным методом, позволяющим проводить дифференциальную диагностику ишемии и гиперемии головного мозга. ЦОМ используют для контроля оксигенации головного мозга при проведении различных манипуляций (интубация трахеи, трахеостомия, санация ТБД, ФБС). Недостатками метода являются высокая стоимость датчиков, сложность интерпретации результатов и локальный характер измерений.

Микродиализ вегцества головного мозга позволяет определять концентрацию глюкозы, лактата, пирувата, глицерина, мочевины, глутамата и др. По концентрации этих веществ можно судить о метаболических процессах в мозге. Достоинствами метода являются возможность оценки церебрального метаболизма, контроля интенсивной терапии и высокая информативность. Недостатками является инвазивность и локальный характер измерений.

Магнитно-резонансная спектроскопия позволяет измерять спектры различных метаболитов, таких как N-ацетиласпартат, креатин, холин, глутамат, миоинозитол, аланин, лактат, липиды и др. Методика дает возможность оценки регионарных метаболических изменений, контроля и коррекции медикаментозной терапии отека и ишемии мозга.

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) позволяет одновременно получать томографические срезы и осуществлять регионарные исследования метаболизма и мозгового кровотока, что обеспечивается регистрацией предварительно введенных внутривенно меченных изотопов, которые включаются в биологические процессы. Возможности использования ПЭТ, к сожалению, ограничиваются дороговизной таких томографов и необходимостью размещения их вблизи циклотрона для производства препаратов, содержащих быстро распадающиеся изотопы С", N13, О15 и др., которые включаются в продукты церебрального метаболизма (глюкозу, аминокислоты и др.).

Нейрофизиологические методы. К нейрофизиологическим методам относят электроэнцефалографию и регистрацию вызванных потенциалов.

Электроэнцефалография позволяет контролировать судорожную готовность и прогнозировать результаты лечения. Однако автоматическая обработка, основанная на «сжатии» сигналов, приводит к серьезной потере информативности, а анализ «нативного» материала очень трудоемок и возможен только при помощи специалистов.

Регистрация вызванных потенциалов мозга возникающих в ответ на слуховые, зрительные или соматосенсорные раздражения позволяет получить дополнительные сведения об уровне поражения специфических проводников. В то же время интерпретация данных возможна только в сочетании с другими методами обследования больного.

В заключении следует отметить, что смысл нейромониторинга заключается не столько в мониторировании лечения конкретного больного, сколько в разработке тактики и стратегии интенсивной терапии больных с внутричерепными кровоизлияниями, находящихся в критическом состоянии.

dus 3 edan цена

АПТЕКА ИФК

Рейтинг пластических хирургов 2016

Материалы, размещенные на данной странице, носят исключительно информационный характер, предназначены для образовательных целей и не могут использоваться пользователями сайта для постановки диагноза и выбора метода лечения. Диагностику и лечение должен проводить только лечащий врач. Администрация сайта не несёт ответственности за возможные негативные последствия, возникшие в результате использования информации, размещенной на сайте http://medafarm.ru/.