Смертность в педиатрическом госпитале

Педиатрическая смертность во Франции в основном изучается на основании сертификактов смерти (свидетельств о смерти). Они позволяют установить причины смерти, но не достаточно точны, и в частности, не дают никакой информации о формах смерти. Известно что большинст-во детей умирает в госпиталях. Можно полагать, что изучение этой госпитальной смерти могло бы стать хорошим показателем причин смерти и позволило бы установить модальности и эво-люцию. Кроме того, смертность представлялась первым показателем качества лечения в дан-ной структурной единице. Мы изучили смертность в нашем педиатрическом госпитале за период в шесть лет (1990-1995) по двум показателям, с одной стороны, описания характеристик попу-ляции, причинных заболеваний и видов смерти и, с другой стороны, оценить в какой степени не-которые случаи смерти можно было избежать.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

Речь идет об описательном ретроспектвином эпидемиологическом исследовании, проводимом в течение шести последовательных лет в госпитале Gatien-de-Clocheville de Tours. Были вклю-чены дети умершие в госпитале за период между 1 января 1990 года и 31 декабря 1995 года, за исключением детей в отношении которых истории болезни отсутствовали в архиве. Дети посту-пившие в госпиталь мертвыми (внезапная смерть грудного ребенка, обнаруженные тела, смерть во время транспортировки) не включались.
Госпиталь Gatien-de-Clocheville - это педиатрический госпитально-университетский центр, ока-зывающий 13 видов услуг (неонатльная медицина, поливалентная реанимация, нейрология-нейрохирургия, ORL, висцеральная хирургия, ортопедическая хируругия, онкология, радиология, гемодиализ, медицинский реабилитационный садик, отделение неотложной педиатрии и два от-деления общей педиатрии). В нем имеется 188 коек для полной госпитализации и 28 коек для госпитализации на день (менее 24 часов).
Список погибших детей был получен н основании регистрации смертей в госпитале. Досье были получены из базы информационных данных или в письменном виде из каждого подразделения. Из карт приема была извлечена следующая информация : общие данные (дата рождения, пол, антецеденты, время, вес при рождении, если речь шла о новорожденных), заболевания по по-воду которого поступает (в момент госпитализации или смерти), ведение (дата госпитализации, отделение, источник), смерть (дата, служба), вид смерти.
Мы называем «новорожденным» госпитализированного ребенка в возрасте до 28 дней и никогда не вовращавшегося домой, который, следовательно, мог умереть в госпитале после 28 дня жиз-ни. Младенческая смертность классифицировалось следующим образом :
· неонатальная смертность, определяемая смертью до 28 дня жизни ;
· ранняя неонатальная смерть, как смерть детей в возрасте до 7 дней ;
· поздняя неонатальная смерть, как смерть детей в возрасте от семи до 28 дней ;
· постнеонатальная смерть как смерть детей в возрасте от 28 дней до 1 года.
Виды смерти были классифицированы по шести категориям. Неудача (безуспешность) реани-мации определялась по неэффективности реанимационных мероприятий при кардиореспира-торной остановке (наружный массаж сердца и введение кардиоактивных препаратов). Цереб-ральная смерть определялась по полному отсутствию сознания и спонтанной моторной актив-ности, выключению всех рефлексов мозгового ствола и полное отсутствие спонтанной вентиля-ции в ассоциации с двумя плоскими и ареактвиным энцефалограммами с интервалом в четыре часа. Не реанимировать - определялось при отсутствии мозговой смерти решением не прово-дить обычных реанимационных мероприятий в случае острого инцидента у ребенка с заболе-ванием с очень неблагоприятным прогнозом или в отношении которого эти мероприятия проти-вопоказаны (выживание с тяжелыми последствиями). Остановка лечения определялась или по отмене всех видов лечения, ассоциирующих или нет с назначением седативного препарата и/или экстубацией, или продолжением обеспечения комфорта без добавления препаратов ле-чебного ряда. Смерть рассматривалась как предотвратимая, если она была связана с явной медицинской ошибкой, то есть с диагностическим подходом и/или терапевтическим не соответ-ствующими рекомендациям научного медицинского сообщества в случае лечения ребенка в гос-питале (университетском) (при исключении домашних и общественных инцидентов). И наконец, неожиданная смерть определялась, как вид эволюции не предусматриваемый изначальным ди-агнозом.
Административные данные были сгруппированы, затем был проведен анализ смертей по воз-расту (новорожденный или ребенок). И в конце были изучены модальности смерти.
Анализ проводился по программе le logiciel Epi Info version 6, поиск связей между двумя количе-ственными переменными осуществлялся по тесту c2, значение p< 0,05 рассматривалось как си-нификативное.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Количество выявленных смертей согласно регистра составляло 396, включено было 375, из ко-торых 195 были новорожденные. Для 21 ребенка, из которых восемь были новорожденные, ис-тории болезни не были обнаружены (десять за 1990 год, три за 1991 год, один за 1992 года и семь за 1993 год). Среднее ежегодное количество госпитализаций за исследуемый период со-ставляло 12911 : 1756 ; экстремы : 11640 до 15721. Процент смертности составлял следоват-леьно 0,5 % и не изменялся существенным образом в течение лет (p < 0,05).
Соотношение полов составляло 1,3. В 86,4 % случаев дети были родом из центрального регио-на (региона, для которого наш госпиталь является рефереративным центром) ; 66,9 % детей были переведены из других госпиталей. Служба реанимации выполняла функции приемного отделения в 70,9 % случаев ; 77,9 % умерших в госпитале детей умерло в реанимации, 7,2 % смертей произошло в отделении онкологии и 5,9 % в отделении нейрологии-нейрохируругии. В общем в нашей популяции 85 % поступлений и 91 % смертей произошли в трех основных отде-лениях. Средняя продолжительность госпитализации составляла три дня, треть смертей про-изошло в первые 48 часов госпитализации.
Тридцать шесть из ста умерших детей страдали хроническим заболеванием. Речь шла о нейро-логических поражениях в 17 случаях (из которых семь опухоли головного мозга и пять энцефа-лопатии), о трех гастро-эзофагальных рефлюксах, четырех хронических респираторных недос-таточностях, трех кардиопатиях, четырех гемопатиях и других опухолевых заболеваниях (шесть). Опухолевое заболевание было выявлено у 17 детей.
Наиболее часто встречающиеся причины смерти в госпитализированной популяции в возрасте старше одного месяца были вторичные к инциденту заболевания (15,5 %) и опухоли (10,9 % ). Среди поражений инцидентальной природы двумя наиболее часто встречающимися инциден-тами были дорожно-транспортные (31 ребенок из 58 попавших в инцидент, то есть 53,5%) и уто-пления (девять детей, то есть 15,5 % из всех инцидентов). Из 31 ребенка жертв дорожного дви-жения, 30 умерли в коме.
Новорожденные (195) составляли 52 % нашей популяции, среди них 162 умерло до возраста 28 дней. Ранняя неонатальная смертность составляла три четверти от всей неонатальной смерт-ности, из которых 39,5 % детей умерло в их первый день жизни. Их количество пребывало по-стоянным в течение шести лет изучения. Поздняя неонатальная смертность составляла 26,5 % от всей неонатальной смертности. Совокупность новорожденных умерших до возраста 28 дней составляла треть от всех новорожденных умерших в региональном центре в течение шести лет (табл. I).
Средний срок вынашиваемости составлял 33,8 недели аменореи (SA) (ET : 5,14 ; средний : 34 SA) ; 28 новорожденных имели срок менее 28 SA и у 67 составлял более 37 SA. Средний срок умерших новорожденных оставался постоянным в течение шести лет (p = 0,9). Средний вес при рождении был 2050 г (ЕТ : 1019 г ; средний : 1840 г). Средняя продолжительность госпитализа-ции новорожденных составлял три дня для детей умерших до седьмого дня жизни, девять дней для умерших между седьмым и 28 днями, и 60 дней для умерших после 28 дня жизни. Восемь-десят шесть из ста недоношенных с гестационным возрастом менее 28 дней имевших вес ме-нее 1500 г умерло до 7-го дня жизни. Для неонатальной популяции наиболее частые причины смерти были внутрижелудочковые кровоизлияния IV стадии, рефрактерная гипоксемия, врож-денная кардиопатия, септический шок для новорожденных умерших до 28 дня жизни, и бронхо-пульмональная дисплазия и множественные пороки развития для таковых умерших после 28 дня жизни.
Анализ видов смерти в течение шести лет всей совокупной популяции показал, что 41,1 % сре-ди них являлось следствием неудачи маневров реанимации, 21,6 % были мозговые смерти, 21,6 % были связаны с остановкой лечения, 17,3 % решением не реанимировать. Эти два послед-ние вида смерти составляли таким образом 38,9 % смертей. Эволюция модальностей смертей в течение шести лет исследования представлена на таблице I. Процент comas depasses оста-вался стабильным (p < 0,05) и определил значительную часть смертей (между 33,3 и 46,9 % в зависимости от года) 180 детей. Констатируется снижение величины неудач реанимации, хотя пропорция приостановки лечения и решений не реанимировать несколько увеличилась. Эта эволюция в основном обусловлена неонатальной смертностью, где часть смертей в результате остановки лечения и решений не реанимировать возросла с 31,4 % в 1990 году до 66,6 % в 1995 году, величина неудач реанимации изменилась с 62,9 % до 33,3 % . Этой эволюции не отмеча-ется в оставшейся части популяции, где различные виды смерти остались стабильными. Дети умершие вне отделения реанимации в основном из-за отсутствия реанимации составляли (61,4 %) или в результате остановки лечения (25,3 %). Результаты касающиеся видов смерти новоро-жденных резюмированы на таблице II.
Только один ребенок умер неожиданной смертью. Речь шла о ребенка в возрасте 12 месяцев, госпитализированного в отделение общей педиатрии с приступом астмы, как полагали не тяже-лым. Кроме этой смерти, две других случая были расценены как предотвратимые : первый – это мальчик прооперированный по поводу церебральной опухоли, который преждевременно встал и, наблюдение за которым было расценено как неудовлетворительное ; второй была тяжелая дезгидратация после промывания по поводу констипации (ребенок с аноректальным пороком развития).

ОБСУЖДЕНИЕ

Задача этой статьи не состояла в установлении уровней смертности : у нас нет референтной популяции для новорожденных или детей попавших в инциденты. Цифры даваемые нами спе-цифичны для структуры нашего госпиталя и они могут являться индикатором качества оказы-ваемых услуг. Ретроспектвиный характер нашего исследования не помешал получению уточ-ненных данных. Трудность придти иногда к заключению о виде смерти заставляла нас в то же время пересматривать некоторые истории болезни вместе с лечащим врачом. Для неонаталь-ной популяции восемь госпитализированных детей в возрасте до 28 дней не могли быть вклю-чены, так как их истории болезни не были найдены. Эти цифры нам казались достаточно не-большими в отношении популяции, чтобы рассматривать их как репрезентативные для новоро-жденных умерших в госпитале.
Количество новорожденных умерших в течение шести лет оставалось стабильным. Но хотя наш госпиталь и является референтным для региона, было констатировано, что он располагает дан-ными не более чем о трети всех детей умирающих в течение первой недели жизни. Это объяс-няется или отсутствием перевозки детей с быстрой фатальной эволюцией из родильных до-мов, или их перевозкой в другие реанимационные службы. Наш госпиталь поэтому не может считаться обсерваторией неонатальнй смертности.
Наш госпиталь имеет стабильные уровни смертности в течение последних шести лет. Послед-няя из введенных в 1989 году «тяжелых» активностей - это сердечная хирургия. Исследование смертности можно a priori предполагать в качестве первого показателя качества оказываемых услуг. В то же время мы выявили только три случая смерти, которые явно можно было предот-вратить согласно данному нами определению предотвратимой смерти. Кроме того, использова-ние смертности как показателя требует учитывать тяжесть заболеваний, что не было возможно в масштабе учреждения. Остается, как нам кажется необходимым, признать причины смертно-сти в учреждении как внутренний показатель, среди прочих, качества и эволюции заболевания.
Неонатальная смертность разделилась на 73,5 % в раннем неонатальном периоде и 26,5 % в позднем неонатальном периоде. Также было выявлено предоминирующее место ранней неона-тальной смерти, как это продемонстрировали Lejeune et al., и как Anderman et al., но без реаль-ного соблазна снижения. Эта ситуация сравнима с данным d’Insee (табл.1).
Как и в некоторых исследованиях мы обнаружили корреляцию между незрелостью (недоношен-ностью), малым весом при рождении и неонатальной смертностью, в нашем популяции конста-тируется, что 85,7 % недоношенных с гестационным возрастом менее 28 SА и с весом менее 1500 г умирают до 7 дня жизни. Заболевания, как это уже было описано в других работах, это осложнения недоношенности с респираторными и нейрологическими поражениями, и осложне-ния перинатальной асфиксии у новорожденных рожденных в срок. Вид смерти как неудача реа-нимации относится к 54,3 % (речь идет при этом о более, чем половине случаев респираторных поражений), остановка лечения или решения не реанимировать для 39,4 % (чаще всего тяже-лые нейрологические поражения или синдромы множественных пороков), и кома (coma depasse) в 6,8 % случаев. Хотя и нет точного определения coma depasse у новорожденных, однако этот диагноз ставится в определенных случаях на основании клинических критериев. Заболевания умерших новорожденных после 28 дня жизни довольно intriquees (бронхопульмональная дис-плазия, интрапаренхематозные церебральные кровоизлияния, кистозные лейкомаляции, язвен-но-некротические колиты). В этой популяции преобладающий вид смерти (62,5 %) - это останов-ка лечения или решение не реанимировать. Новорожденные умершие после 28 дня жизни и ни-когда не покидавшие госпиталь составляют 16,9 % новорожденных, что соответствует уровню 17,5 % этого типа детей в исследовании Kempel et al.
В нашем исследовании инциденты занимают первое место как причина смерти, как это имеет место по данным литературы. Их число вероятно недооценивается, потому что известно, на-пример, что при дорожно-транспортных происшествиях большое число смертей происходит до прибытия скорой помощи (четверть смертей происходит на месте события по Armstrong et al., 35% по Davidson et. Al). Наш процент гибели больше по сравнению с таковым в исследованиях Armstrong et al., Kemp et al. Фактически они составили 15,5 % против 3 % и 8,4 % в работах упо-мянутых авторов. У нас нет объяснений этой разницы. Пятьдесят четыре из ста детей умерших от coma depassee находились уже в состоянии смерти при поступлении в госпиталь.
По совокупности изученной популяции неудачи реанимации остаются высокими (50,8 % от всех видов смерти в 1990 году, 36 % в 1995 году), но пропорция решений не реанимировать и приостановить лечение становится все более значительной (32,3 % ко всем в 1990, 50 % в 1995). Эволюция менталитета в ведении смерти ребенка позволяет вероятно объяснить весьма значительную часть смертей имевших место в иных отделениях, чем реанимация (22,1 % , из которых наибольшие части приходились на отделения онкологии или нейрохирургии, при 86,7 % смертей медицински согласованных) и в связи с все возрастающим количеством решений не реанимировать или приостановить лечение. Другие дети, пораженные особенно злокачест-венными некурабельными заболеваниями умершие дома, не могли быть учтенны в нашем ис-следовании. Часть смертей медицински согласованных вероятно еще более значительна.
Наши результаты могут быть сравнимы с таковыми многих исследований занимавшихся видами смерти в педиатрической среде (таблица III). Наши проценты различных видов смерти сравни-мы с таковыми Lantos et al. Неудача реанимации, вид смерти наиболее частый в нашей популя-ции, очень редко встречался в трех других исследованиях. Различия популяции и также заболе-ваний могут объяснить эти несоответствия : в нашем исследовании 57 % неудач возникли у но-ворожденных, хотя в исследовании Rayan et al. это имело место только у одной трети новорож-денных, а в исследовании Martinot et al. ни у одного.
Пропорция решений не реанимировать и приостановить лечение увеличивалась прогрессивно. Все недавние исследования указывают на эту тенденцию. Также отмечается увеличение с 14 % в первых публикациях об остановках лечения в 1973 году до уровней в 30 % в 1986 году, до 68 % в работе Ryan et al. 1993 и 73 % в 1997 по Wall et Petridge. Кроме того, можно подчеркнуть значительную часть подпадающих под эти решения новорожденных (70 % в нашем исследова-нии). Эти заболевания являются следствиями неонатального поражения со смещениями смер-тей связанными с техникой реанимации. Это можно объяснить прогрессом техники выхажива-ния, в частности недоношенных, что позволяет непосредственное выживание, но быстро приво-дит к принятию решений «этического» свойства в случае тяжелых осложнений, и особенно ней-рологического плана.
В нашем исследовании смерти были несколько отсроченными при принятии решений не реа-нимировать (в среднем : семь дней) и приостановить лечение (в среднем : один день) и неуда-чах реанимации (в среднем : два дня). Можно предположить, что отсроченный характер смертей связан с тем фактом, что решения принимались только после обсуждения с медицинским пер-соналом, лечащим персоналом и семьей и после полного анализа истории болезни с точной оценкой прогноза. Последние исследования дают такие же результаты.
Это исследование позволило выявить два факта. С одной стороны, поражения инцидентального характера являются первой причиной смерти в нашем госпитале. Если половина детей посту-пает в состоянии coma depasse, то улучшение техники ведения должно позволить снизить смертность других детей. С другой стороны, эволюция выхаживания ответственна за эволюцию изменения вида смерти, что в настоящее время выражается увеличением смертей по решению не реанимировать или остановить лечение, и растущей пропорцией смертей в иных отделениях нежели реанимация. Итак, нам представляется, что изучение смертности даже в сравнении с тяжестью заболеваний не может иметь значения как показатель качества оказываемых услуг на уровне учреждения, если там не проводится строгий слитный анализ видов смерти.

dus 3 edan цена

АПТЕКА ИФК

Рейтинг пластических хирургов 2016

Материалы, размещенные на данной странице, носят исключительно информационный характер, предназначены для образовательных целей и не могут использоваться пользователями сайта для постановки диагноза и выбора метода лечения. Диагностику и лечение должен проводить только лечащий врач. Администрация сайта не несёт ответственности за возможные негативные последствия, возникшие в результате использования информации, размещенной на сайте http://medafarm.ru/.