Бупранал - новый отечественный опиоид для послеоперационного обезболивания онкологических больных

Н.А. Осипова, В.В. Петрова, Ю.С. Донскова, В.А. Береснев, Я Я Эделева. Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А.Герцена.

Выбор опиоида для послеоперационной анальгезии (ПОА) является актуальной задачей, и должен определяться степенью травматичности перенесенной пациентом операции. В большой хирургии до настоящего времени нередко рутинно применяется тактика послеоперационной моноанальгезии, а наиболее широко применяемыми опиоидами являются опиоидные агонисты морфин и промедол, которые в анальгетиче-ских дозах вызывают депрессию дыхания и другие побочные эффекты.
В течение последних 15 лет в нашем институте опиоидом выбора для обезболивания после больших онкологических операций является частичный агонист опиоидных ц-рецепторов - бупренорфин. Разработаны оптимальные схемы ПОА на основе бупренорфина в сочетании с анальгетиком периферического действия и антикининогеном контрикалом, в результате чего после больших торакальных и абдоминальных операций достигается полноценное п/о обезболивание. В практике института бупренорфин является основным опиоидом для лечения сильного п/о болевого синдрома (БС), морфин не используется в течение последних 14 лет.
До недавнего времени в России бупренорфин не производился, поэтому применялись зарубежные препараты (норфин, сангезик. нопан). Сейчас налажен промышленный выпуск отечественного бупренорфина под названием Бупранал, который с февраля 2002 г с успехом применяется в нашем институте.
Бупранал (Б.) применен для ПОА в общей сложности у 1000 онкологических больных (589 мужчин и 411 женщин), в возрасте 18-82 (58±19) лет, перенесших обширные, преимущественно абдоминальные, торакальные и торако-абдоминальные операции, сопровождавшиеся расширенной лимфодиссекцией, а также травматичные черепно-челюстно-лицевые операции.
Большая часть пациентов соответствовала значительной (56%) и высокой (26%) степени операционно-анестезиологического риска. 173 пациента (17%) принадлежали к старшей возрастной группе (старше 70 лет).
У большинства больных (865) операции выполнены в условиях поликомпонентной общей анестезии на основе мидазолама и пропофола в сочетании с анальгети чески ми компонентами (фентанил, калипсол). У 135 пациентов при вмешательствах на органах малого таза (мочевой пузырь, предстательная железа, прямая кишка) с расширенной лимфаденэктомией общую анестезию дополняли эпидуральной блокадой с использованием местного анестетика ропивакаина (наропина), которую продолжали и в послеоперационном периоде тем же наропином или традиционным лидокаином. Дополнительными компонентами ПОА, как средства уменьшения местных патологических процессов в оперированных тканях, были анальгетики периферического действия (АПД); кетопрофен (кетонал) (200 мг/сут) или баралгин (5 мл/сут) внутримышечно и антикининоген контрикал (30 000 Ат-рЕ/сут) внутривенно.
Оценку состояния больных и качества ПОА проводили с помощью комплекса клинических критериев и мониторинга АД, ЧСС, ЭКГ, КОС. Об интенсивности послеоперационной боли в динамике судили по шкале вербальных оценок (ШВО): 0 - боли нет, 1 - слабая боль при движениях, в покое отсутствует, 2 балла - умеренная боль при движениях, слабая в покое, 3 балла -сильная боль при движениях, умеренная в покое, 4 балла — нестерпимая боль.
АПД применяли в плановом порядке, причем первую дозу вводили профилактически перед началом операции внутимышечно с дальнейшим продолжением этой базовой ненаркотической терапии после операции. На этом фоне во всех случаях, включая больных, дополнительно получавших продленную эпидуральную анальгезию, применяли Б., который вводили внутримышечно в дозе 0,3 мг, а при недостаточной анальгезии (боль свыше 1 балла по ШВО) спустя 30 - 40 минут повторяли эту дозу.
Выделено 3 группы больных в зависимости от примененного метода ПОА: 1 группа- Бупранал + кетонал (баралгин) + контрикал (п =781), группа 2 - Бупранал + кетонал (баралгин) + контрикал + ПЭА (п ~ 135), группа 3 - Бупранал + контрикал (п = 84).
Обезболивание Б. начинали в разные сроки после окончания операций в зависимости от состояния больных и особенностей оперативного вмешательства. В подавляющем большинстве случаев потребность в опиоиде возникала спустя 1 - 3 часа после окончания операции и общей анестезии. Благодаря тактике предупреждающей анальгезии, первые болевые ощущения после больших и травматичных операций не были сильными, и служили сигналом к внутримышечному введению минимальной разовой дозы Б. 0,3 мг. В наших наблюдениях средний уровень боли перед введением Б. соответствовал умеренному -1,6±0,39 баллов, а при оценке спустя 1 час после введения Б. снижался до незначительного -0,42±0,08 балла. У отдельных пациентов (2 из 1000) разовая доза 0,3 'мг была недостаточной, что потребовало ее увеличения до 0,6 мг.
Потребность в повторных дозах Б. была разной у пациентов трех групп. Больным группы 1 требовалось всего 2 инъекции Б. в сутки в разовых дозах 0,3 мг (0,59±0,01 мг/сут). У трех ослабленных больных разовая доза Б. была уменьшена до 0,15 мг, суточная составила 0,3 мг, при этом было достигнуто полноценное обезболивание без побочных эффектов. В группе 2 достаточно было 1 дозы Б. 0,3 мг в сутки. Средняя суточная доза Б. составила 0,3 мг в сутки. В группе 3 разовая доза составила 0,3-0,6 мг, суточная 0,6-1,2 мг (0,87±0,33 мг/сут) при двукратном введении Б.
Минимальный расход Б. отмечен во второй группе, где осуществлялась дополнительная блокада периферического и сегментарного уровней ноцицепции с помощью анальгетиков периферического действия и эпидуральной анестезии. Наибольшие дозы опиоида получили пациенты 3 группы. Однако во всех трех группах средние суточные дозы Б. были значительно ниже максимально рекомендуемой инструкцией (2,1 мг/сут) и были идентичны дозам других препаратов бупренорфина, применявшихся в нашей работе по аналогичной методике сочетания с АПД и контрикалом: 0,59±0,01 и 0,47±0,14 мг/сут соответственно (р>0,05).
Основным побочным действием препарата была седация (сонливость) легкой или умеренной степени (0,8±0,4 балла по трехбалльной шкале), продолжавшаяся до 1 часа после внутримышечной инъекции. Пациенты находились в дремотном состоянии, из которого их легко вывести, вступали в контакт и выполняли рекомендации врача. Случаев глубокой депрессии сознания и дыхания не наблюдали. Случаи тошноты и рвоты, которые можно связать с действием Б., отмечены не были. Умеренная депрессия дыхания (уменьшение его частоты до 10 циклов в минуту без нарушений газообмена) зарегистрирована только у 1 крайне ослабленного пациента (0,1 %) 68 лет, что потребовало уменьшения разовой дозы Б. до 0,15 мг.
Депрессия дыхания присуща всем сильным опиоидным анальгетикам, к числу которых относится и бупренорфин, однако наш опыт работы с Б. убеждает в большей безопасности этого опиоида по сравнению с морфином в отношении действия на дыхание.
Мы не выявили каких либо изменений показателей кровообращения под влиянием Б. По гемодинамической стабильности Б. не отличается от других препаратов бупренорфина разных зарубежных фирм. Оценить возможное побочное действие Б. на моторику мочевыводящих путей мы не имели возможности, поскольку у всех пациентов была проведена катетеризация мочевого пузыря. Клинических признаков нарушения функции желудочно-кишечного тракта и желчных путей в связи с применением Б. не отмечено.
Проведенное исследование показало, что новый отечественный бупренорфин Бупранал по своим свойствам не отличается от других известных препаратов бупренорфина зарубежных фирм. Он является препаратом выбора при использовании для обезболивания после больших и травматичных онкологических операций. Бупранал полностью безопасен в дозах, необходимых для достижения полноценной ПОА на фоне базовой системной неопиоидной анальгезии, а также продленной эпидуральной анестезии.
Бупранал - экономический выгодный опиоид, имеющий более низкую стоимость, чем промедол при более высокой анальгетической эффективности.