Сколько новорожденных мы можем спасти?

Показатели смертности новорожденных - неприемлемо высокие (4 млн. ежегодно). Во всем мире на смертность новорожденных сейчас приходится 38% детских смертей в возрасте младше 5 лет. Стратегии выживания детей и безопасного материнства все еще адекватно не решили проблему смертности в неонатальном периоде. Основным барьером к действию в области охраны здоровья новорожденных являлось ошибочное представление, что лишь дорогостоящие, высокие технологии и медицинская помощь на базе медицинских учреждений могут снижать смертность.

Повышение доступа к квалифицированной медицинской помощи на базе медицинских учреждений - важная отдаленная цель, но что может быть сделано в странах с низким и средним доходом за более короткий период? Существуют ли рентабельные вмешательства и стратегии медицинской помощи, которые можно осуществить сейчас. и сколько жизней могло бы быть спасено?

Определение эффективных вмешательств
Jones и коллеги подсчитали, что реализация существующих доказательных вмешательств при большом охвате ( 99%) могла бы предотвратить 63% всех детских смертей и 35-55% смертей новорожденных. Данные показатели, однако, имеют ограничения, особенно в смысле внедрения вмешательств в контексте систем здравоохранения. Несколько потенциальных вмешательств, особенно те, которые направлены на матерей, не были включены в Bellagio анализ, поскольку систематический обзор вмешательств в неонатальном и перинатальном периоде был недоступен. Из 23 перечисленных вмешательств восемь были специфичными для новорожденных, но предполагалось, что пять из этих восьми требуют квалифицированной помощи, оставляя мало выбора в тех условиях, где квалифицированная помощь мало распространена.

Мы провели систематический обзор доказательств эффективности и действенности вмешательств, которые способны снизить смертность в перинатальном периоде, неонатальном периоде, или в обоих (Список 1). Нашей целью было выявление вмешательств, подходящих для использования странах с низким и средним доходом. Следовательно, мы не включили дорогостоящие, высоко технологичные вмешательства, такие как искусственная вентиляция или терапия сурфактантами. Из 46 рассмотренных вмешательств (одно, проводимое до зачатия, 20 антенатально, десять - во время родов и 15 в постнатальном периоде), 16 отвечали критериям доказательств эффективности (таблица 1), три имели доказательства действенности. Все, за исключением одного, из 8 вмешательств в неонатальном периоде, идентифицированных Bellagio группой, были включены в наш анализ, плюс девять дополнительных вмешательств. Из списка Bellagio на основе нашего мета-анализа мы включили периодическое предположительное лечение малярии, но исключили сетки для кроватей, обработанные интестицидами из-за нехватки данных по их дополнительной пользе. Имела место общая нехватка доказательств из рандомизированных, контролируемых испытаний в репрезентативных популяциях (в 31 испытании сообщалось о воздействии на смертность новорожденных, а в 74 - на заболеваемость и основные факторы риска смертности) и, особенно, из испытаний действенности вмешательств в условиях различных систем здравоохранения.

Таблица 1. Доказательства эффективности вмешательств в различные периоды времени 

Мы решили сосредоточить внимание на вмешательствах, перечисленных в таблице 1, по причине их воздействия на смертность новорожденных. Однако, некоторые другие вмешательства, начинавшиеся в антенатальном или неонатальном периоде, также имели доказанное положительное воздействие на здоровье детей в более старшем возрасте и здоровье матерей , например, лечение малярии, противоглистное лечение матери, профилактика трансмиссии ВИЧ от матери к ребенку и добавки микроэлементов (список 2). Несмотря на то, что данные вмешательства не включены в статью, они играют важную роль для программ на протяжении всего целостного процесса охраны здоровья матери и ребенка.

Рентабельное обеспечение вмешательств
В контексте систем здравоохранения логично создавать комплексы вмешательств в соответствии с целевыми популяциями и способами предоставления медицинских услуг (Список 3). Таким образом, мы рассмотрели, как обеспечивать эти вмешательства при домашних родах и оказании помощи новорожденным в условиях низкого доступа к медицинским службам, а, также, интегрировать их в систему оказания помощи матери и ребенку на базе медицинских учреждений. Мы объединили вмешательства в соответствии с общим способом и временем предоставления медицинской помощи (таблица 2). Более того, чтобы облегчить планирование программ, мы назвали их универсальными ( для всех условий), ситуационными ( для всех соответствующих условий, например, периодическое лечение малярии в эндемичных районах) иди дополнительными ( компоненты, которые могут быть добавлены при развитии систем здравоохранения). Затем мы рассмотрели доказательства эффективности и действенности комплексов ( пакетов) вмешательств и выявили биологически вероятные пути их воздействия на смертность в перинатальном, неонатальном или в обоих периодах.

Для подтверждения комплексов данных вмешательств (таблица 2), мы изучили их рентабельность при реализации по отдельности (4 отдельных вмешательства) или в сочетании ( десять комплексов вмешательств), используя модель выбора рентабельных вмешательств ( the choosing interventions that are cost-effective model – CHOICE), разработанную ВОЗ (список 1). Рентабельность выражается как затраты на год жизни с поправкой на утрату дееспособности (disability - adjusted life year -DALY), предотвращенный путем реализации вмешательств при указанном уровне охвата населения, в международный долларовых эквивалентах за 2000 год. DALY показатель, используемый здесь, включает утраченные годы жизни ( the years of life lost), как для матери, так и для новорожденного, и также учитывает небольшой вклад материнских лет жизни, прожитых с утратой дееспособности, но не включает годы жизни новорожденного с утратой дееспособности, поскольку имеется мало достоверных данных из стран с низкими и средним доходом. Этот DALY показатель (или неонатальный YLL плюс материнский DALY) связан, в основном, со снижением смертности новорожденных, поскольку большинство вмешательств сохраняют лишь жизни новорожденных, что же касается тех, которые имеют преимущества для матери, то материнские смерти составили менее одной четверти всех предотвращенных смертей. Поскольку предотвращенная заболеваемость и утрата дееспособности новорожденных не принималась во внимание, в наших показателях рентабельности, возможно, недооценены истинные преимущества данных вмешательств.

Рисунок 1 показывает расчеты затрат на один DALY, предотвращенный в 26 странах Afro-D суб -региона ВОЗ ( африканские регионы с высокими показателями смертности взрослых и детей), где средний внутренний валовой продукт на душу населения составляет 1391 международных долларов. На основе общего для них пути обеспечения медицинского обслуживания ( т.е. через те же самые кадры медработников на уровне семьи и сообщества) был составлен объединенный комплекс по оказанию помощи на уровне семьи и дополнительной помощи детям с низким весом при рождении на уровне сообщества, который в данном анализе назван «помощь семье/ детям с низким весом при рождении». Вмешательства, указанные вдоль пути расширения на данном рисунке, наиболее рентабельные, те, которые оказались выше пути расширения - менее рентабельные.

Все универсальные пакеты ( комплексы) вмешательств находятся на пути или около пути расширения. Что наиболее важно, все универсальные пакеты помощи ( 15-17 международных долларовых эквивалентов на один предотвращенный DALY) в этом анализе очень рентабельны, т.е. ниже среднего валового внутреннего продукта на душу населения в Афро- D странах. Рентабельность неотложной помощи новорожденным, отмеченная как раз над линией, возросла бы при интеграции со службами клинической помощи матерям и детям. Для сравнения, затраты на предоставление антиретровирусной терапии и профилактику трансмиссии ВИЧ от матери к ребенку на один предотвращенный DALY в Афро -Е (Африка с высокими показателям детской смертности и очень высокими показателями смертности взрослых) регионе ( средний региональный ВВП на душу населения - 1576 международных долларовых эквивалентов, что в Кении, например, составило бы US$351), составляли примерно в 20-100 раз больше - 1661 и 1134 международных долларов, соответственно.

Результаты нашего анализа рентабельности подчеркивают преимущества объединения вмешательств в комплексы ( пакеты) на основе общего пути обеспечения медицинских услуг, вместо проведения отдельных вмешательств по вертикали, поскольку все отдельные вмешательства находятся выше пути расширения. Таким образом, дополнительные вмешательства (таблица 2) становятся рентабельными лишь при добавлении к универсальным пакетам вмешательств с широким охватом населения и в более развитых системах здравоохранения. Однако, с теми преимуществами, которые имеет комплектование вмешательств для их действенности, следует уравновесить потенциал их чрезмерного объединения и усиления неравного доступа к этим услугам у бедных слоев.

Сколько жизней может быть спасено?
Хотя имеются рентабельные вмешательства по профилактике смертности новорожденных, сфера действия (охват) многих из них - незначительная, особенно в обстановке нехватки ресурсов. Было подсчитано число смертей новорожденных, которые могли бы быть предотвращены через более широкое осуществление доказательных вмешательств в 75 странах, включенных в доклад ВОЗ по всемирному здоровью от 2005 года, как указанно в panel 1. Эти 75 стран. включают 42, которые были проанализированы в Bellagio группе по исследованию выживания детей плюс дополнительные страны с высокой численностью материнской смертности. Данные и примерные расчеты уровней охвата и воздействий комплексов вмешательств показаны в таблице 2.

Если бы вмешательства, перечисленные в таблице 2, включая ситуационные и дополнительные элементы, были внедрены при полном охвате (99%), то, согласно данным нашего анализа, приблизительно 41-72% смертей новорожденных могло бы быть предотвращено в 75 странах. Наш показатель – 59% снижение, полученный на основе предположения, что истинная эффективность находится в середине используемых нами предельных показателей, близок к цифре 55%, полученной Bellagio группой. Мы включили несколько вмешательств, не рассмотренных Bellagio группой, - например, расширенное обслуживание матерей, исключив лишь одно, которое они все-таки включили – обработанные интестицидами сетки для кроватей; это говорит о том, что наши предположения об эффективности могли бы быть более консервативными, чем их. Наши результаты показывают, что максимальное процентное снижение смертности новорожденных было бы достигнуто в Африканском, Восточном Средиземноморском и Юго-восточном азиатском регионах ВОЗ, которые имеют максимальные NMR (Neonatal mortality rate – показатель смертности новорожденных). Реализация лишь универсальных пакетов ( вмешательств), т.е. исключая дополнительные вмешательства, но включая периодическое предположительное лечение малярии ( ситуационное вмешательство) – при полном ( 99%) охвате предотвратило бы приблизительно 35-66% смертей новорожденных ( данные не приводятся). Таким образом, в значительной степени снижение смертности может быть достигнуто даже пи отсутствии полностью развитых систем здравоохранения. Подобным образом, если бы сфера действия всех вмешательств была повышена от их настоящих уровней до 90% вместо 99%, смертность была бы снижена примерно на 36-67% (таблица 5).

Снижение смертности новорожденных на половину привело бы к глобальному NMR равному около 15 на 1000, которое подобно показателю в странах с высоким доходом в эпоху непосредственно перед широким внедрением интенсивной терапии новорожденных. Таким образом, результаты нашего анализа сопоставимы с историческим опытом. Показатель NMR около 15 на 1000 достижим при осуществлении основных комплексов вмешательств, изложенных в таблице 2.

Пакеты медицинской помощи, осуществляемой в период родов и постнатальном периоде при охвате 90%, имели в значительной степени сходные воздействия: в два – три раза выше, чем эффект от антенатальной помощи (таблица 5). Более высокий эффект помощи во время и после родов по отношению к антенатальной помощи обусловлен более широким текущим охватом антенатальной помощью (рис.2), а также пониженным влиянием вмешательств, составляющим пакет антенатальной помощи, на смертность новорожденных (таблица 3, рис. 1).

В таблице 6 представлены показатели эффекта в зависимости от способа предоставления услуг (сценарии 1-3), и добавочный эффект, который мог бы быть достигнут путем внедрения пакетов вмешательств в определенном сочетании и определенной последовательности (сценарии 4-6), учитывая способ их предоставления, путь расширения, идентифицированный по анализу рентабельности (рис. 1)., сферу действия в настоящее время и реальные стороны программ, в плане увеличения масштабов помощи в бедных странах. Рисунок 3 показывает результаты этого анализа по странам, сгруппированным по NMR. Данный анализ моделирует ситуацию, в которой первичный акцент в развитии систем здравоохранения ставится на учреждении эффективной аутрич- работы, т.е. антенатальной помощи- и помощи на базе семьи и сообщества, чтобы способствовать улучшению практики оказания услуг по месту жительства, обращаемости за медицинской помощью и потребности в хорошей клинической помощи. Также делаются шаги по расширению объема клинической помощи, включая оказание квалифицированной помощи при родах и неотложной помощи матери и новорожденному на базе учреждений, но признается необходимость в определенном периоде времени для достижения высоких уровней эффективного действия вмешательств.

Примерно 18-37% неонатальных смертей могло бы быть предотвращено путем расширенной сферы действия вмешательств (90%) в сочетании с эффективной аутрич работой и помощью на базе семьи и сообщества (сценарий 2). Для стран с высоким NMR (> или = 30 на 1000) аутрич и помощь на базе семьи и сообщества приобретают даже большую значимость (рис. 3). Аут-рич работа особенно важна на ранних этапах развития здравоохранения – в странах с NMR более 45, где столбняк остается важной причиной смерти. По мере развития системы здравоохранения и возрастания универсальной клинической помощи на базе учреждений (сценарии 5-6) процент предотвращенных смертей возрастает до 31-61%. Включение дополнительный пакетов далее увеличивает этот эффект до 36-67% (таблица 5).

Затраты на спасение новорожденных детей
Мы оценили ежегодные текущие затраты на доказательные вмешательства при существующем уровне охвата ( US$ 1.97 биллиона) и дополнительные затраты на расширение охвата, начиная от текущего уровня до уровня 90% ($4.11 биллиона) ( исключая первоначальные инвестиции на расширение масштаба вмешательств) для 75 стран, включенных в наш анализ (panel 1, Webtable 4). Из дополнительных затрат, необходимых, чтобы поддержать расширенную сферу действия всех вмешательств (универсальных, ситуационных, дополнительных), на обеспечение аутрич действий ( пакет антенатальной помощи и добавки фолиевой кислоты в период перед зачатием) и помощь на базе семьи и сообщества ( пакет помощи на базе семьи, дополнительная помощь на базе сообщества детям с низким весом при рождении, ведение случаев пневмонии на базе сообщества) приходится 13% и 27% всех затрат, соответственно (рис. 4). Что касается текущих затрат на все пакеты помощи при охвате 90%, аутрич и помощь на базе семьи и сообщества составляет 14 и 23% всех затрат. Затраты на эти компоненты низкие, отчасти, поскольку они не зависят от госпитальной помощи и включают низкие затраты на человеческие ресурсы. Клиническая помощь на базе учреждений, т. е пакет оказания квалифицированной помощи матери и немедленной помощи новорожденному, пакет неотложной акушерской помощи., пакет неотложной помощи новорожденному составляют 60% дополнительных затрат для поддержки расширенного действия всех вмешательств, начиная от текущего уровня, а клиническая помощь на базе учреждений - 63% от общих текущих затрат (текущие плюс дополнительные) на расширение вмешательств. Помощь во время родов, например, компонент чистых родов в пакете вмешательств на базе семьи, пакет квалифицированной помощи матери и немедленной помощи новорожденному, пакет неотложной акушерской помощи, составляет 50% дополнительных затрат на все вмешательства, что вдвое больше затрат на постнатальную помощь (25%). Из всех затрат на ежегодные программы при их расширенном действии помощь во время родов составляет 52%, а постнатальная помощь – 26%.

Обсуждение
Анализ доказательной базы действенности и эффективности вмешательств, рентабельности и возможности предотвращения смертей новорожденных свидетельствует о том, что имеются осуществимые, высоко эффективные вмешательства, которые могли бы предотвращать до 72% неонатальных смертей. Данные вмешательства могут быть объединены в комплексы ( пакеты) в соответствии со способами предоставления медицинских услуг и предоставляться нуждающимся в них популяциям каким-либо дополнительным путем в рамках систем здравоохранения.

Наши данные далее предполагают, что акцент на антенатальной и постнатальной помощи через вмешательства на базе семьи и сообщества, включая обучение практикам ухода за новорожденным и повышение обращаемости за медицинской помощью по поводу заболеваний, а также формирование потребности в квалифицированной помощи, могли бы привести к раннему успеху в выживании новорожденных, особенно в условиях со слабыми системами здравоохранения и высокими NMR. Помощь на базе семьи и сообщества влечет подобные же затраты, необходимые для аутрич работы, но более высокий потенциальный эффект. Однако, в условиях, где столбняк остается важной причиной смертей новорожденных, ранее развитие аутрич служб, включая иммунизацию столбнячным анатоксином, могло бы иметь очень большое стратегическое значение. Результаты исследований предполагают, что программы вмешательств, предоставляемые на базе аутрич и помощи в сообществах, не только непосредственно сохраняют жизни новорожденных, но также действуют как платформа для развития более всесторонней, эффективной программы по охране здоровья новорожденных. Аутрич работа и помощь на базе сообществ могли бы взаимодействовать, связывая сообщества с учреждениями по охране здоровья и закладывая основу для повышения обращаемости за помощью и потребности в клинической помощи, что существенно для полной реализации эффекта от клинических служб. Воздействия на уровне семьи и сообщества также могли бы быть повышены за счет более всестороннего оказания помощи в случаях заболеваний у новорожденных детей, таких как неонатальный сепсис и асфиксия при родах, т.е. эффективного внедрения клинической помощи в домашних условиях и сообществе. Однако, остаются вопросы об осуществимости и эффективности таких подходов, которые особенно уместны для условий с очень плохим развитием систем здравоохранения.

Есть предел того эффекта, который может быть достигнут только путем аутрич работы и услуг на базе семьи и сообщества – 18-37% снижение смертности новорожденных в нашем анализе. Необходимо развитие расширенного охвата качественной клинической помощью ( квалифицированная помощь матери и немедленная помощь новорожденному, неотложная акушерская помощь и неотложная помощь новорожденному), наряду с аутрич службами и службам на базе семьи –сообщества, чтобы достичь снижения смертности новорожденных выше 50 %. Достижение MDG-4 , следовательно, будет зависеть от широкой доступности и улучшения качества клинических служб матерям и новорожденным В целом, внедрение служб клинической помощи обходится дороже, чем аутрич служб или служб на базе сообщества - семьи и также представляет больше сложностей в плане человеческих ресурсов. Однако, с учетом более высокого эффекта при сравнении с пакетами аутрич услуг или услуг на базе сообщества и семьи, вмешательства по клинической помощи также могут быть очень рентабельными, особенно при сравнении со многими другими программами по охране здоровья матерей и детей. Относительная рентабельность клинической помощи, однако, возможно, переоценивается. поскольку затраты на формирование потребности и содействие обращению за медицинской помощью путем просвещения и поведенческих изменений включены в нашем анализе в пакет помощи на базе семьи. Укрепление систем здравоохранения, включая обеспечение хорошей клинической помощи и установление эффективных связей между сообществами и медицинскими учреждениями должно рассматриваться на ранних этапах развития программ несмотря на то, что успех от внедрения служб всесторонней клинической помощи может быть заметен лишь через длительное время.

Заслуживает внимание то, что постнатальная помощь может иметь значительный эффект - выше, чем эффект от антенатальной помощи и подобный таковому от помощи во время родов, но при более низких предполагаемых затратах. Помощи матерям и детям после рождения уделялось мало внимания в программах общественного здравоохранения и обычно не проводилось ни их мониторинга в демографических исследованиях или исследованиях здравоохранения, ни включения их в качестве основных индикаторов программы. Находки исследований в пяти странах Южной Азии и и суб-Сахарской Африки свидетельствуют о том, что лишь 3-12% детей, рожденных в домашних условиях, получили помощь от обученного медицинского работника в течении 3 дней после рождения. Данные находки акцентируют как проблемы, так и возможности, существующие в плане постнатальной помощи.

Наш анализ имеет ряд ограничений. Из-за недостатка доказательств, полученных из надежных, широкомасштабных испытаний действенности, многие из наших показателей эффекта были получены лишь из немногочисленных испытаний эффективности. Мы выявили лишь десять исследований, в которых рассматривалась выживаемость новорожденных в условиях низкого и среднего дохода (webtable 1). Поскольку в исследованиях обычно сообщается о воздействии на смертность новорожденных от всех причин, показатели причина - специфической смертности пришлось экстраполировать из этих данных на многие вмешательства. Рассмотрение других источников доказательств, включая испытания в странах с высоким доходом, неопубликованные данные, опыт программ, и мнения экспертов позволили четко идентифицировать эффективные и осуществимые вмешательства и оценить их воздействие на показатель смертности от всех причин и смертности в зависимости от специфической причины. Мы попытались учесть недостаток данных по действенности, указав пределы эффекта каждого вмешательства и проявив консерватизм при выработке этих предельных показателей. Мы все-таки не включили заболеваемость новорожденных или взаимную пользу от вмешательств по охране здоровья матерей или детей, а наш анализ рентабельности и показатели затрат не включили затраты на заполнение существующих пробелов в инфраструктуре здравоохранения и обеспечение квалифицированного персонала. Таким образом, мы недооценили полные преимущества, а также затраты на развитие эффективных программ охраны здоровья новорожденных. Однако, поскольку охрану здоровья новорожденных невозможно рассматривать через вертикальные программы, но она зависит от интеграции с инициативами безопасного материнства и выживания детей, неуместно было бы возлагать все финансовое бремя данных проблем на программы охраны здоровья новорожденных.
Хотя вертикальные программы могли бы достичь более широкого охвата, наши результаты показывают, что интеграция этих вмешательств в программы охраны здоровья матерей и выживания детей более эффективна. Наконец, мы не полностью приняли во внимание ресурсы, необходимые для достижения высокого использования служб клинической помощи и, следовательно, расширения их сферы действия. Прочие вмешательства в системе здравоохранения по субсидированию доступности медицинской помощи для самых бедных могли бы быть существенны, чтобы предотвратить дальнейшее обнищание этих слоев населения в случае тяжелого заболевания и повысить эффективность пакетов помощи на базе семьи и сообщества и клинической помощи путем действительного использования служб.

Хотя наши находки подчеркивают, что мы уже достаточно знаем, чтобы спасти жизни многих новорожденных, в имеющихся данных все равно существуют серьезные пробелы. Так, для многих вмешательств отсутствие доказательств не следует неправильно понимать как доказательства отсутствия (webtable 1).Некоторые пробелы в знаниях и приоритетные области исследований перечислены в panel 4. Есть необходимость в поступательных исследованиях или изучении программ, чтобы определить, как увеличить масштабы того, что действует и развивать улучшенные методы мониторинга эффекта (panel 4). Хотя мы не включили другие эффективные вмешательства, более высоко техничные и дорогостоящие по сравнению с рассмотренными ( такие как введение сурфактанта или непрерывное позитивное давление в дыхательных путях), по мере совершенствования систем здравоохранения и доступа к медицинской помощи, такие вмешательства могли бы получить дополнительную значимость. Хотя мы в основном рассматривали общественный сектор систем здравоохранения, во многих странах большая часть медицинского обслуживания обеспечивается частным сектором. Существует явная потребность в интегрированных стратегиях управления и инновационных подходах, чтобы содействовать партнерству общественного и частного секторов для обеспечения помощи матерям и детям.

В заключение, мы описали доказательную базу для вмешательств по улучшению здоровья новорожденных (panel 5), но реальной проблемой является их широкое обеспечение в странах со слабыми системами здравоохранения. Во многих странах рентабельные вмешательства, идентифицированные в этом анализе, имеют незначительную сферу действия, и необходимо преодолеть огромные трудности, чтобы достичь их широкого внедрения. Политическое значение приведенных здесь данных изрядно, поскольку говорит о том, что мы многое можем сделать по улучшению помощи новорожденным даже в рамках существующих слаборазвитых систем здравоохранения. Наш анализ на основе текущих затрат также показывает, что выполнение этого потребовало бы непрерывных инвестиций, которые возможны и необходимы для достижения MDG. Улучшение помощи новорожденным требует четкого процесса и структуры внедрения вмешательств на уровне стран в рамках существующих программ. Существенна политическая воля по стимулированию этих изменений. Обеспечение этой политической воли и руководства – действительно сложная задача, которую должны решить политики и системы здравоохранения для преобразования наших оценочных показателей в реальность.