Терапия боли у детей: Исследование психотропных препаратов

ГлавнаяСтатьи докторуПедиатрия и неонатология → Терапия боли у детей: Исследование психотропных препаратов

Педиатры все больше понимают необходимость активного лечения боли. Психотропные препараты находят новые педиатрические применения, раскрывая перед клиницистами новые возможности.
Ушли в прошлое времена, когда педиатр мог догадаться о патологии ребенка, зная какие медикаменты он принимает. С интенсивным развитием активной фармакотерапии, поиском быстродействующих лекарств, лекарственные средства, применяемые у взрослых (и у детей при психиатрической патологии) начинают испытываться у маленьких пациентов.

В то же время, врачи становятся все более осведомлены о патофизиологии боли у детей и подростков, могут оценивать болевые синдромы по все параметрам.

В этой статье обсуждаются вопросы применения некоторых психотропных средств, включая трициклические антидепрессанты (TАД), селективные ингибиторы поглощения серотонина (СИПС), и противосудорожные средства. Эти препараты приписываются педиатрами, неврологами, детскими психиатрами, анестезиологами и врачами других специальностей для лечения хронической боли у детей и подростков. Формальные испытания этих лекарственных средств еще не проведены. Тем не менее, рекомендации по их применению содержат данные о дозировках, имеются указания Пищевой и Медикаментозной администрации (Food and Drug Administration -FDA) для различных возрастов.

Состояния, при которых клиницист должен иметь в виду рассмотренные препараты включают периферические нейропатии, онкологическую боль, хроническую абдоминальную боль и мигрень. Интенсивный подход к оценке и лечению боли предусматривает комбинацию медикаментов и нефармакологических вмешательств. Для групп медикаментов приведенных в таблице 1 суммированы их механизмы действия и показания к применению.

В таблице 2 приведены данные относительно побочных эффектов их мониторинга3,4

Таблица 1. Психотропные препараты для лечения боли: состав, показания к применению.
 

Название, торговое название

 

Дозировки при лечении боли

 

Возможная область применения при лечении боли

 

Имеются ли указания FDA к применению у детей

Трициклические антидепрессанты

Амитриптилин

(Elavil)

Таблетки 10,25,50,75,100,150 мг

Для в/м или в/в 10 мг/мл

Дети 0,1 мг/кг per os на ночь

Повышать дозу каждые 2 недели до 2 мг/кг веса, при хорошей переносимости

Невропатические боли

Да

Для детей старше 12 лет при депрессии

 

Нортриптилин (nortryptyline) - Pamelor

Капсулы: 10, 25, 50, 75 мг

1-3 мг/кг на 24 часа разделив на 3 приема

Невропатические боли

Нет

Педиатрическая дозировка разработана для энуреза, депрессии

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина

Циталопрам (Citalopram) Celexa

Таблетки: 10, 20, 40 мг

Суспензия 2 мг/мл

Начать с 5-10 мг/в день. Увеличивать на 5-10  мг/кг каждые 2 недели

Максимум 60 мг в день

Диабетическая нейропатия

Боль в сочетании с депрессией и/или беспокойством

Нет

Флуоксетин Fluoxetine  - Prozac

Таблетки: 10, 20, 90 (дюрантная форма)

Сироп 20 мг/5 мл

 

 

>5 лет 5-10 мг/в день

Максимум 20 мг в день

Взрослые 80 мг в день

Боль в сочетании с депрессией и/или беспокойством

Да

7-17 лет

При депрессии, обсцессивных и компульсивных нарушениях

Пароксетин (Paroxetine) –Paxil

Таблетки: 10, 20, 30 40 мг

Начиная с 5-10 мг в день, повышать на 5- 10 мг в неделю

Нейропатическая боль

Боль в сочетании с депрессией и/или беспокойством

 

Не рекомендовано пациентам < 18 летнего возраста

Атипичные антидепрессанты

Верлафаксин Verlafaxine (Effexor)

Таблетки: 25, 37, 50, 75, 100 мг

Дети 8-12 лет. Начиная от 12,5 мг в день и повышать на эту дозу каждые 3 дня до 12,5 мг 3 раза в день

Нейропатическая боль

Нет

Противосудорожные препараты

Карбамазепин (Carbamazepine) – Тегретол, Карбапин, Тегретол  и др.

Таблетки 100 мг (жевательные), 200 мг, 400 мг длительно растворяющиеся Капсулы 300 мг длительно растворяющиеся

Суспензия 100 мг/мл

< 6 лет, 10-20 мг/кг в день разделив на два – три приема, увеличивать  до 35 мг/кг в день каждые 5-7 дней

6-12 лет , 10 мг/кг в день разделив на 2 приема максимум 100 мг на прием 2 раза в день, поддерживающая доза 20-30 мг/кг в день разделив на 2 – 4 приема

Максимум 12 –15 лет 1000 мг в день

Максимум для взрослых 1,6 –2,4 г/в день

 

Тригеминальная невралгия

Да

Для эпилепсии

Валпройевая кислота (Valproicacid) (Depakene, Depacon)

Капсулы 250 мг

Сироп 250 мг/5 мл

Инъекции 100 мг/мл

 

Девалпроекс натрий

Капсулы 125 мг

Аэрозоль

Таблетки 125 мг, 250 мг, 500 мг

 

 

15-30 мг/кг в день на 2 приема

начиная от 250 мг 2 раза в день до 1000 мг в день

(нет свидетельств о том, что большие дозы более эффективны)

Профилактика мигрени

Да

Для профилактики мигрени

Эпилепсии

Гобапентин (Gobapentin) -Neyrotrin

Таблетки: 100, 300, 400 мг

Капсулы: 100, 300, 400 мг

Раствор для питья: 250 мг в 5 мл

Начальная доза 300 мг в день при переносимости до общей дозы 2,400 – 3,600 мг в день

Доза должна разделяться  на три раза, но не реже, чем каждые 12 часов*

У детей 3-12 лет, рекомендуемые колебания дозы от 10-15 мг кг в день до 40 мг/кг в день на 3 раза

Нейропатическая боль

Да

Как адьювантная терапия при парциальных судорогах  у детей 3-12 лет

Бензодиазепины

Клоназепам (Clonazepam) Neurotin

Таблетки 0,5 1,2 мг

Суспензия 100 ηg/мл 

Дети < 10 лет или <30 кг веса 0,01-0,03 мг/кг в день каждые 6 часов, повышать на 0,25 –0,5 мг/день каждые 3 дня до максимальной поддерживающей дозы 0,1-0,2 мг/кг в день каждые 6 часов

Дети старше10 лет и больше  30 кг и взрослые   1,5 разделив на 3 приема повышая на 0,5 –1 мг/день каждые 3 дня

Атипичные боли

Боль с тревожностью

Нет

Педиатрические дозировки для новорожденных, грудных детей  и детей с эпилепсией

α- адренергические блокаторы

Клонидин (Clonidine) катапрес

Таблетки: 0,1, 0,2, 0,3 мг

Трасдермальные аппликации

0,1, 0,2,0,3 мг/день х 7 дней 

Дети < 35 кг 10-20 per os три раза в день

Дети > 35 кг. 20-40 мг три раза в день

Взрослые: 80 мг в день разделив каждые 6 –8 часов per os до 240 мг в день  

Профилактика мигрени

Фантомные боли в конечностях

Нет

Педиатрические дозы установлены для гипертензии, нарушений внимания, гиперактивности, эпидурально

Для облегчения болей

β-блокаторы

Пропранол (propranol) –Inderal

Таблетки 10, 20, 40, 80 мг

Длительно растворяющиеся капсулы 60, 80, 120, 160 мг

Раствор 20 мг в 5 мл, 40 мг в мл

Инъекции 1 мг/мл

Дети < 35 кг 10-20 мг per os три раза в день

Дети > 35 кг 20-40  мг per os три раза в день

 

Взрослые 80 мг в день на отдельные приемы каждые 6-8 часов per os до 240 мг в день

 

Профилактика мигрени

Фантомные боли

Нет

Педиатрическая дозировка разработана для гипертензии, аритмий

Антагонисты N-метил-d-аспартатаe

Dextromethorfan (Delsym)

Суспензия10 мг/5 мл 30 мг /5 мл раствора

1 мг/кг каждые 8 часов до 60 мг per os каждые 8 часов

Диабетическая нейропатия

Адъювант при отмене опиоидов

Да

Для кашля, обычно не рекомендуют детям <  2 лет




* Дозировка не совсем ясна в оригинале «should be dosed tid, not more often than q12h»

Таблица 2. Психотропные лекарственные средства – побочные действия и мониторинг

 

Препарат

Побочные эффекты

Мониторинг

Противопоказания

Трициклические антидепрессанты

Амитриптилин

Слабость, сухость во рту, запоры, потеря веса, седация, гипотензия

Редко: задержка мочи, аритмии, агранулоцитоз, пурпура, маниакальные состояния

АД, ЭКГ, АСТ/АЛТ, общий анализ крови.

В начале и при изменении дозировки

Мониторинг анализа крови производится с целью определения токсичности

Глаукома узкоугольная, судороги, серьезные сердечные расстройства, применение ингибиторов МАО.

Доза корректируется соответственно функции печени

Нортриптилин

См. амитриптилин

См. амитриптилин

См. амитриптилин

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина

Циталопрам

См. флуоксетин

См. флуоксетин

См. флуоксетин

Флуоксетин

Тошнота, сухость во рту, сомноленция, диссомния, гипотензия, мигрень, парастезии, изменения массы тела, нарушение внимания, аменорея.

Редко гипонатриемия, синдром неадекватной секреции антидиретического гормона, активация маниакальных и гипоманиакальных расстройств.

«Серотониновый синдром»: миатония, гиперрефлексия, тремор, повышение мышечного тонуса,  лихорадка, потливость, тремор, делирий и в редких случаях кома

ОАК, АСТ, АЛТ и ЕКГ

Применение МАО и тиоридазина, с осторожностью применять суматриптан и трамадол

Доза корректируется соответственно функции печени

Пароксетин

См. Флуоксетин

Эффект отмены наблюдается при прекращении приема ингибиторов обратного захвата серотонина. Симптомы включают: головокружение летаргию, парастезии, тошноту, депрессию, яркие сны. Снижение дозы должно проводиться минимум 1 неделю

См. Флуоксетин

Применение МАО и тиоридазина с осторожностью применять суматриптан и трамадол

Доза корректируется соответственно функции печени

Атипичные антидепрессанты

Верлафаксин

Тошнота, анорексия, головокружение, сухость во рту, инсомния

АД

Применение МАО

Доза корректируется соответственно функции печени

Противосудорожные препараты

Карбамазепин

Седация, атаксия, головокружение, диплопия, апластическая анемия, нейтропения, задержка мочи, тошнота, нарушение функции печени, синдром неадекватной секреции АДГ, и синдром Стивенса Джонсона

ОАК, функции печени, концентрация препарата в крови в начале и в дальнейшем периодически

Применение МАО, депрессия костного мозга, гиперчувствительность к трициклическим антидепрессантам, беременность

Доза корректируется соотвественно функции печени

Валпройевая кислота

Седация, гастроинтестинальные расстройства, выпадение волос, патологические пробы печени, потенциально фатальная гепатотоксичность, нарушения агрегации тромбоцитов, потеря веса, сыпь, патология невральной трубки у плода (если применять во время беременности).

Снижение дозы проводить не менее чем в течение недели

ОАК, функции печени, концентрация препарата в крови в начале лечения.  В дальнейшем периодически в ходе лечения

Заболевания печени, беременность и возраст до 2 лет

Гатапентин

Головокружение, атаксия, сомноленция, нистагм, потеря веса.

Капризность, протестное поведение, гнев при применении высоких доз.

Снижение дозы проводить не менее чем в течение недели.

Исходный ОАК, АСТ/АЛТ

Доза корректируется соответственно функции почек

Бензодиазепины

Клоназепам

Сонливость, атаксия, чувство замешательства, нарушения поведения, повышение  бронхиальной секреции, тромбоцитопения, лейкопения, гипотензия, кома.

Отменять постепенно. Симптомы отмены: дисфория, инсомния, тремор, абдоминальные и мышечные спазмы, нарушения поведения, психоз, галюцинации, судороги. Быстрая отмена после длительного применения может вызвать судороги

Функции печени, ОАК

Заболевания печени, узкоугольная глаукома, беременность

С осторожность применять при наличии  наркомании в анамнезе

α-адреноблакторы

Клонидин

Седация, гипотензия, кардиоваскулярные расстройства (брадикардия), головная боль, головокружения, сухость во рту, высыпания во рту, тошнота, рвота, запор, «рикошетная»  гипертензия, депрессия, контактный дерматит

Отменять в течение недели и более во избежание выраженного повышения АД

АД

Коронарная недостаточность, инфаркт миокарда, цереброваскулярные заболевания, хроническая почечная недостаточность

β-блокаторы

Пропранол

Брадикардия, гипотензия, яркие видения, депрессия, утомляемость, периферический сосудистый спазм, бронхоспазм, диарея

Отменять медленно для предотвращения «рикошетной» гипертензии

ЭКГ, АД в начале и при изменении дозы

Настроение

Бронхоспазм, конгестивная сердечная недостаточность, сердечная блокада, шок, болезнь Рэйно, депрессия

Декстрометорфан (Dextromethorfan)

 

Седация, головокружение, слабость. Смущение, у биполярных пациентов – мания, высвобождение гистамина

 

Применение ингибиторов МАО

 

Препарат

Побочные эффекты

Мониторинг

Противопоказания

Трициклические антидепрессанты

Амитриптилин

Слабость, сухость во рту, запоры, потеря веса, седация, гипотензия

Редко: задержка мочи, аритмии, агранулоцитоз, пурпура, маниакальные состояния

АД, ЭКГ, АСТ/АЛТ, общий анализ крови.

В начале и при изменении дозировки

Мониторинг анализа крови производится с целью определения токсичности

Глаукома узкоугольная, судороги, серьезные сердечные расстройства, применение ингибиторов МАО.

Доза корректируется соответственно функции печени

Нортриптилин

См. амитриптилин

См. амитриптилин

См. амитриптилин

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина

Циталопрам

См. флуоксетин

См. флуоксетин

См. флуоксетин

Флуоксетин

Тошнота, сухость во рту, сомноленция, диссомния, гипотензия, мигрень, парастезии, изменения массы тела, нарушение внимания, аменорея.

Редко гипонатриемия, синдром неадекватной секреции антидиретического гормона, активация маниакальных и гипоманиакальных расстройств.

«Серотониновый синдром»: миатония, гиперрефлексия, тремор, повышение мышечного тонуса,  лихорадка, потливость, тремор, делирий и в редких случаях кома

ОАК, АСТ, АЛТ и ЕКГ

Применение МАО и тиоридазина, с осторожностью применять суматриптан и трамадол

Доза корректируется соответственно функции печени

Пароксетин

См. Флуоксетин

Эффект отмены наблюдается при прекращении приема ингибиторов обратного захвата серотонина. Симптомы включают: головокружение летаргию, парастезии, тошноту, депрессию, яркие сны. Снижение дозы должно проводиться минимум 1 неделю

См. Флуоксетин

Применение МАО и тиоридазина с осторожностью применять суматриптан и трамадол

Доза корректируется соответственно функции печени

Атипичные антидепрессанты

Верлафаксин

Тошнота, анорексия, головокружение, сухость во рту, инсомния

АД

Применение МАО

Доза корректируется соответственно функции печени

Противосудорожные препараты

Карбамазепин

Седация, атаксия, головокружение, диплопия, апластическая анемия, нейтропения, задержка мочи, тошнота, нарушение функции печени, синдром неадекватной секреции АДГ, и синдром Стивенса Джонсона

ОАК, функции печени, концентрация препарата в крови в начале и в дальнейшем периодически

Применение МАО, депрессия костного мозга, гиперчувствительность к трициклическим антидепрессантам, беременность

Доза корректируется соотвественно функции печени

Валпройевая кислота

Седация, гастроинтестинальные расстройства, выпадение волос, патологические пробы печени, потенциально фатальная гепатотоксичность, нарушения агрегации тромбоцитов, потеря веса, сыпь, патология невральной трубки у плода (если применять во время беременности).

Снижение дозы проводить не менее чем в течение недели

ОАК, функции печени, концентрация препарата в крови в начале лечения.  В дальнейшем периодически в ходе лечения

Заболевания печени, беременность и возраст до 2 лет

Гатапентин

Головокружение, атаксия, сомноленция, нистагм, потеря веса.

Капризность, протестное поведение, гнев при применении высоких доз.

Снижение дозы проводить не менее чем в течение недели.

Исходный ОАК, АСТ/АЛТ

Доза корректируется соответственно функции почек

Бензодиазепины

Клоназепам

Сонливость, атаксия, чувство замешательства, нарушения поведения, повышение  бронхиальной секреции, тромбоцитопения, лейкопения, гипотензия, кома.

Отменять постепенно. Симптомы отмены: дисфория, инсомния, тремор, абдоминальные и мышечные спазмы, нарушения поведения, психоз, галюцинации, судороги. Быстрая отмена после длительного применения может вызвать судороги

Функции печени, ОАК

Заболевания печени, узкоугольная глаукома, беременность

С осторожность применять при наличии  наркомании в анамнезе

α-адреноблакторы

Клонидин

Седация, гипотензия, кардиоваскулярные расстройства (брадикардия), головная боль, головокружения, сухость во рту, высыпания во рту, тошнота, рвота, запор, «рикошетная»  гипертензия, депрессия, контактный дерматит

Отменять в течение недели и более во избежание выраженного повышения АД

АД

Коронарная недостаточность, инфаркт миокарда, цереброваскулярные заболевания, хроническая почечная недостаточность

β-блокаторы

Пропранол

Брадикардия, гипотензия, яркие видения, депрессия, утомляемость, периферический сосудистый спазм, бронхоспазм, диарея

Отменять медленно для предотвращения «рикошетной» гипертензии

ЭКГ, АД в начале и при изменении дозы

Настроение

Бронхоспазм, конгестивная сердечная недостаточность, сердечная блокада, шок, болезнь Рэйно, депрессия

Декстрометорфан (Dextromethorfan)

 

Седация, головокружение, слабость. Смущение, у биполярных пациентов – мания, высвобождение гистамина

 

Применение ингибиторов МАО

Боль определена как " неприятное сенсорное и эмоциональное ощущение, связанное с фактическим или потенциальным повреждением ткани или же состояние, описываемое в терминах такого повреждения."5
Цель клинициста - облегчить боль и дистресс применяя медикаменты в минимально эффективной дозе.

Клиницист должен по возможности избегать полипрагмазии, что не всегда возможно в лечении хронической боли.

Прежде всего, необходим всесторонний подход к диагностике и лечению боли. Постепенный подход к контролю онкологической боли разработанный ВОЗ (Всемирной организацией здравоохранения) послужил моделью для лечения других болевых синдромов. Этот подход состоит в ступенчатом применении лекарственных средств, начиная от ацетоаминофена и нестероидных противовоспалительных средств к опиатам при усиливающейся хронической боли.6

Стандарты лечения острой и особенно хронической боли многосторонни и включают нефармакологические мероприятия: когнитивную стратегию, познавательные стратегии (отвлечение, управляемые образы, гипноз, образование и психотерапию), поведенческую терапию,расслабление и глубокое дыхание, биологическую обратную связь, модификацию поведения) и физиотерапию в дополнение к управлению лечением.

Педиатры могут ознакомиться нефармакологическими методами для уменьшения боли так же как с лечением нестероидными препаратами и опиатной анальгезией при острой и хронической боли в ряде обзоров.7–9

Необходим соответствующий диагноз сопутствующей депрессии и тревожности, которые сопутствуют хронической боли.

Немногочисленные исследования боли у детей дали ряд позитивных результатов. Практические врачи должны контролировать физическое состояние, возвращение к работе и школе, а не только эффективность лечения боли.

Трициклические антидепрессанты
Трициклические антидепрессанты начали применяться для лечения гипертензивных головных болей и постгерпетических невралгий. ТАД ингибируют пароксизмальную нейрональную активность и снижают чувствительность адренергических рецепторов и поврежденных нервных волокон.

ТАД такие, как имипрамин (imipramine), дезипрамин (desipramine), кломипрамин (clomipramine) и нортриптилин (nortriptyline) блокируют обратный захват норэпинефрина и серотонина (5HT), особенно в синапсах задних рогов спинного мозга. ТАД так же связывают гистаминэргические, холинэргические и адренергические рецепторы, блокируют натриевые и кальциевые каналы. Влияют на все механизмы, вовлеченные в регуляцию боли.10 Специфичность ТАД варьирует. Например, амитриптилин разлагается до нортриптилина как активного метаболита и вызывает блокаду рецепторов гистамина, что приводит к более выраженной седации.

Более чем 75 контролируемых исследований свидетельствуют, что эффективность ТАД зависит от типа боли. Мета- анализ свидетельствует, что ТАД уменьшают боль при диабетической нейропатии, постгерпетической невралгии, гипертензионных головных болях, мигрени, атипичной лицевой боли и возможно фибромиалгии. Однако ТАД не помогает при хронических болях в спине, синдроме раздраженного кишечника, неязвенной диспепсии, остеоартрите и ревматоидном артрите.10
Применение ТАД у детей изучено не так хорошо, как у взрослых. Единичные наблюдения свидетельствуют, что ТАД полезен при нейропатической боли вследствие рака. У школьников при сдавлении нервов опухолью, индуцированной химиотерапией, нейропатии и радиационных повреждениях нервов.11 Проспективные открытые наблюдения применения амитриптилина в дозе до 1 мг/кг веса при мигрени показали его эффективность и хорошую переносимость.12

У детей и подростков ТАД могут вызывать слабость и антихолинергические эффекты, такие как, сухость во рту, запоры и редко задержку мочи. Эти симптомы часто исчезают с течением времени.

Переносимость улучшается, если дозу повышать постепенно. Если боль сопровождают расстройства засыпания, снижение настроения и потеря веса – ТАД подходят хорошо. Невропатологи более часто приписывают амитриптилин, а детские психиатры учитывая седативный эффект и набор веса - нортриптилин.

В литературе часто отдают предпочтение амитриптилину, но нортриптилин – полезная альтернатива, так как его содержание в крови легко титруется.

ТАД обычно назначают однократно перед отходом ко сну. Исходное обследование включает общий (развернутый анализ крови), электрокардиограмму и артериальное давление, так как ТАД могут вызывать депрессию костного мозга, сердечную аритмию и гипертензию. ТАД применяют с осторожностью у пациентов с нарушением сердечной проводимости т.к. они могут удлинять интервал QT.
Передозировка ТАД может быть смертельной, симптомы её появляются в течение 4-6 часов после введения. По уровню ТАД в сыворотке крови не всегда удаётся предсказать исход. ТАД должны назначаться под внимательным контролем и предоставляться в ограниченных количествах, если имеется опасность импульсивного поведения.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина
Недавний энтузиазм по поводу селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИНОЗ) привел к их широкому применению у детей. Часто применяемые СИНОЗ включают флуоксетин, пароксетин и серталин, которые существенно различаются по побочным действиям. Недавние сообщения показали, что возможно возрастание количества суицидов среди детей и подростков, которые получали лечение пароксетином в связи с депрессией.

Механизм терапевтического воздействия СИНОЗ при боли реализуется через усиление действия 5HT на нервную возбудимость. Результаты применения СИНОЗ при лечении боли у взрослых неутешительны. Изучение действия циталофарма и пароксетина при диабетической нейропатии выявило только умеренный эффект.10

Флуоксетин был полезен при лечении депрессии у пациентов с фибромиалгией, но не уменьшил симптомы боли. Хотя этот препарат был эффективен для лечения боли в эксперименте на животных.10
СИНОЗ часто назначают для лечения тревожности и депрессии, которые возникают в контексте упорного болевого синдрома. Флуоксетин (Fluoxetine) единственный разрешенный препарат СИНОЗ для применения у детей. Флуоксетин и его активный метаболит норфлуоксетин имеют длительный период полураспада и ингибируют медикаменты метаболизирующиеся через ферменты системы цитохрома P450 - 2D6 и 3A/4. Вследствие этого, клиницист должен с осторожностью применять эти препараты в сочетании с другими медикаментами.

Психиатры чаще применяют циталопрам (citalopram) и церталин (sertraline), потому что они взаимодействуют с меньшим количеством медикаментов.

Лекарственные взаимодействия с препаратами, которые стимулируют освобождение серотонина, такими как суматриптан (sumatriptan) и трамадол, могут привести к токсическому "серотониновому синдрому, « который характеризуется мышечным клонусом, гиперрефлексией, тремором, повышением мышечного тонуса, лихорадкой, потливостью, тремором, диареей, делирием и изредка комой.13

Резкую отмену большинства СИНОЗ, особенно пароксетина (но не флуоксетина), часто сопровождает синдром отмены. Поэтому отменять препарат необходимо минимум неделю.

Синдром отмены включает головокружение, летаргию, парастезии, тошноту, яркие видения (vivid dreams), раздражительность и угнетенное настроение.
ТАД и СИНОЗ могут приводить к кариесу зубов вследствие сухости во рту. Необходимо советовать пациентам практиковать тщательный уход за полостью рта и сообщать стоматологам, что они применяют эти препараты.

Атипичные антидепрессанты
Атипичные антидепрессанты включают venlafaxine, bupropion, mirtazepine и nefazodone. Венлафаксин (Venlafaxine) открывает многообещающие перспективы лечения боли, так как ингибирует нервное проведение и может блокировать болевые рецепторы.10 Этот препарат - мощный ингибитор обратного захвата серотонина и норэпинефрина и слaбый ингибитор обратного захвата допамина. У него более слабая антихолинергическая активность по сравнению с ТАД и СИНОЗ, что может улучшить его приемлемость в терапии нейропатической боли.

Venlafaxine не рекомендован FDA для детей; контролируемые исследования этого препарата у взрослых еще не завершены.

Побочные эффекты Venlafaxine сходны с СИНОЗ. Учитывая возможные идиосинкразические гипертензивные реакции, необходимо регулярно контролировать артериальное давление. Не отмечено корреляции между уровнем venlafaxine и клиническим эффектом.

Антиконвульсанты
Для лечения боли применяются многие противосудорожные препараты. Врачи применяют антиконвульсанты у детей реже, чем у взрослых. Это обьясняется тем, что дети требуют более тщательного наблюдения за гематологическими и печеночными показателями. Карбамазепин рекомендован для лечения судорог и биполярных нарушений. Это единственное средство, рекомендованное FDA для лечения тригеминальной невралгии. Карбамазепин подавляет аномальные импульсы в местах повреждения нервов, блокируя натриевые каналы.14 Должны часто контролироваться функция печени и ОАК.

Лекарственные взаимодействия отмечаются вследствие снижения содержания других медикаментов в крови из-за индукции ферментов печени. Эти проявления встречаются часто и должно контролироваться регулярно.

Невропатологи применяют валпройевую кислоту для профилактики мигрени. Хотя механизм действия точно не установлен, предполагается, что препарат повышает уровень гамма-аминобутировой кислоты (ГАБК), нейротрансмиссию и концентрацию ГАБК в головном мозге, снижает спонтанное нейронное возбуждение и уменьшает нейропатическую боль.14 Небольшое количество наблюдений свидетельствует, что вальпройевая кислота полезна и хорошо переносится. Хотя дети первых двух лет жизни обладают повышенной способностью элиминировать препарат, дети в возрасте от 3 месяцев до 10 лет имеют на 50% более высокий клиренс на единицу массы тела, чем взрослые.4 Учитывая потенциальную токсичность и высокую вариабельность метаболизма валпройевой кислоты необходимо регулярно определять её содержание в крови.

Недавно антиконвульсант габапентин (gabapentin) приобрел популярность в лечении боли. Сообщается о нечастых и доброкачественно протекающих побочных эффектах при применении его в высоких дозах для лечения нейропатической боли. Поэтому не обязательно контролировать показатели крови. Габапентин часто назначается при хронической и нейропатической боли, диабетической нейропатии, постгерпетической невралгии и профилактике мигрени. Сообщается об успешном применении габапентина в лечении боли у новорожденных с amyoplasia congenita и связанными с ней контрактурами и дислокациями конечностей.15 У детей младше 1 года, его клиренс при оральном применении высоко вариабелен. У детей 3 - 4 лет жизни, необходима доза 40 мг/кг/в день, для того чтобы достичь должной концентрации в плазме, а для детей старше 5 лет только 30 мг/кг/в день.4 Доза должна быть увеличена у индивидуумов с нарушенной функцией почек или находящихся на гемодиализе.

Не сообщается о существенных лекарственных взаимодействиях габапентина. Тем не менее, габапентин должен отменяться в течение недели, чтобы избежать синдрома отмены.

Бензодиазепины
Клоназепам - антиконвульсант, анксиолитик и противорвотное средство. Он считается медикаментом третьего эшелона в лечении нейропатической боли (ТАД и антиконвульсанты соответственно препараты первой и второй линии). Его эффективность не доказана в слепом клиническом исследовании, но есть отдельные сообщения о полезности при тригеминальной невралгии и других атипичных болевых синдромах. Клоназепам так же может быть полезен при сопутствующей тревожности, которая может усиливать болевые симптомы. Он может действовать усиливая ингибирование ГАБА, но его анальгетический эффект в большей мере быть связан с его противотревожным и спазмолитическим действием.14

Многие детские психиатры избегают назначать бензодиазепины т.к. может развиться зависимость и неизвестно их влияние на дальнейшее нервно-психическое развитие. У детей может наблюдаться существенная седация и расторможенность поведения. При применении этих лекарственных средств должны регулярно контролироваться лекарственные взаимодействия.

Альфа-адренергические блокаторы
Клонидин - -адренергический блокатор обычно применяется для лечения артериальной гипертензии, синдрома Туретта, гиперактивности с нарушением внимания и агрессивного поведения, для смягчения синдрома отмены опиатов.

Клонидин действует подобно эндогенному норадреналину и активизирует антиингибиторные пресинаптические рецепторы. Это снижает симптомы гиперактивности. Кроме того, имеет место непрямая альтерация допаминовой и серотониновой систем.16 Клонидин применяется в низких дозировках у новорожденных, чтобы уменьшить симптомы опиоидной абстиненции и с метадоном (methadone) при отмене наркотиков.

Лекарственные взаимодействия чаще всего наблюдаются с веществами, угнетающими нервную систему и антихолинергическими агентами. ТАД могут снижать гипотензивной эффект клонидина. Клонидин так же снижает эффект ß -блокаторов и должен отменяться первым при совместном применении. Клонидин должен отменяться постепенно, в течение недели или более, чтобы избежать «рикошетной» гипертензии, особенно у детей с гастроинтестинальными расстройствами и рвотой.4

ß-блокаторы
Пропранол ß-адренергический блокатор применяемый при многих состояниях, таких как гипертензия, стенокардия, сердечные аритмии, инфаркт миокарда, эссенциальный тремор, гипертрофический субаортальный стеноз и феохромоцитома. Он так же может применяться для профилактики мигрени и с переменным успехом при фантомных болях конечностей.17 Механизм терапевтического действия при боли неизвестен, но ß-адренергические рецепторы имеются и в сосудах мозга. Терапевтическая концентрация в крови не определяется, пульс и артериальное давление должны регулярно контролироваться.

Не применяйте ß-блокаторы у пациентов с астмой и сердечными расстройствами, потому что это может спровоцировать бронхоспазм и ухудшить брадикардию. Наблюдаются взаимодействие с большим количеством лекарственных препаратов, таких как инсулин, антиконвульсанты, наркотики. Недавние исследования свидетельствуют, что ß-блокаторы не связаны с усилением депрессии, слабости и сексуальными дисфункциями у взрослых. 18 Тем не менее, клиницисты контролируют настроение больного, когда применяют ß-блокаторы, особенно, если в анамнезе эпизод депрессии или в семье были депрессивные расстройства.

Декстрометорфан (Dextromethorphan)
Это лекарственное средство более широко известно, как противокашлевой препарат. Это низкоаффинный, неконкурентный антагонист n-метил-d-аспартата (NMDA). Является антагонистом кодеина в качестве d-изомера. Декстрометорфан вероятно блокирует ионные каналы, ассоциированные с рецепторами NMDA и так же повышает количество 5-HT в центральных синапсах. При лечении боли апробирован в качестве адъюванта опиатов, при диабетической нейропатии и фантомных болях в конечностях. По крайней мере, два рандомизированых исследования показали, что высокие дозы декстрометорфана (около 400 мг/в день), дают лучший анальгезирующий эффект, чем плацебо у взрослых с диабетической нейропатией, но не при постгерпетической невралгии.

Побочные эффекты включают седацию тремор и замешательство.10 В педиатрической популяции, декстрометорфан так же применялся как адъювант опиатов при постоперационном лечении боли, приводил к снижению дозировки морфина.19–21

Большое количество возможностей
Многие психотропные препараты применяются для лечения боли у детей. Многие препараты перспективны, но требуют дополнительной апробации у детей и подростков. Педиатры должны быть уверенными в потенциальной полезности новых назначений и регулярно оценивать возможные взаимодействия лекарственных средств у своих юных пациентов.

dus 3 edan цена

АПТЕКА ИФК

Рейтинг пластических хирургов 2016

Материалы, размещенные на данной странице, носят исключительно информационный характер, предназначены для образовательных целей и не могут использоваться пользователями сайта для постановки диагноза и выбора метода лечения. Диагностику и лечение должен проводить только лечащий врач. Администрация сайта не несёт ответственности за возможные негативные последствия, возникшие в результате использования информации, размещенной на сайте http://medafarm.ru/.