Птичий грипп труднопредсказуем
С октября 2003 года регулярно появлялись впечатляющие сообщения о «птичьем гриппе». Суть заключается в том, что среди пернатых в Азии распространяется эпидемия «высокопатогенным вирусом птичьего гриппа» (HPAI) («highly pathogenic avian influenzae», Influenzae-A-Subtyps H5N1. Между тем оказались поражены одиннадцать азиатских государств с лета 2005 года, а также Румыния и Турция. В ближайшем будущем следует рассчитывать на мировую пандемию среди пернатых. Когда же наступит решающий этап - произойдет угрожающая для человека мутация актуального H5N1 вируса - предсказать трудно.
То что вирусы инфлюенцы снова могут стать угрозой для человека говорит распространение по всему миру А вируса инфлюенцы среди животных (птиц) и человека. Инфлюенца В вирусы, наоборот, встречаются только у человека, а инфлюенца С играет у человека весьма подчиненную роль. В связи с сегментированным РНК-геномомм и более высокой степенью мутации РНК-вирусов легко может произойти Antigendrift (точечная мутация) у вирусов инфлюенца А и В, а также Antigenshift (обмен сегментами генома) только у инфлюенца А. Имеющийся природный животный резервуар вирусов инфлюенца А затрудняет эрадикацию и заставляет опасаться, что эпидемия будет повторно возгораться. Опыт последних столетий показывает, что при некоторых пандемиях и эпидемиях исходный возбудитель происходит из мира животных, как это произошло при мировой наиболее крупной эпидемии «испанского гриппа» 1918 года (субтип H1N1). Тогда было поражено 50% населения планеты и более 20 млн. погибли.
И сегодня есть опасения, что путем проходящей генетической рекомбинации изначально птичий H5N1-вирус инфлюенцы может вызвать новую пандемию. Со стороны Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) и Института Роберта Коха (RKI) в настоящее время проводятся соответствующие мероприятия (план пандемии, профилактика, антивирусная терапия, разработка вакцин).
Взгляд в прошлое
В конце 2003 года Корея первая из стран сообщила о массовой гибели птицы на куриных фермах. В январе 2004 года был поражен Вьетнам. Как возбудитель инфекции «птичьего гриппа» был установлен вирус инфлюенца А подтипа H5N1. Одновременно во Вьетнаме появились тяжелые респираторные заболевания у детей. После пяти заявленных случая смерти ВОЗ заявила о передаче возбудителя птичьего гриппа людям. Также пернатые в Камбодже, Лаосе и Китае были поражены массивными инфекциями птичьего гриппа.
После применения различных методов борьбы кажется эпидемия к началу года прекратилась. ВОЗ предупреждает о том, что инфекция может возгореться в любое время, так как возбудители, так называемые «re-emerging viruses» широко распространены в естественной среде.
Фактически с июля 2004 стали поступать сообщения о новых вспышках «куриной чумы» из Тайланда, Китая, Вьетнама и Индонезии. Вспышки H5N1среди домашней и перелетной птицы из Восточной Азии продолжали все более распространяться на Запад. Монголия, Россия и Казахстан летом 2005 года заявили о большом ущербе нанесенном птицеводству. Возбудитель оказался генетически идентичным таковым более ранних вспышек и представляется у домашних птиц (уток) эндемическим. Распространение вируса предполагается перелетными птицами.
В настоящее время распространение куриного гриппа в Европе кажется неизбежным. Сообщения из Румынии (октябрь 2005) предполагают даже распространение H5N1 среди водоплавающей птицы. В Турции погибло более 2000 гусей.
Наряду с преимущественным проявлением на птичьих фермах в четырех азиатских странах (Вьетнам, Тайланд, Индонезия и Камбоджа) вирусом птичьего гриппа оказались инфицированными и люди. Из официально заявленных 117 пациентов инфицированных H5N1 60 погибло (по состоянию на 10 октября 2005 года). У умерших были выделены A/H5N1-вирусы. Почти все пациенты имели непосредственный контакт с инфицированной птицей и/или сырым мясом, кровью или яйцами заболевших животных.
Передача от одного человека к другому в отдельных случаях представляется возможной.
У экспертов вызывает озабоченность возможность «реассортимента» путем одновременной двойной инфекции одного хозяина (человека, свиньи) человеческим и птичьим вирусом инфлюенца А. Новый субтип мог бы при соответствующей адаптации к человеческим клеткам привести к новой пандемии.
Возбудитель и эпидемиология
Вирусы инфлюенцы - это капсульные вирусные частички плеоморфные (80-120 nm) с сегментированной негативной спиралью ДНК-генома, нуклеокапсидом и липидной мембраной с двумя гликопроетинами (Spikes): гемагглютинин H) и нейрамидаза (N). Вирусы инфлюенцы относятся к семейству ортомиксовирусов и различаются по трем Genera A, B, и C (в обиходном языке три типа А, В, С). Возбудители имеют сегментированный геном, состоящий из восьми (иногда семи у инфлюенца С) самостоятельных спиральных РНК.
Различие А вируса по субтипам проводится по поверхностным протеинам (гемагглютинин (Н) и нейрамидазе (N). H- и N-субтипы могут встречаться в различных комбинациях в различных штаммах. Из гемагглютинина известно 16 так называемых субтипов и 9 N-субтипов нейрамидазы. Тогда как у птиц встречаются все субтипы, у людей до сих пор былы выделены только шесть различных субтипов.
Передача вируса происходит в первую очередь путем аэрозолей. Резервуаром вирусов почти всегда является человек; только вирусы инфлюенца А, как возбудители эпидемий и пандемии, также распространены среди животных (свиньи, птица, лошади).
«Птичий грипп» (классическая чума пернатых), известное во всем мире более 100 лет заболевание птиц, впервые было описано в 1878 году в Италии. Вызывающими агентами являются вирусы инфлюенцы А. Передача вируса происходит через кал или путем капельной инфекции. Летальность составляет почти 100% .
Вирусы птичьего гриппа довольно часто встречаются среди перелетных птиц. Тогда как последние почти не болеют, наиболее подверженными заболеванию оказались куры. Также как и определенные виды животных, например, свиньи, лошади и человек могут инфицироваться птичьими вирусами инфлюенцы и заболевать.
Ответственными за тяжелые вспышки «чумы пернатых» являются «высокопатогенные авиарные (птичьи) штаммы инфлюенцы (HPAI) субтипы H5 и H7. Также среди этих субтипов имеются низкопатогенные варианты (LPAI). Предполагается, что низкопатогенные субтипы инфлюенцы после продолжительной адаптации в птичьей популяции могут мутировать в высокопатогенные штаммы. Увеличение патогенности вируса достигается путем легкой расщепляемости протеазами гемагглютинина.
Ранее считалось, что человеку передаются только возбудители инфлюенцы свиней. Однако с 1997 года стало ясно, что при интенсивном контакте с заболевшими животными может происходить передача авиарных вирусов инфлюенцы человеку. Вирус в основном сконцентрирован в кале (помете) инфицированных пернатых и передается человеку главным образом путем ингаляции вирус-содержащих частичек пыли и контакте при отсутствии гигиены рук. Исходят из того, что актуальные H5N1 штаммы развились из вирусом выделенных в Гонконге в 1997 году. Существуют различные реассоциации между внутренними H5N1 генами и другими авиарными вирусами инфлюенцы, так что параллельно могут циркулировать несколько генотипов.
В 2003 году из Нидерландов поступило сообщение о вспышке вызванной другим субтипом птичьего гриппа (H7N7). При этом было инфицировано 89 человек. Наряду с чаще всего легко протекающими заболеваниями (конънктивит) один человек погиб.
Как неоднократно описывалось в литературе, пересечение видового барьера и адаптации вируса к человеку могут вызвать новую пандемию инфлюенцы.
С 1580 года имевшей место первой документирванной пандемии инфлюенцы была описана 31 пандемия. Наикрупнейшая пандемия 20 века, от которой во всем мире погибло более 20 млн. че-ловек, имела место в 1918/1919 годах (субтип H1N1). В 1957 году над землей пронесся «азиатский грипп», вызванный H2N2, в 1968 году получил известность возбудитель инфлюенцы H3N2. С 1977 года в мире курсируют два субтипа инфлюенца А H1N1 и H3N2. Эти два типа вместе с современным В штаммом содержаться в ежегодно актуализированной вакцине.
Картина заболевания, профилактика и терапия авиарной инфлюенцы
После скорее более продолжительного инкубационного периода (сообщается до 2 недель, причем инкубационное время определяется не всегда корректно) по сравнению с «человеческим гриппом» с всего несколькими днями, заболевание протекает явно тяжелее. Преобладают заболевания глубоких дыхательных путей. Пневмония случается чаще и быстро может развиться респираторная недостаточность. Имеются отдельные описания желудочно-кишечной симптоматики и энцефалопатии без респираторной симптоматики. Геморрагическое течение с симптоматикой шока также описываются. Дети кажется более предрасположены к заболеванию «куриным гриппом» без выясненной тому причины.
Наиважнейшее профилактическое мероприятие состоит в избегании контакта с пернатыми в пораженных областях, запрет на посещение рынков животных и птиц. Вирус погибает при нагревании. Согласно современному уровню знаний потребление проваренного мяса птицы или яиц не вызывает опасений. Наряду со стандартным уничтожением («Keulen») инфицированных животных RKI был предложен новый пандемический план. Спорным является широкое возможное прививание пернатых. Препятствующими основаниями могут быть отсутствие инфраструктуры, а также стоимостный фактор в Восточной Азии, а также отсутствие дифференцировки между привитыми и не привитыми животными (DIVA-Strategie, FAO).
Несмотря на опасности новой пандемии инфлюенцы высокопатогенными авиарными штаммами инфлюенцы, даже сегодня в Европе каждый зимний период дает волну инфлюенцы и вызывает постоянно «сверхсмертность» населения. По этой причине показания к вакцинации должны восприниматься серьезно. Каждый год инфлюенца поражает 100 млн. человек в Европе, Японии и США.
Наряду с наиважнейшим мероприятием вакцинальной профилактикой имеются антиврусные препараты против возбудителей инфлюенцы. Современные H5N1-вирсы резистентны к М2-блокатарам Amantadin и Rimantadin. Действенными оказываются однако относительно новые классы веществ ингибиторы нейрамидазы (Oseltamivar и Zanamivir), которые в отличие от Amantadin и дериватов эффективны против инфлюенца А и В. Однако описывается небольшое развитие резистентности при проведении терапии, особенно к Oseltamivir. У детей при проведении терапии изолируется больше резистентных штаммов вируса.
Советы для лиц совершающих поездки в инфекционные области состоят в следующем : избегать контакта с птицей (рынки, фермы), не употреблять сырого мяса или яиц птицы. Кроме того, рекомендуется для всех выезжающих в Азию защитная прививка против гриппа, чтобы, во первых, защититься от человеческого гриппа, который также курсирует и по Европе и каждый зимний сезон приводи к увеличению смертности населения, и, во вторых, воспрепятствовать тому, чтобы путешественник стал «миксером» и отсюда возник новый подтип инфлюенцы. Документы о прививке должны быть с собой, чтобы при неясной лихорадке по крайней мере можно было бы исключить человеческую инфлюенцу.
В отношении человеческих противогриппозных вакцин: все современные вакцины против инфлюенцы эффективны в предотвращении человеческого гриппа и не действенны против птичьего гриппа. Они могут однако уменьшить риск возникновения нового опасного вируса инфлюенцы (Reassortante) (реассортанта) и кроме того, обеспечивают защиту во время ежегодного зимнего сезона возвращающейся волны инфлюенцы. Ведется интенсивная работа на новой против «птичьего гриппа» эффективно действующей вакцины для людей.
Источник: Regina Allwinn, Hans Wilhelm Doerr. Wie gafährlich ist die Vogelgrippe für den Menschen. Medizinische Klinik. 2005;100:710-713
Перевод с немецкого – Ю.М.Богданов, г.Архангельск