Воспалительные заболевания кишечника у детей (часть 1)

К числу воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК) относят болезнь Крона и неспецифический язвенный колит.
Этиология этих заболеваний остается до конца не выясненной. Несмотря на то, что локализация поражений пищеварительного тракта, характер морфологических изменений со стороны кишечника и клинические особенности этих заболеваний отличаются, некоторые сходные патогенетические механизмы, общность генетических механизмов, а так же единые подходы к медикаментозной терапии дают основания объединить их в одну группу.

Частота язвенного колита в России составляет 20:100 000 населения (из них около 10% составляют дети), а болезни Крона 3,5 на 100 000 (20-25% дети). В США распространенность ЯК у детей в возрасте 10 – 19 лет составляет 2 на 100 000 населения.
Реальная частота ВЗК существенно выше, так как легкие формы язвенного колита и болезни Крона плохо диагностируются. Начиная с 80-х годов, отмечается рост выявления болезни Крона в детском возрасте. Заболеваемость в Великобритании и Швеции возросла вдвое, достигнув 3,1 на 100 000 детского населения, а распространенность в 1993 г. составила 16,6 на 100 000 (Cosgrove и соавт., 1996).

Болезнь Крона несколько чаще встречается у мальчиков (1,8:1), а при ЯК гендерные факторы не оказывают существенного влияние на частоту заболевания.

Болезнь Крона (БК) – хроническое воспалительное заболевание кишечника, поражающее в той или иной степени все части пищеварительного канала от рта до ануса и перианальных складок, для которого типичны трансмуральные поражения стенки кишечника

Язвенный колит (ЯК) – хроническое воспалительное заболевание кишечника с преимущественной локализацией в слизистой оболочке толстого кишечнике  

рис.1 Локализация поражений при ЯК и БК

 

 

 

 

 

Распространенность морфологических изменений в стенке кишечника при ВЗК представлена на Рис 2.

Хотя причины воспалительных заболеваний кишечника не выяснены, но в настоящее время с уверенностью можно считать доказанным роль следующих групп факторов

Генетические факторы. Роль наследственных факторов подтверждается повышенной распространенностью ВЗК в семьях, где имеются случаи БК или ЯК. Например у американцев еврейского происхождения распространенность ЯК в несколько раз превышает заболеваемость, которая отмечается в других этнических группах США.

Предрасположенность к ВЗК имеется у лиц с определенными антигенами системы HLA, а так же у больных с синдромами Terner, Hermansky-Pudlak и некоторыми гликогенозами. Антинейрофильные цитоплазматические антитела, которые являются маркерами ЯК, достаточно часто выявляются у здоровых родственников больных ЯК и БК.

Аллергическая теория. Определенную роль играет сенсибилизация к белку коровьего молока. Дети с страдающие БК, в несколько раз реже находились на грудном вскармливании, чем здоровые дети.

Нейрогенная теория. Доказано провоцирующее влияние психосоциальных факторов и эмоционального стресса на возникновение и обострение ВЗК

Инфекционная теория. Дети с болезнью Крона часто подвержены повторным инфекционным диарейным заболеваниям на первом году жизни.

Нарушения местного иммунитета. Нельзя сбрасывать со счетов роль нарушений иммунной системы слизистой оболочки кишечника. Нарушения иммунной регуляции приводят к активации Т-лимфоцитов, которые инициируют повреждение тканей и хронический воспалительный процесс. Механизм повреждения тканей реализуется лимфокинами и цитокинами, продуцируемыми Т-лимфоцитами. Кроме того, имеет место выработка антител к антигенам эпителиальных клеток кишечника.

Важным звеном патогенеза является снижение продукции лейкоцитарного интерферона, что способствует недостаточной активации макрофагов для переработки антигена.

У больных воспалительными заболеваниями кишечника в слизистой оболочке выявлено повышение количества незрелых макрофагов, недостаточно активно продуцирующих противовоспалительные цитокины, в частности интерлейкин 1 и фактор некроза опухолей.

В настоящее время самым важным фактором и движущей силой воспаления считается чрезмерная реакция со стороны Т-лимфоцитов, определяющая гиперреакцию слизистой на бактерии -комменсалы.

Клинические проявления ВЗК
Несмотря на то, что клинические проявления ЯК и БК имеют многие сходные черты: диарея, задержка физического развития, наличие системных поражений, нам представляется целесообразным дать краткую клиническую характеристику, перечень диагностических тестов и критериев дифференциальной диагностики этих заболеваний.

Болезнь Крона.
Клиника БК отличаются большим разнообразием, что обусловлено различной локализацией процесса, его протяженностью, стадией заболевания, присоединившимися осложнениями.

Наиболее частые симптомы у детей и подростков: снижение массы тела лихорадка, задержка физического развития, а из энтеральных проявлений - боли в животе, и диарея.

«Гастроудоденальный вариант» Процесс в верхних отделах ЖКТ обычно сочетается с поражением тонкой и толстой кишки. При преимущественной локализации воспаления в желудке и двенадцатиперстной кишке клиническая картина на первых этапах напоминает хронический эзофагит, гастрит или дуоденит. Позже присоединяются слабость, субфебрилитет, анемия, потеря массы тела, иногда примесь крови в рвотных массах.

«Толстокишечный вариант» При БК с преимущественной локализацией в толстой кишке отмечаются боли в животе, диарея, кровотечения. Первые клинические симптомами «толстокишечного варианта» могут быть либо кишечные (диарея, боль в животе, гемоколит), либо внекишечные симптомы - узловатая эритема, васкулит, артральгии.

«Тонкокишечный вариант» При преимущественном поражении тонкой кишки первые симптомы заболевания могут симулировать острый аппендицит. При распространенном поражении тонкого кишечника преобладают симптомы мальабсорбции связанная с этим белково-энергетическая недостаточность.

Задержка роста и полового созревания - кардинальные признаки БК у не леченых подростков обнаруживается в 50% случаев на момент установления диагноза. Задержка роста в пубертатном периоде при локализации воспаления в толстой кишке наблюдается реже, чем при поражении тонкой кишки. Задержка роста связана не только с хроническими расстройствами питания, связанными с мальабсорбцией, но и полигландулярной эндокринной недостаточностью.

Местные осложнения БК - перфорация кишечника, кровотечения, свищи и стриктуры.

Наиболее часто встречаются стриктуры. Они длительно протекают бессимптомно, но затем появляются схваткообразные боли в животе, метеоризм, запоры и наконец признаки кишечной непроходимости

Внекишечные осложнения - поражения кожи, костей, суставов, глаз, печени (см. Рис 3).

Клиническая диагностика БК сомнительна и нуждается в обязательной верификации параклиническими методами исследования.

Эндоскопия

Колоноскопия дает возможность визуально определить локализацию процесса, размеры поражения, наличие или отсутствие стриктур, своевременно распознать рецидив, так как эндоскопическая картина зависит от стадии заболевания. Ректороманоскопия при БК менее информативна, так как позволяет обнаружить лишь изменения в тех случаях, когда в процесс вовлечены прямая кишка и анальный канал.

Во всех случаях проводится дифференциальный диагноз с ЯК, как визуальный, так и гистологический.

Гистологическое исследование – выявляет неспецифическое воспаление всех слоев кишечной стенки с преимущественным поражением подслизистого слоя.

Отличительными дифференциально-диагностические признаки БК - продольно расположенные язвы-трещины, проникающие в мышечный и субсерозный слой, а также саркоидные гранулемы.

Рентгенологические признаки - сегментарность поражения с четкой границей между измененными и неизмененными участками. Мелкие, но глубокие язвенные дефекты, что особенно хорошо выявляется при двойном контрастировании. При прогрессировании болезни рельеф слизистой оболочки в измененных участках приобретает вид «булыжной мостовой».

Лабораторные данные. В анализе крови выявляются анемия, лейкоцитоз, гипопротеинемия. При вовлечении в процесс тонкой кишки отмечаются лабораторные признаки синдрома нарушенного всасывания: диспротеинемия, нарушения электролитного обмена, а при копрологическом исследовании — стеаторея, амилорея, креаторея.

NB! Только тотальная колонофиброскопия с морфологией прицельно взятых биоптатов слизистой оболочки может решить вопрос диагностики (Алиева Э.И и соавт., 2002).

Язвенный колит (неспецифический)

Неспецифический язвенный колит встречается с одинаковой частотой в любом возрасте. В детском возрасте возможно как острое, так и первично хроническое заболевание.

Характерен дебют заболевания с появления неустойчивого стула с примесью крови. Возможно дизентериеподобное начало с быстрым развитием интоксикации и диареи слизисто-кровянистого характера. У некоторых детей за 2—3 месяца до появления симптомов колита отмечается приступообразная боль в животе.

Клинические проявления ЯК во многом обусловлены степенью тяжести заболевания.

При легком колите в период обострения ведущий симптом - примесь сгустков или мазков крови в кале в виде , что обусловлено повышенной кровоточивостью воспаленной слизистой оболочки толстой кишки.

Частота жидкого стула не превышает обычно 3—4-х раз в сутки, почти у всех детей наблюдается примесь слизи в каловых массах. После еды и перед дефекацией появляются тенезмы обусловленные спазмом воспаленной толстой кишки.

У части больных наблюдается непостоянный субфебрилитет, может быть снижен аппетит и масса тела.

При объективном исследовании обращает на себя внимание бледность кожного покрова, чувствительность кишечника при пальпации, особенно сигмовидной кишки. Выражена тенденция к снижению уровня гемоглобина (Нb ниже 100 г/л), но выраженная анемия развивается редко. СОЭ умеренно повышена — 16—30 мм/час.

При среднетяжелом колите наблюдается диарея с частотой стула 5—6 раз с сутки.
Более чем у половины детей развивается анемия смешанного генеза (постгеморрагическая и аутоиммунная) со снижением уровня НЬ до 83 г/л и ниже. Увеличение СОЭ до 25—50 мм/час.

Наблюдается резкое снижение аппетита, массы тела, отставание в физическом развитии.

У большинства детей отмечается боль к животе, у половины больных — непостоянный субфебрилитет. При объективном исследовании отмечается общая адинамия, выраженная бледность кожных покровов, снижение тургора тканей. Отрезки толстой кишки при пальпации болезненны, спастически сокращены, уплотнены.

При тяжелом колите у всех больных стул жидкий. Частота стула 8—10 раз в сутки, иногда чаще. У некоторых детей при наличии тенезмов кровянистые выделения появляются малыми порциями.

Значительно повышена кровоточивость воспаленной слизистой оболочки, кровотечение из эрозий и язв, снижен тургор тканей. Отмечается болезненность при пальпации толстой кишки, лабильность пульса, тахикардия, приглушенность сердечных тонов, снижение артериального давления.

У всех детей развивается анемия, причем снижение гемоглобина достигает значительной степени. СОЭ повышается до 50—70 мм/час.

При ЯК возможны общие и местные осложнения.

Местные осложнения: кишечное кровотечение, перфорация кишки с исходом в перитонит, токсическая дилатация толстой кишки, стриктура толстой кишки, параректальные свищи, аноректальные осложнения (слабость сфинктеров, энкопрез, анальные трещины, кондиломы, парапроктит) и др.

Общие осложнения: поражение суставов, кожи, почек, печени, нарушения со стороны периферической и центральной нервной системы и др.
По сравнению со взрослыми, у детей осложнения отмечаются реже Ю.В.Белоусов, 2000).

В отечественной клинической практике часто используется следующая классификация ЯК: 
 

Классификация неспецифического язвенного колита (НЯК)
(По О.А. Каншиной, Н.Н. Каншину, 1986; модификация Нижегородского НИИ детской гастроэнтерологии, 1986)
1. ФОРМА БОЛЕЗНИ: легкая, среднетяжелая, тяжелая;
2. ПРОТЯЖЕННОСТЬ ПРОЦЕССА: проктит, проктосигмоидит, левосторонний колит, сегментарный колит, тотальный колит.
3. ФАЗА ЗАБОЛЕВАНИЯ: активный процесс, ремиссия.
4. АКТИВНОСТЬ ПРОЦЕССА: минимальная, умеренная, максимальная.
5. ТЕЧЕНИЕ: молниеносное, острое, хроническое (непрерывное, рецидивирующее);
6. ОСЛОЖНЕНИЯ:
а) местные: перфорация, токсическая дилятация, кишечное кровотечение, стриктура толстой кишки, малигнизация;
б) общие: гепатит, цирроз печени, абсцесс печени, панкреатит, поражение кожи и слизистых оболочек, артриты, эндокардит, иридоциклит, тромбоз кровеносных сосудов, сепсис и др.

Учитывая то, что терапевтическая тактика лечения ЯК связана с тяжестью заболевания, представляет интерес попытка объективизации определения степени тяжести заболевания и активности патологического процесса (В.Н.Копейкин, Л.И.Лозовская,1999). В основе определения степени тяжести заболевания положены следующие критерии

• 1.Частота стула
• 2. Наличие крови в стуле
• 3. Эндоскопическая картина
• 4. Распространенность поражения кишечника

Частота стула:
0 - нормальное количество дефекаций (1—2 раза в сутки);
1 — учащение стула до 3—4 раз в сутки;
2 — стул 5—6 раз в сутки;
3 —частота дефекаций более 6 раз в сутки, или наличие ночных дефекаций при меньшем их количестве.

Наличие крови в стуле:
0 — нет крови;
1 — визуальные следы в форме отдельных капель или прожилок;
2 — видимая в умеренном количестве кровь;
3 — кровь, слизь и гной в большом количестве.

Эндоскопическая активность процесса (использованы критерии других авторов):
0 — отсутствие признаков воспаления;
1 — 1 степень активности;
2 — II степень активности;
3 — III степень активности,

Протяженность воспаления:
0 — проктит, проктосигмоидит;
1— левостороннее (дистальнее уровня селезёночной кривизны) поражение;
2 — тотальный колит;
3 — тотальное поражение толстой кишки с наличием ретроградного илеита

Изменения скорости оседания эритроцитов
0 — нормальная (до 10 мм/ч);
2 — ускоренная (11—20 мм/ч);
3— выраженное ускорение (21—30 мм/ч)
4— значительное ускорение (свыше 31 мм/час)

Обшее состояние:
0 — без внекишечных проявлений;
1 — умеренные внекишечные проявления: артральгии, артриты, гепатомегалия, поражения и ее придатков);
2 — внекишечные поражения паренхиматозных органов (неактивные и умеренной активный
гепатит, гломерулонефрит, панкреатит):
3 — внекишечные изменения паренхиматозных органов высокой активности, наличие осложнений;
4 — сочетанные активные поражения нескольких паренхиматозных органов.

На основании учета перечисленных выше параметров определяют степень тяжести болезни:

от 0 до 4 > соответствуют фазе ремиссии болезни,

от 5 до 9 — легкой степень

от 10 до 14 среднетяжелая

от 15 до 19 тяжелое течение.

Эндоскопические данные.

Ректороманоскопические данные

• Гиперемия, зернистость и кровоточивость слизистой оболочки

• Язвы и поверхностные эрозии с наложением фибрина и гноя – при тяжелом течении

• Псевдополипы и рубцовые изменения – в фазе ремиссии и при уменьшении активности воспалительного процесса

На современном этапе предпочтительно использование колоноскопии т.к. данная методика исследования позволяет получить объективные данные о степени пораженности кишечника вплоть до илеоцекального угла.

Рентгенологические данные

Применяется ирригография с барием или двойным контрастированием бариевой взвесью и воздухом.

Типичные изменения на ирригограмме:
• Отсутствие гаустрации в пораженных участков кишечника «феномен трубы»
• Прерывистость контуров кишечной стенки
• Грубо утолщенные продольные складки слизистой толстого

Учитывая, выраженность колитического синдрома в клинике ЯК всегда необходимо дифференцировать с бактериальными колитами дизентерийной, хеликобактерной и протозойной этиологии (амебиаз, балантидиаз и др.). В связи с этим, в комплексном обследовании больных ЯК значительное место занимает бактериологическое исследование кала, тщательное копрологическое исследования и серологическое исследование направленное на выявление лямблиоза и паразитарных инфекций.

Тем не менее, в большинстве случаев сложной проблемой является дифференциальная диагностика между ЯК и БК, которая осуществляется на основании эндоскопических и гистологических данных (приводится по Е.А.Корниенко, Н.П.Шабалову, 1999)

Признак ЯК Болезнь Крона
Воспаление затрагивает Только слизистую оболочку Все слои
Подслизистый слой Поверхностный фиброз, васкуляризация Глубокий фиброз
Лимфоидная гиперплазия Слизистой оболочки Всех слоев, гистиоцитарная инфильтрация
Эпителиоидно-клеточные гранулемы- Нет Есть в 75%
Фиссуры Нет Есть, трансмуральные
Нет
Криптогенные абсцессы Есть Редко
Псевдололипы Часто Лимфангит, лимфостаз, облитерация
Изменения сосудов Васкулит артериол
Регионарные лимфоузлы Неспецифическая реактивная
гиперплазия
Гранулемы в 50%

 

Таблица 2. Эндоскопические критерии дифференциальной диагностики ЯК и БК

 

Признак ЯК Болезнь Крона
Распространенность поражения Распространенное, непрерывное, поражена вся окружность кишки Ограниченное, сегментарное, очаговое
Вовлечение дистального отдела ТСК Всегда Менее 40%
Поражение подвздошной кишки   Редко 50-70%
Серозная оболочка Не поражена Фиброзно утолщена
Переход процесса на брыжейку Не бывает Возможен
Стриктуры кишки Не характерны Характерны
Слизистая оболочка толстой кишки Гиперемирована, бугриста Ярко диффузно гиперемирована, отечна
Язвы Поверхностные, неправильной формы, могут сливаться Афтозные, глубокие, продольные в со
метаний с поперечными фиссурами
Контактная кровоточивость    
Псевдополипы Типичны Нетипичны
Толщина стенок Немного утолщены Резко утолщены
Спонтанные свищи Нетипичны Часто
Анальные фистулы и трещины Редко Часто
Малигнизация Вероятна Не характерна

 

dus 3 edan цена

АПТЕКА ИФК

Рейтинг пластических хирургов 2016

Материалы, размещенные на данной странице, носят исключительно информационный характер, предназначены для образовательных целей и не могут использоваться пользователями сайта для постановки диагноза и выбора метода лечения. Диагностику и лечение должен проводить только лечащий врач. Администрация сайта не несёт ответственности за возможные негативные последствия, возникшие в результате использования информации, размещенной на сайте http://medafarm.ru/.