Современные подходы к лечению негоспитальных пневмоний у больных с факторами риска

ГлавнаяСтатьи докторуПульмонология и фтизиатрия → Современные подходы к лечению негоспитальных пневмоний у больных с факторами риска

Проблема лечения внегоспитальных пневмоний при наличии факторов риска, таких как алкоголизм, наркомания, курение, вирусный гепатит в анамнезе, в настоящее время особенно актуальна, поскольку на сегодняшний день в мире отмечается значительный рост факторов риска. К сожалению, частота развития внегоспитальной пневмонии на фоне их в нашей стране значительно выше, чем при отсутствии таковых.
С целью оптимизации лечения больных с пневмонией при наличии факторов риска проведено исследование, в котором приняли участие 50 пациентов (35 мужчин и 15 женщин) с внегоспитальной пневмонией и факторами риска, 30 пациентов с внегоспитальной пневмонией без факторов риска и 20 здоровых лиц. При обследовании использованы общеклинические и инструментальные методы (рентгенография легких в двух проекциях, ЭКГ-исследование, УЗИ органов брюшной полости), оценка функции внешнего дыхания, при необходимости — компьютерная томография, бронхоскопия для исключения других патологических состояний дыхательной системы; лабораторные и иммунологические тесты (для определения цитокинов), высокоэффективная жидкостная хроматография (ВЭФХ) сыворотки крови для выявления низкомолекулярных физиологически активных веществ (НФАВ). Почти все пациенты до госпитализации находились на амбулаторном лечении в течение 8 дней, им назначали антибиотики из групп макролидов и цефалоспоринов, 37 пациентов из группы факторов риска лечения не получали.
Результаты проведенных исследований показали более тяжелое течение пневмонии у больных с наличием факторов риска, чем у пациентов без них, что клинически проявлялось более выраженной дыхательной недостаточностью не только вследствие нарушения вентиляционной функции легких, но и активации дыхательных ферментов (цитохромоксидазы и НАДН-дегидрогиназы) как компенсаторного механизма. У них более выражен интоксикационный синдром. При проведении иммунологических тестов с целью исследования клеточного звена иммунитета статистически достоверной разницы в содержании CD3+ и CD4+ не отмечалось. В то же время показатель неспецифической иммунной защиты, такой как естественная киллерная активность, при пневмонии у больных с факторами риска был несколько ниже, чем у пациентов без факторов риска. Фагоцитарная активность нейтрофилов во всех группах была одинакова, достоверных различий не отмечалось. У пациентов с факторами риска выявляли снижение функциональной активности Т-лимфоцитов на фоне незначительного повышения функциональной активности В-лимфоцитов, по сравнению с группой пациентов без факторов риска и здоровыми лицами. Определение спонтанной цитотоксичности мононуклеаров показало повышение их активности как у лиц с факторами риска, так и без них. У всех больных пневмонией отмечено повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов, что свидетельствует об активации гуморального звена иммунитета.
В исследовании определяли те провоспалительные цитокины, связанные с Тh-1-иммунным ответом, а именно — интерлейкин-1 (существенное повышение у больных с факторами риска), TNFa (такая же динамика), интерферон-g, уровень которого у больных без фактора риска находился в пределах нормы. С помощью ВЭФХ выделяли НФАВ, в частности, фракцию 5, молекулярная масса которой составляет 200 дальтон. К сожалению, эти вещества пока не идентифицированы, но in vivo и in vitro они оказывают выраженный иммуносупрессорный эффект. Необходимо отметить, что НФАВ обнаруживаются и у больных пневмонией с факторами риска и у здоровых лиц, но концентрация при наличии факторов риска значительно выше. В случае выявления НФАВ с иммуносупрессорными свойствами и молекулярной массой 200 дальтон, что, возможно, соответствует такому фактору, как неоптерин, который часто выявляется у пациентов с тяжелыми инфекциями, такими как туберкулез, гепатиты, малярия, кардиомиопатии, аутоиммунные заболевания, можно говорить о неблагоприятном прогнозе течения заболевания.
Результаты проведенных исследований показали, что у больных пневмонией с факторами риска отмечается более тяжелое течение заболевания, сопровождающееся выраженными нарушениями в иммунном статусе, а именно снижением супрессорной активности, повышением спонтанной цитотоксичности моноцитов, наличием циркулирующих иммунных комплексов, уменьшением естест-венной киллерной активности и функциональной активности Т-лимфоцитов, повышением функциональной активности В-лимфоцитов по сравнению с больными без факторов риска. Кроме того, выявлены изменения профиля провоспалительных цитокинов по сравнению с контрольной группой и больными без факторов риска.
Полученные результаты определили выбор терапии у больных пневмонией с факторами риска. Прежде всего, это — назначение адекватной антибактериальной терапии. Но так как у всех пациентов в анамнезе был хронический гепатит, предпочтение отдавали новому фторхинолону — левофлоксацину (Таванику), который обладает практически 100% биодоступностью, не метаболизируется в печени, имеет постантибиотическую активность. Учитывая тот факт, что почти все пациенты страдали хроническим бронхитом, а, как известно, воспалительный процесс в легких всегда сопровождается активацией воспаления в бронхах, возник вопрос выбора противовоспалительного препарата. Предпочтение было отдано Эреспалу (фенспириду), механизм действия которого подобен влиянию глюкокортикоидов. Он угнетает фосфодиэстеразу А2, что приводит к уменьшению выработки простагландинов и лейкотриенов, а также цитокинов (TNFa), снижает миграцию клеток воспаления, тем самым способствует уменьшению активности воспалительного процесса. Он блокирует Н1-гистаминовые и a1-адренорецепторы, улучшает мукоцилиарный клиренс. Эреспал снижает активность тромбоксана, вследствие чего улучшается реологические свойства крови. Препарат активен только в дыхательных путях, поэтому его назначают для лечения бронхолегочной патологии.
Все больные пневмонией с факторами риска были разделены на две группы: в первой назначали цефалоспорины (цефтриаксон) и макролиды (Мак-ропен), во второй — левофлоксацин (Таваник) и Эреспал. В ходе лечения во второй группе показаны более значительная активация Т-лимфоцитов, снижение CD4+, повышение CD8+ (повышение супрессорной активности), что является прогностически благоприятным признаком, а также некоторое снижение уровня В-лимфоцитов, чего практически не наблюдалось в первой группе. Что касается цитокинов, во второй группе отмечалось более значительное снижение уровня интерлейкина-1, TNFa, а уровень интерферона-g практически не изменялся. Это может быть объяснено тем, что у пациентов с факторами риска при наличии перенесенного хронического гепатита низкая динамика интерферона-g может быть связана с хронизацией патологического процесса в печени. В отношении НФАВ также снижалась их концентрация, что объясняется проведением детоксикационной терапии.
Во второй группе больных получена лучшая динамика клинических признаков: улучшение состояния наступало на 2-3-й день, выздоровление — на 12-15-й день, при длительности применения Таваника — 10 дней. Больным проводили ступенчатую терапию: 2-3 дня Таваник вводили внутривенно с последующим переходом на пероральный прием, что было обусловлено тяжестью состояния больных. В первой группе клиническое улучшение состояние отмечалось на 5-7-й день лечения, полное выздоровление — на 15-19-й день.
Таким образом, учитывая тяжелое течение пневмонии у больных с наличием факторов риска, серьезных имммунологических изменений, препаратом выбора должен быть Таваник, который доказал свою эффективность в исследовании. При наличии сопутствующего хронического бронхита назначение Эреспала следует считать эффективным и оправданным.

dus 3 edan цена

АПТЕКА ИФК

Пластика живота хирург