Соматоформные нарушения у детей и подростков

ГлавнаяСтатьи докторуПедиатрия и неонатология → Соматоформные нарушения у детей и подростков

Диагноз и лечение детей и подростков c соматоформными нарушениями является вызовом педиатрам: с одной стороны, они представляют целый спектр "чего то не того (чего то недостающего)"; с другой стороны, любой "ошибочный шаг" в объяснении состояния несет риск отчуждения как пациента, так и семьи. Многие клиницисты принимают вызов, но гораздо больше оказываются сбитыми с толку под натиском и стремительностью симптомов, раздражаются на потерю времени, затрачиваемым на лечение пациентов, которые "не совсем больны" или ощущают страх перед никогда не кончающимся потоком повторных жалоб.

Ситуация осложняется тем, что эти нарушения изучались недостаточно; ни мета-анализ, ни доказательная медицина не привели к существенному улучшению в этой области. Парадоксально, что хотя соматоформные нарушения у детей были определены как психиатрические нарушение, психиатры редко видят таких детей, за исключением наиболее экстремальных случаев, необычных и совсем странных. Большинство детей и подростков с функциональными симптомами обращаются к врачу первого уровня оказания медицинской помощи. Это обзор поэтому сфокусирован на понимании и оценке соматизации, а также на развитии стратегий каждодневного ведения этих пациентов.

Определение и классификация
Соматизация определяется как появление одной или двух физикальных жалоб, в отношении которых медицинское обследование не выявляет объясняющей их физикальной патологии или патофизиологического механизма. Соматизация также может совпадать с физикальным заболеванием. Как считается, соматизация существует в совокупности с физикальным заболеванием и, когда физикальные жалобы, появляющиеся в результате нарушения, оказываются в значительной степени преувеличенными по сравнению с тем, что можно было бы ожидать при известном заболевании или результатах обследования. Поэтому центральная характерная черта соматоформных нарушений состоит в том, что они проявляются симптомами указывающими на основное медицинское состояние, хотя это состояние или не обнаруживается, или не полно-стью соответствует уровню функционального нарушения.

Диагностические критерии соматоформных нарушений вначале были разработаны для взрослых и затем применены у детей, так как никакой детской альтернативной специфической системы не было разработано. Это неблагоприятно, потому что в современной классификации отсутствует педиатрическая исследовательская база. Тем не менее, был достигнут определенный прогресс в недавней классификации детских и подростковых ментальных диагнозов на первом уровне оказания медицинской помощи, которая принимает во внимание соответствующие развитию соображения.

Этот обзор фокусируется на вариации соматических жалоб, проблеме соматических жалоб, недифференцированных соматических нарушениях, болевых нарушениях и конверсионных нарушениях (табл. 1). Фикционные нарушения (300.16), иногда включаемые в классификацию, не совсем тому соответствуют, так как признаки и симптомы предъявляемые врачу инсценируются скорее сознательно, нежели чем в действительности переживаются пациентом. 

Таблица 1. Современная классификация соматизационных нарушений у детей и подростков

·         Вариация соматических жалоб (v. 65.49)

·         Проблема соматических жалоб (v 40.3)

·         Соматизационное нарушение (300.82)

·         Соматоформное нарушение (недифференицрованное) (300.82)

·         Соматоформное нарушение (в прочем не специфицированное) (300.82)

·         Болевые нарушения (300.7)

·         Конверсионные нарушения (300.6)

Эпидемиология
Соматоформные нарушения кажется следуют последовательности развития. Оказывается, что дети испытывают аффективный дисстресс в форме соматических ощущений. Вначале они моносимптоматичны с рецидивирующей абдоминальной болью и головной болью преобладающими в раннем детстве. Боли в конечностях, нейрологические симптомы, инсомния и усталость имеют тенденцию возникать с увеличением возраста.

Преобладание соматических симптомов довольно высоко в педиатрической популяции : на рецидивирующую абдоминальную боль приходится около 5% визитов обращений к педиатру, а головная боль, согласно описаниям, поражает от 20 до 55% детей. В подростковом возрасте 10% тенейджеров предъявляет жалобы на частые головные боли, боли в груди, тошноту и усталость. Наблюдение за общей популяцией подростков (в возрасте от 12 до 16 лет) обнаружило, что дистрессирующие соматические симптомы присутствовали у 11% девочек и 4% мальчиков. Этот вид неравенства кажется сохраняется и во взрослом возрасте. Отмечается большая величина соматизации среди групп более низкого социально-экономического уровня.

Патогенез : Генетические и семейные факторы
Информация о генетике соматоформных нарушений ограничена. Однако, недавно проведенные генетические исследования показали, что соматоформные нарушения конкордантны у близнецов. Они также чаще проявляются в семьях, в которых нарушения дефицита внимания и алкоголизм оказываются выше средне-расчетного.

Более часто клиницисты рассматривают соматизацию как разученное поведение. Она вероятно начинается с ощущения того, что детские соматические жалобы более приемлемы во многих семьях, чем выражение сильных чувств. Когда дети на могут привлечь внимание эмоциональным дисстрессом , они могут привлечь внимание физикальными симптомами, которые часто сопровождают нарушенное эмоциональное состояние. Это усиливающий "психосоматический путь" может проявляться целым спектром соматизационных нарушений от слабой "вариации соматических жалоб" (преходящие боли не влияющие на нормальное функционирование) до тяжелых "соматоформных нарушений" (ассоциирующих со значительными социальными и академическими проблемами).

Значение психо-социальных факторов в семье происхождения было выяснено открытием того, что если у члена семьи имеется хроническое физикальное заболевание, то среди детей оказывается больше соматических синдромов. Даже более поразительным является открытие того, что дети с соматизацией часто проживают с членами семьи имеющими схожие физикальные симптомы. Теоретические обоснования исходящие из системной семейной терапии также указывают на значение семьи. Как предполагается, симптомы, проявляемые ребенком, являются способом защиты дистрессированных родителей, которые будучи гальванизированы уходом за страдающим ребенком отвлекаются от своих собственных личных проблем. Стресс применяется как триггирующий фактор, который часто связан с родительской тревогой, страхом. Наиболее частая форма стресса состоит в оказании давления на ребенка.

И наконец, подростки с историей физического и полового насилия часто обращаются с соматическими жалобами, у них развиваются соматические нарушения и величина замеров уровня соматизации оказывается выше, чем в контрольной группе.

Клинические аспекты
Дети и подростки с готовностью сообщают о болях и предъявляют соматические жалобы при обращения к врачу. Эти жалобы часто возникают в результате болезни таких, как тонзиллит, гастроэнтерит или инфекция мочевых путей. Однако, они могут заявлять такие же жалобы при отсутствии физикального заболевания, и к этим заявлениям следует подходить как к возможной соматизации. Диагноз соматизационного нарушения включает континуум, который простирается от ежедневных болезненности и болей до угнетающих "функциональных симптомов" . Симптомы спонтанны и непритворны (что отличает их от фиктивных и симулятивных нарушений) и не находят лучшего объяснения наличием других ментальных заболеваний (таких, как депрес-сия или тревожные состояния).

Вариации соматических жалоб
Эта вариация включает дискомфорт и жалобы, которые не влияют на повседневную деятельность. Это универсальный опыт. В младенчестве жалобы вероятны в виде преходящего гастро-энтеростинального дисстресса. В детстве же это классическая рецидивирующая абдоминальная боль, головная боль и "боли роста". Подростки могут ощущать менструальный дискомфорт и часто преходящую болезненность и боли, но они обычно не нарушают их способности к дея-тельности. Лица женского пола высказывают больше соматических жалоб после пубертата.

Проблема соматических жалоб
Совокупность одной или более физикальных жалоб, вызывающих достаточный дисстрес и нарушения (физикальные, социальные или школьные), расценивается как проблема. В младенчестве она может возникнуть, когда гастроинтенстинальные симптомы серьезно интерферируют с питанием и сном. В детстве она связана с избеганием или отказом от ведения ожидаемой активности (частые пропуски школьных занятий). С приближением подросткового возраста в дополнение к соматическим жалобам начинает проявляться больше эмоционального дисстреса, академические трудности. Более тяжелые жалобы могут привести к отказу от посещения школы, аггрессивному поведению и рецидивирующим болевым синдромам.

Недифференцированные соматоформные нарушения
Это состояние проявляется в подростковом возрасте вызывая значительные нарушения. Для постановки диагноза необходимым условием является наличие множественных тяжелых симптомов, по меньшей мере, 6-ти месячной продолжительности. К таковым относятся, но ими не ограничивается, болевые синдромы, гастроинтенстнальные или урогенитальные жалобы, усталость, потеря аппетита и псевдонейрологические симптомы. Для квалификации этого диагноза необходимым условием является невозможность объяснения симптомов другими ментальными нарушениями, такими как, нарушения настроения или тревоги, и они не должны быть симулятивными или преднамеренно вызываемыми. Более тяжелая форма - классическое соматизирующее расстройство обычно является взрослым состоянием.

Соматоформные нарушения в прочем неспецифицированные.
В эту входят подростки с соматоформными симптомами не отвечающими критериям какого-либо соматоформного расстройства, такого как pseudocyesis, при котором ошибочное убеждение в собственной беременности часто сопровождается эндокринными нарушениями. Другим частым примером являются необъяснимые физикальные жалобы (усталость, слабость) менее 6-ти месяцев продолжительности.

Болевые нарушения
Существует три типа болевых нарушений : боль ассоциированная с психологическими факторами, боль ассоциированная как с психологическим, так и общим медицинским состоянием и боль ассоциированная с общим медицинским состоянием. Начало боли может быть связано с психологическими стрессорами или избеганием чего-то пугающего. Болевые нарушения часто начинаются в виде слабого болевого синдрома. Боль может усилиться в связи с непредумыш-ленным вторичным успехом достижением (выгодой), получаемой при избегании стресса или академического давления. Эти симптомы могут быть ассоциированы с частыми визитами к пе-диатру и родительским давлением в отношении ненужного тестирования и вмешательств.

Конверсионные нарушения
При конверсионных нарушениях один или более симптомов или дефицитов поражают сенсорную или произвольную моторную функцию (слепота, паралич) указывая на медицинское или нейрологическое состояние, хотя данные обследования не соответствуют какому-либо известному нейроанатомическому/патофизиологическому объяснению. Симптомы имеют тенденцию нести в себе "symbolic meaning" ("символический смысл"), относящимся к нерешенному или неосознанному конфликту (часто относящимся к темам агрессии или сексуальности). Симптомы оказываются попыткой решить конфликт (первичная выгода), хотя они часто приводят к повышенному вниманию к пациенту (вторичная выгода). Эта форма соматизационного нарушения часто, но не всегда, сопровождается "la belle indifference", позицией отсутствия интереса со стороны пациента, несмотря на проявляемые тяжелые симптомы.

Хотя симптомы обычно самолимитирующиеся, разрешающиеся в течение 3 месяцев, они могут ассоциировать с хроническими последствиями, такими как контрактуры. Часто имеется модель для симптомов, когда пациент иногда сам служит своей собственной моделью, как это имеет место в случае псевдосудорог у пациентов с эпилепсией. Однако со временем у одной трети пациентов, у которых диагносци-руется конверсионное нарушение, развивается и нейрологическое нарушение.

Четвертое издание Diagnostic and Statictical Manuel of Mental Disorders (DSM-IV) из American Psychiatric Association включает дополнительные нарушения в список соматизационных нарушений: гипохондриазис (озабоченность идеей наличия тяжелого заболевания) и дисморфического телесного нарушения (сверхозабоченность воображаемым или преувеличенным дефектом физикальной внешности). Они нечасты и встречаются в первую очередь во время подросткового периода и в молодом взрослом возрасте.

В задачу данной статьи не входит специфическое рассмотрение большого разнообразия частых симптомов, которые могут нести в себе психогенный компонент или иметь психогенное происхождение, такие как констипация и энкопрез, энурез, рвота, головные боли, синкопе и обмороки.

Психиатрические нарушения и соматические жалобы
Психиатрические нарушения такие, как депрессия и чувство тревоги, вначале часто присутствуют наряду с физикальными жалобами, такими как слабая концентрация; усталость, потеря веса; и усиление головных болей, болей в желудке и груди. Они должны рассматриваться как первичные или возможные коморбидные состояния при оценке соматоформных нарушений. Это важно, так как эпидемиологические исследования показывают, что от 14 до 20% американских детей страдают одним до нескольких от умеренного до тяжелого психиатрическими нарушения, чья общая распространенность увеличивается.

Обследование
Установка диагноза соматоформного заболевания включает по времени три одновременных процесса: 1) Исключение органического заболевания как причины симптомов; 2) Идентификацию психо-социальной дисфункции и 3) Выявление и устранение стрессоров. Одновременная биопсихологическая оценка сама по себе является терапевтической и часто сопровождается улучшением и иногда даже разрешением симптомов. Также важно указать, что дифференциальный диагноз на базируется не только на процессе исключения, но включает вместо этого и положительные находки (табл. 2). 

 

Таблица 2. Дифференциальный диагноз при педиатрической соматизации

·         Нераспознанное физикальное заболевание

·         Нераспознанное психиатрическое нарушение (депрессия, тревога)

·         Фикционное нарушеие/ by proxi

·         Психологические факторы влияющие на медицинское состояние

Может оказаться неясным, является ли отдельная жалоба фактически функциональной или она есть я отражение в основе лежащего заболевания. Поэтому важно тщательно рассматривать психосоматичскую этиологию при начальном обследовании пациента. Это сделает более легким любое будущее "открытие".

Находки (обнаружения), которые убедительны в отношении соматизационного нарушения, включают историю множественных соматических жалоб, множественных визитов к врачу и специальные консультации, наличие члена семьи с хроническими или рекуррентными симптомами и дисфункцию в ближайших сферах жизни (семье, сверстников и школе). Дополнительные обследования должны включать: Беспокоит ли как родителя поведение ребенка или эмоциональное благополучие? Нет ли в семейном анамнезе упоминания о психиатрических нарушениях или "нервозности"? Детальный школьный анамнез с обзором каждого года обучения и количеством пропущенных дней занятий имеет большое значение.

В процессе оценки соматических жалоб клиницист должен избегать соблазна провести ненужные, повторные или обширные тесты в попытке продемнстрировать семье, что предъявляемая жалоба имеет психогенное происхождение.

Затратно-эффективный метод определения объема лабораторных и радиографических обследований должен базироваться на наличии "красных флажков"; то есть выявлении жалоб и находок, свидетельствующих об органической патологии, таких как синкопе при физической нагрузке, ассиметричной локализации боли, анемии или потери веса. Когда история и физикальное обследование указывают на соматизацию, то достаточно проведения основного лабораторного скрининга включающего общий анализ крови, СОЭ и С-реактивный белок, анализ мочи, иногда биохимию крови и тест на оккультную кровь в стуле. Более объемное обследование резервируется для "красных флажков".

Фактически клиницисту нужно "bite a bullet", так что важно вначале представить семье дифференциальный диагноз, включающий возможность того, что симптомы могут быть связаны со стрессом, темпераментальной чувствительностью, беспокойством, чувством страха или какой другой термин переносимый семьей, чтобы принять поведенческое вмешательство или даже сделать запрос о психологической оценке.

Лучший метод убеждения - это предварять каждое открытие четкой демонстрацией того, что жалоба воспринимается со всей серьезностью. Это лучше всего этого можно достигнуть сбором тщательного анамнеза и детальным физикальным обследованием продолжающимся гораздо больше времени, чем на это надеялся пациент. Цель состоит в том, чтобы дать почувствовать ребенку и семье особый подход, что может служить буфером нарцистическому обвинению, происходящему из распознания того, что "что-то неладно в самой жизни ребенка".

И, наконец, необходимо переоценить течение заболевания и оставаться настороженным в отношении наличия наиболее частых психиатрических заболева-ний, с которыми наиболее часто сначала сталкивается педиатр. Поэтому педиатры, лечащие детей с рекуррентными соматическими жалобами, должны быть знакомы с проведением скрининга на тревожные состояния, депрессию, нарушения дефицита внимания/гиперактивности, препаратами применяющимися при нарушениях и ведение нарушений.

Ведение/Выявление
Правильная идентификация соматизационных нарушений может оказаться недостаточной для оказания помощи пациентам и их семьям, которые часто не без сопротивления принимают объяснения. Поэтому успешность коммуникации в отношении ведении и необходимости лечения является не только критически важным моментом, но иногда и основной целью (табл. 3). 

 

Таблица 3. Принципы лечения педиатрической соматизации

·         Формирование союза с пациентом и семьей

·         Быть откровенным; избегать обмана в объяснениях и лечении

·         Предоставлять подтверждение, утешение когда это необходимо

·         Применять когнитивные и поведенческие вмешательства

·         Применять реабилитационный подход

·         Применение позитивного и негативного усиления

·         Обучение технике само-мониторинга (гипноз, релаксация, обратное биополе)

·         Рассмотрение семейной и групповой терапии.

·         Улучшение коммуникации между клиницистами и школой

·         Консолидирование ухода заботы, когда возможно

·         Агрессивное лечение коморбидных психиатрических состояний

·         Рассмотрение психофармакологических вмешательств

·         Результат мониторинга

При подготовке разговора о проблеме наличия вероятного соматизационного нарушения очень важно спросить ребенка и семью об их страхах и опасениях "Фантазии заболевания". Можно получить поразительные ответы, такие, как страх, что у ребенка может оказаться рак или заболевание сердца. И, наоборот, ответ может подтвердить уже имеющееся подозрение и понимание проблемы такой, например, как "Это вероятно стресс или нервы". В любом случае пациент будет слушать педиатра, если он слушает его. Ясное, поддерживающее, основанное на фактических материалах объяснение также должно убедить семью, что педиатр способен помочь в проявлении чувств, которые испытывают многие семьи во время постановки диагноза.

Для педиатра важно осознать свой собственный ответ на сопротивление семьи и нежелание отказаться от "поиска заболевания" и не непреднамеренно передать свои собственные опасения о трудностях и задачах требующих большого количества времени для их решения, с которыми они столкнулись.

Первая причина, почему пациенты недовольны и отказываются принять диагноз соматизации, состоит в том, что они чувствуют униженными (оскобленными) и не верят: "Вы считаете, что это все в моей голове, но я то знаю что я страдаю и что что-то не то". Отчасти это связано с неудачным термином "психосоматический", который убеждает в ошибочном представлении о дуальности тела и рассудка, также в некотором роде он несет смысл умопомешательство (психо). Поэтому важно объяснить что "функциональный versus органический" парадигма устарела и не отражает современного представления, которое предполагает более комплексное взаимодействие множественных факторов, лежащих в основе симптомов пациента.

Необходимо, чтобы педиатр был убежден, что боль пациента реальна. То есть доктор должен знать, что боль связана с нейрональным носирецептивным компонентом и аффективным компонентом, которые оба обрабатываются центральной нервной системой и находятся под влиянием опыта, генетики и окружающей среды.

Чтобы помочь понять пациентам и родителям более широко концепт соматизации им можно напомнить как в языке признается связь между эмоциями и процессами в организме. Например, мы говорим о наличии "кишечной реакции", как о "наличии бабочек в желудке", ощущении, "все забито", "вздутии" и что-то заставляет рвать. Кроме того, мы также отмечаем, что смущение может проявиться как краска стыда, страх холодным потом, а злоба напряжением мышц и скрипением зубами, это облегчающие объяснения "покраснение кишечника" и "спастический кишечник". Другой стратегией помощи увидеть соматизацию как ощущение, является феномен "амплификации" (преувеличения) в прочем нормальных ощущений тела.

Лечение
В центре каждой успешной программы лежит неустанное усилие мотивации пациентов и родителей в сотрудничестве в борьбе с симптомами и жалобами. Это может быть аргументировано тем, что риск антагонистического поведения пациента с диагнозом соматизации и последующее бегство и беготня по докторам приведет просто к обращению к анальгетиками, транквилизаторам, анксиолитикам и другими препаратами из фармакопеи, включая плацебо.

Хотя это может быть соблазнительно и определенно проще, но такого подхода следует избегать, когда это возможно, так как это может только усилить поиск "магических пилюль" и никогда не кончающегося преследования технологического решения. На более глубоком уровне причина информирования пациентов и семей о природе нарушения включает принцип уважения личности; это является этической обязанностью, за малыми исключениями, с целью передачи пациенту нашего представления о их ситуации. Первое исключение из этого правила позволяет из стремления к оправданному партенализму и "лицо-спасающей терапии", если пациент с конверсионными нарушениями не может извлечь пользу из информации. Это может быть связано с природой нарушения, которое часто не позволяет им реально воспринимать то, что и они переживают стресс и, что их реакция на стресс дисфункциональна.

Диагноз соматизации никогда не должен вызывать ощущение у пациента или родителей, что он является барьером к выражению будущих жалоб. Вместо этого следует внести ясность, что диагноз ставится в духе той интерпретации, которая может дать возможность более современного и более эффективного лечения такого, как ведение стресса и индивидуального и семейного консультирования. Соматоформные нарушения реагируют на лечение и реабилитацию. Когнитивные и поведенческие вмешательства; применение позитивного и негативного усилений, и методы самомониторинга такого как гипноз, релаксация и биологического обратного поля доказали свою эффективность. Семейные консультации и хорошая коммуникация между клиницистом и школой часто могут "перевернуть мир".

Важное соображение при лечении пациентов с соматизационными нарушениями состоит в том, что хотя наличие сопутствующего психиатрического заболевания бывает значительно реже у детей, чем во взрослой популяции, дети однако могут быть поражены коморбидностью, такой как нарушения настроения, волнения, страха и наркотиками, что требует проведения соответствующего лечения.

Пациенты с коморбидными состояниями не реагируют на лечение до тех пор, пока не будет разрешена проблема с психиатрическим состоянием. И наоборот, пациент не реагирующий на интенсивное лечение должен рассматриваться на вероятность наличия коморбидности.

Разумное применение психофармакологических препаратов в лечении соматоформных нарушений может быть обосновано, когда подозреваются коморбидная депрессия или тревога и тяжесть симптомов привела к значительному и продолжительному нарушению (более 3 месяцев). Если педиатру удается убедить пациента и семью провести дополнительное лечение такое, как терапия и обследование на применение препарата, то важно попросить консультирующего психиатра осуществлять обратную связь непосредственно через педиатра. Семьи часто в ином случае описывают, что психиатр сказал "что здесь ничего нет, это все медицинское". Консультант должен сообщать лечащему педиатру какие мероприятия следует провести и за чем педиатр должен наблюдать. Для педиатров, которые достаточно подкованы в отношении применения психтропных препаратов, указания психиатра на этот счет могут не понадобиться.

Часто семьи обеспокоены тем, что за диагнозом соматизации произойдет отказ врача. Эта озабоченность должна быть устранена путем осуществления частых визитов врача для наблюдения, что имеет потенциал "раннего получения сведений" о частых появлениях новых симптомов, предотвращения неотложных посещений больниц и облегчить общее ведение симптомов. Важно подчеркнуть, что все дальнейшие симптомы должны рассматриваться со всем вниманием, которого они заслуживают, так как соматизирование при стрессе встречается довольно час-то и не "дает иммунитета" против аппендицита, красной волчанки, диабета и других состояний. Большинство семей, даже будучи не согласно со своим врачом, может принять (хотя и тяжело) рекомендации по лечению, если они подкреплены внимательными, открытыми и регулярными посещениями с целью наблюдения.

Административные проблемы
Структура медицинской службы находится в сговоре против оптимального лечения пациентов пораженных соматизационными нарушениями, отчасти потому что процедурное вмешательство исторически оценивалось по времени затраченного на пациента и отчасти потому, что многие организации "вырезают" эти типы нарушений для лечения через покрытие психиатрической службой.

Часто такие "вырезки" предполагают, что пациенты должны платить педиатрам из своего собственного кармана или за счет оказания психиатрических услуг. Иначе эти услуги просто не оплачиваются.

В зависимости от контракта педиатры с настоящее время имеют три менее чем удовлетворительные опции:

  1. Получать часть возмещения от службы и часть от семьи,
  2. Передать семью консультанту и координировать лечение, или
  3. Непосредственно связаться со страхователем в отношении данного случая (вооружившись DSM-IV).

Прогноз
При соответствующем вмешательстве прогноз в отношении большинства соматизирующих нарушений у детей и подростков весьма благоприятный. Однако, многие непролеченные дети имеют риск продолжения соматизации во взрослой жизни. Иногда соматизация является, как говорится, "верхушкой айсберга", которая требует внимания в отношении психиатрических нарушений требующих соответствующего лечения. Наиболее тяжелая форма - недифференцированное соматоформное нарушение - вероятно прочно связано с нарушениями личности, продолжается довольно длительное время и имеет персистирующее течение, продолжаясь во взрослом возрасте.

С позиции професионального развития соответствующая защитная работа должна продолжаться с упором на то, что изменения в медицинской экономике и признание финансовых затрат на соматизацию требует усиления фондирования исследований и обучения в этой области.

dus 3 edan цена

АПТЕКА ИФК

Рейтинг пластических хирургов 2016

Материалы, размещенные на данной странице, носят исключительно информационный характер, предназначены для образовательных целей и не могут использоваться пользователями сайта для постановки диагноза и выбора метода лечения. Диагностику и лечение должен проводить только лечащий врач. Администрация сайта не несёт ответственности за возможные негативные последствия, возникшие в результате использования информации, размещенной на сайте http://medafarm.ru/.