Сахарный диабет 2 типа у подростков

Сахарный диабет тип 2 (DM2) в связи с его ассоциированной морбидностью и смертностью относится к весьма серьезным и затратным заболеваниям. К его осложнениям среди прочего относятся кардиоваскулярные заболевания, недостаточность почек, повреждения сетчатки и ампутации суставов. С увеличением распространения ожирения в детском и юношеском возрасте отмечается возрастание DM2 в юношеском возрасте. Для того чтобы выявить популяцию риска DM2 и разработать эффективные терапевтические стратегии, необходимо знать и понимать патофизиологию сахарного диабета тип 2.

При DM2 отмечаются 3 вида изменений:
1. периферическая инсулиновая недостаточность (сниженное действие инсулина),
2. неадекватная секреция инсулина и
3. повышенный глюконеогенез в печени.

При этом заболевание характеризуется относительным недостатком инсулина в отличие от сахарного диабета тип 1 (абсолютная недостаточность). В качестве предстадий DM2 в основе которых также лежит резистентность к инсулину, обсуждаются нарушение показателей глюкозы натощак и патологическая толерантность к глюкозе. Они являются предикторами развития DM2 и уже сами по себе ассоциируют с кардиоваскулярными заболеваниями.

Действия инсулина
Гомеостаз глюкозы определяется балансом между секрецией инсулина в b-клетках поджелудочной железы и действия инсулина на жировую ткань, мышцы и печень. Возрастающие концентрации глюкозы ведут к повышению секреции инсулина, а увеличивающиеся концентрации инсулина к снижению уровня сахара в крови. Это достигается путем увода глюкозы через транспортеры глюкозы в клетки. Инсулин-зависимый транспортер глюкозы 4 (GLUT 4) представляет преобладающую форму в мышечной и жировой тканях. Он имеет большую аффинитивность (сродство) к глюкозе. Поэтому она очень быстро при постпрандиальной (после приема пищи) гипергликемии может ока-заться в клетках. Благодаря этому концентрация глюкозы в крови остаются относительно постоянны. Транспортер глюкозы GLUT 2, который определяется в поджелудочной железы и печени имеет небольшое сродство (аффинитивность) к глюкозе. Этим обеспечивается пропорциональный захват глюкозы через обширную область в b-клетках поджелудочной железы. Что позволяет контролировать величину секреции инсулина.

Захваченная клетками глюкоза в печени и, в небольшом количестве в мышцах, под влиянием ин-сулина перестраивается в глюкоген. При этом инсулин активирует глюкокиназу, которая фосфорилирует глюкозу и стимулирует гликогенсинтазу, которая фосфорилирует глюкозу в гликоген.

Кроме того, инсулин снижает липолиз в жировой ткани (путем подавления гормон-чувствительной липазы в жировых клетках) и гликогенез в печени (путем подавления ключевого энзима фосфоэнолпируваткарбоксиназы (PEPCK).
Это действие инсулина достигается через тирозинкиназа-содержащий рецептор инсулина и последующего проведения сигнала субстратами инсулинового рецептора (IRS): инсулин связывается с рецептором инсулина на поверхности клетки и через каскад фосфорилирования и дефосфорилиро-вания, Second-messenger генерации и протеин-протеин взаимодействия оказывает влияние на раз-личные пути обмена, рост клеток и экспрессию различных генов. Несмотря на приток новых знаний, биохимические механизмы проведения сигнала остаются невыясненными, как впрочем и передача сигнала на периферию.

Инсулин-резистентность
Она определяется как снижение действенности инсулина на целевой орган. Это может быть вызвано изменением рецептора инсулина и последующей цепи передачи сигнала. Наряду с генетиче-скими формами к резистентности к инсулину ведут также ожирение и недостаток движения.

Установление инсулин резистентности
Золотым стандартом является гиперинсулинемический эугликемический Glukoseklamp, посредством которого определяется скорость исчезновения глюкозы при парентеральном поступлении глюкозы. Инфундированная величина инфузии глюкозы, чтобы при непрерывном введении инсулина поддерживать эугликемию, является мерой чувствительности к инсулину. В связи с высокими техническими затратами и инвазивностью этот метод резервируется для решения научных проблем и не подходит для рутинного измерения.

Оральный тест на толерантность к глюкозе с определением глюкозы крови и инсулина, а также соотношения инсулин/глюкоза или индекс чувствительности к инсулину как ISIcederholm, рассчитывается по формуле ISICederholm = {(75.000 + Glukose 0 min [mmol/l] - Glukose 120 min [mmol/l] × 1,15 × 180 x 0,19 × вес [kg]} / {120 × средняя глюкоза [mmol/l] × log (средний инсулин [pmol/L], и позволяет соориентироваться в отношении инсулин резистентности. Тест зависит от гастроинтестинальных переменных, таких как мобильность кишечника, абсорбция глюкозы и действия гастроинтестинальных гормонов.

Внутривенный тест на глюкозо-толерантность не подходит для определения инсулинрезистентности для диабетиков в связи с дефектом секреции инсулина.

На основании индексов, таких как HOWA или QUICKI можно оценить инсулин-резистентность

Простое определение инсулина ничего не говорит об инсулин-резистентности, так как инсулин всегда должен интерпретироваться в отношении концентрации глюкозы. Поэтому, исходя из уровня глюкозы натощак и уровня инсулина, с помощью математических формул рассчитывается индекс, такой как HOMA=Insulin {mU/I] x Glukose [mg/dl]) + log (Insulin [mU/ml])}, который позволяет оценить инсулинрезистентность. Для индекса HOMA для детского возраста имеют возрасто- и полоспецифические значения нормы. Эти индексы однако не могут провести различия между гепатической и периферической инсулин-резистентностью.
Следует также критически отметить, что необходимо применять высокоспецифические определения инсулина и что одноразовое определение может оказаться ошибочным, так как инсулин секре-тируется пульсационно. Уровень инсулина натощак также должен увязываться с уровнем свободных жирных кислот, чтобы установить инсулин-резистентность в жировой ткани.

Последствия инсулинрезистентности
В смысле Circulus vitiosus, инсулинрезистентность через действия оказываемые на печень, мышцы и жировую ткань приводит к ее дальнейшему увеличению.

Жировая ткань
Инсулинрезистентность в связи с нарушенным подавлением гормон-чувствительной липазы при-водит к усилению липолиза. Гормон-чувствительная липаза является ключевым энзимом для мобилизации свободных жирных кислот (FFA) из жировой ткани. Повышенные уровни FFA вызывают нарушения обмена углеводов. Проспективные исследования показывают, что повышенные уровни FFA являются независимым предиктором развития DM2.

Мышечная ткань
В норме около 70% глюкозы подвергается обмену в мышцах. Инсулин-резистентность приводит к снижению утилизации глюкозы: из-за повышения FFA через подавление инсулин-зависимого транспортера глюкозы, увеличенного присутствия AcetylCoA и ингибиции пируватдегидрогеназы, а также снижения активности фосфофруктокиназы утилизация мышцами глюкозы подавляется (Randle-Ziklus). FFA ингибируют кроме того мышечную активность синтеза глюкогена.

Печень
Повышенные уровни FFA подавляют гепатическое связывание инсулина, его деградацию и экстракцию. Печень элиминирует 2/3 всего количества инсулина из поджелудочной железы и поэтому является наиважнейшим органом регуляции инсулина. Из-за снижения клиренса инсулина развивается периферическая гиперинсулинемия. Повышенные уровни FFA ведут в печени через увели-чение AcetylCoA к стимуляции пируваткарбоксилазы, ключевого энзима глюконеогенеза, так что даже несмотря на гипергликемию происходит выработка глюкозы печенью. Повышенные FFA усиливают выработку обогащенного триглицеридами VLDL-холестерина. Выработка HDL-холестерина связана с деградацией частичек VLDL, количество которых при инсулин-резистентности, в связи с нарушенной активностью липопротеинлипазы, снижается.

· Поэтому дизлипидемия с гипертриглицеридемией и снижением уровня HDL-холестерина указывают на инсулинрезистентность.

Поджелудочная железа
Из-за инсулин-резистентности с отсюда возникающей гипергликемией поджелудочная железа выделяет больше инсулина, чтобы поддерживать гемеостаз глюкозы. Это приводит к дальнейшему ухудшению инсулин-резистентности из-за Dawnregulation рецепторов инсулина и уменьшения траспортера глюкозы GLUT 4 в периферических тканях. При длительно сохраняющемся гиперинсулинизме с гипергликемией к тому же происходят повреждения b-клеток поджелудочной железы со снижением секреции инсулина (гипотеза токсичности глюкозы). Кроме того, обсуждается разрушение b-клеток высокими уровнями FFA (гипотеза липотоксичности).

Прочие следствия инсулинрезистентности
Инсулин-резистентность в почках вызывает через снижение активности Na+ - K+-ATPазы при неиз-мененном обмене Na+ - H+ протонном обмене к увеличению обратной реабсорбции натрия и воды. Возникающее увеличение объема в совокупности с повышенной симпатической активностью при инсулинрезистентности должны приводить к развитию артериальной гипертонии, что еще не до конца выяснено.

· Артериальная гипертония, PCOS и Acanthosis nigricans указывают на инсулинрезистентность

Инсулин-резистентность часто встречается при синдроме поликистозных яичников (PCOS), заболевании протекающем с нарушением менструального цикла, гирсуитизмом и гиперандрогенемией. Также он ассоциирует с огрублением рельефа кожных складок и гиперпигементацией в основном в подмышечных впадинах, на затылке, шее со стороны спины и жировых складках (Acanthosis nigricans).

Метаболический синдром
Под ним понимается совместное проявление ожирения, нарушений обмена глюкозы, гипертриглицеридемии, гипо-HDL-холестеринемии и артериальной гипертонии. Это совокупление факторов риска, в основе которых лежит инсулирезистентность, протекает с явно повышенным риском кардио-васкулярных заболеваний.

Причины DM2
DM2 представляет гетерогенный и комплексный метаболический синдром заболеваний, в развитии которого задействованы различные механизмы. Так как инсулин-резистентность и его секреторный дефицит противоположно усиливают друг друга, то единственная причина как правило не идентифицируется.

Решающее влияние оказывает комбинация генетической предрасположенности, возраста, недос-татка движения и избыточный вес.
Поэтому в генезе DM2 принимают участие как социальные факторы, так и факторы поведения и ок-ружающей среды, которые в свою очередь оказывают воздействие на поведение питания и дви-жения и, вместе с тем, на вес тела.

Генетические причины
Генетический компонент DM2 распознается в том, что родственники молодых людей, страдающих сахарным диабетом тип 2, чаще всего оказываются сами больны DM2. Дети диабетиков тип 2, да-же при нормальном весе тела имеют высокую инсулин-резистентность. Кроме того, уже в детском возрасте проявляются значительные различия по инсулин-резистентности между различными ра-сами: афроамериканцы, азиаты, индейцы и латиноамериканцы по сравнению с представителями кавказской расы, имеют явно меньшую чувствительность к инсулину.

Генетические причины DM2 представлены моно- и полигенетическими формами. Первые - очень редки. Они могут встречаться уже в юношеском возрасте независимо от веса тела.

При DM2 полигенетический тип наследования встречается значительно чаще. Проведенные исследования (анализы kopplung, влияние кандидатного гена) не привели к существенному понимания вызывающих генов. В принципе генетические изменения могут приводить к дефекту b-клеток или инсулин-резистентности. При проявлении DM2 уже в юношеском возрасте весьма вероятной представляется комбинация из дефектов действия инсулина и секреции инсулина. Были обнаружены первые указания говорящие за генетические изменения KATP-каналов (Kir6.2) и рецептора 1 сульфонилмочевины (SUR1) в b-клетках, который регулирует секрецию инсулина.

Ожирение
Жировая ткань у всех рас, в любом возрасте и вне связи с полом проявляет взаимосвязь с инсулин-резистентностью. Влияние жировой ткани на обмен глюкозы может уже наблюдаться у детей. Дети с ожирением по сравнению с детьми нормального веса имеют почти на 40% сниженный инсулин-стимулированный обмен глюкозы. В одном из 7-ми летних лонгитудинальных исследований у подростков сильнейшим предиктором инсулин-резистентности было увеличение веса. В основном абдоминальная жировая ткань, которая увеличивается при андрогенном типе жирораспределения, кажется решающим образом влияет на инсулин-резистентность.

· Андрогенный тип жирораспределения является фактором риска инсулин-резистентности

В отношении немецких детей еще не разработаны персентили размеров окружности живота, чтобы можно было оценить тип жирораспределения.

Жировая ткань, согласно современным представлениям, представляет не только большой орган накопления энергии, но также весьма активный эндокринный орган. Вырабатываемые в жировой ткани адипоцитокины: лептин и TNFa приводят к ослаблению действия инсулина. TNFa вызывает Dawnregulation mRNA транспортера глюкозы (GLUT4), а также подавляет тирозинкиназу рецептора инсулина и IRS1. Лептин может блокировать рецептор инсулина. Действие резистинана на обмен глюкозы у людей спорно. Низкие концентрации адипонектина ассоциируют с инсулин-резистентностью, при этом точный механизм пока еще неясен. Низкий уровень адипонектина оп-ределяется прежде всего при андрогенном типе жирораспределения, так как адипонектин преимущественно сецернируется подкожной жировой тканью.

В интрабдоминальной жировой ткани экспримируется 11b-гидроксистероиддегидрогеназа тип 1, которая превращает неактивный кортизон в кортизол. Кортизол приводит к ухудшению инсулин-резистентности, и это способствует ключевому энзиму глюконеогенеза (PEPCK). Кроме того, глюкортикоиды в жировой ткани и в мускулатуре подавляют захват глюкозы и глюколиз. Кроме того, они активируют липолиз в жировых клетках, а также протеолиз в мышечных клетках и подавляют синтез протеинов в мышцах, в результате чего в этих двух тканях появляются готовые субстраты для глюконегенеза. Синдром Cushing поэтому ассоциирует с инсулин-резистентностью. Ожиревшие дети с инсулин-резистентностью имеют более высокие уровни кортизола, чем дети с нормальным весом или ожиревшие дети без инсулин-резистентности.

Связь между адипоцитокинами и инсулинрезистентностью также проявляется и в том, что снижение веса происходит с улучшением инсулин-резистентности - параллельно со снижением уровней кортизола, TNFa и лептина, а также с увеличением концентраций адипонектина.

· Остановка веса у детей старше 1 года достаточна, чтобы улучшить инсулинрезистентность.

Адипоцитокины приводят не только к нарушениям обмена глюкозы, но также и к кардиоваскулярным изменениям, так как они чаще встречаются при DM2. Выработка интерлейкина-6 в жировой ткани ведет к увеличению С-реактивного протеина (CrP), в отношении которого обсуждается взаимосвязь с кардиоваскулярными заболеваниями. Ингибитор активатора плазминогена тип 1 (PAI 1), регуляторный протеин свертывания, образуется в жировой ткани и представляет фактор риска атеросклероза. В жировой ткани экспримируются ангиотензиноген и ангиотензин II, участвующие в регуляции кровяного давления.

Недостаток движения
Также и физическая активность влияет на инсулин-резистентность. При низких уровнях инсудина или резистентности к инсулину мышечная клетка непроницаема для глюкозы и покрывает свои энергетические потребности через метаболизм жирных кислот. Глюкозопроницаемость сильно нуждающихся мышечных клеток не является инсулинозависимой, так что повышенная физическая активность улучшает гипергликемию. Даже небольшая, но частая физическая активность оказывает положительное влияние на инсулин-резистентность. Это объясняется повышенным клиренсом инсулина печенью, повышенной экспрессией транспортера глюкозы (GLUT 4), повышением чувсвительности к инсулину клеток и, прежде всего, перестройкой мускулатуры. Физическая активность приводит к построению большего количества тип I мышечных волокон. Они содержат больше транспортера глюкозы (GLUT 4) и вместе с тем лучше реагируют на инсулин.

· Только одно повышение физической активности без снижения веса тела приводит у корпулентных детей к снижению инсулин-
резистентности.

Зависимые от возрасте изменения инсулинрезистентности
Во время пубертата происходит физиологическое увеличение инсулин-резистентности, которая снова нормализуется после пубертатного периода. Clamp исследования показали, что у подростков между стадиями Tanner II и IV инсулинзависимый захват глюкозы клетками по сравнению с детьми препубертатного возраста и молодыми взрослыми оказывается почти на 30% меньше. Возрастания гормона роста в пубертате представляет одну из обсуждаемых причин усиления инсулин-резистентности в пубертате. Скрининг на DM2 имеет смысл проводить только с пубертата.

Постепенный переход между тип 1 и тип 2 диабета?
Антителапротив b-клеток разрушают их и ведут к недостаточности b-клеток. Эти антитела типичны для сахарного диабета типа 1 (DM1). American Diabetes Association классифицирует диабет при выявлении этих антител как диабет тип 1. Другие авторы описывают антитела у части их диабети-ческих пациентов, которые не являются инсулинозависимыми. Возможно, что переход между DM1 и DM2 происходит постепенно, так как повышенная инсулин-резистентность также отмечается у детей с превышением веса страдающих DM1. Кроме того, сахарный диабет тип 1 всегда проявляются у более молодых пациентов, параллельно с увеличением ожирения в детском возрасте (гипоте-за акселераторная).

Поздние последствия DM2
Хронические последствия DM2 включают макроваскулярные (и как следствие, развитие инсульта и инфаркта миокарда), а также микроваскулярные заболевания, такие как ретинопатия, нефропатия и нейропатия, которые в конечной стадии могут привести к нарушению функции почек и необходимо-сти диализа, слепоте или ампутации ног. Эти осложнения связаны с высокой морбидностью и смертностью при диабете.

Об осложнениях DM2 у детей и подростков имеется мало сведений. Результаты продолжительных исследований у взрослых не могут непосредственно переносится на детей.

Микроваскулярные осложнения
Они находятся в непосредственной взаимосвязи с величиной гипергликемии и характеризуются специфическими гистологическими изменениями сосудов. Образование оксидативных продуктов гликозилирования («advanced glycation endpriducts») с соединениями и Crosslinks друг с другом ведет среди прочего и к утолщению базальной мембраны.

Возникающие микроваскулярные осложнения уже отмечаются у детей с сахарным диабетом тип 2.
Исследования выявляют ретинопатию у 36% японских детей ко времени постановки диагноза DM2. Среди молодых Pima индейцев у 22% имеется микроальбуминурия ко времени постановки диагноза DM2 и в течение последующего наблюдения между 20 и 29 годами у 60% определялась микро-альбуминурия и у 17% уже макроальбуминурия. Эти данные естественно связанные с различием генетического фона и непереносимые непосредственно на лиц кавказской расы, однако показыва-ют, что уже подростки с DM2 могут иметь микроваскулярные осложнения.

Поэтому пораженные подростки уже при постановке диагноза должны обследоваться на наличие ретинопатии и микроальбуминурии.
Неясно однако когда проводить исследование нижних конечностей.

В UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) проводились последовательные обследования 5012 взрослых пациентов в течение 10 лет. При этом удалось показать, что конечные пункты микровас-кулярных изменений достигаются в зависимости от длительности диабета и HbA1C-значений, как меры гипергликемии. Поэтому можно предположить, что при манифестации MD2 уже в детском возрасте эти конечные пункты достигаются значительно раньше, чем при манифестации во взрослом возрасте. Чтобы избежать микроваскулярных осложнений необходимо обеспечение хорошего обмена веществ.

Макроваскулярные осложнения
О макроваскулярных осложнениях при DM2 у детей также мало известно. Гипергликемия и, сопровождающая DM2, дизлипидемия ведут через различные механизмы к повреждению сосудистой стенки.
Развитие атеросклероза зависит от времени и клинически значимого проявления у подростков ожидать не приходиться. Первые атеросклеротические изменения однако у детей с ожирением с артериальной гипертонией или дизлипидемией определяются с помощью измерения толщины Intima-media с помощью ультразвука. Так как DM2 часто ассоциирует с другими кардиоваскулярными факторами риска (см. метаболический синдром), которые сами могут вызывать повреждения сосудов, то возникает необходимость проведения тщательного контроля обмена веществ при DM2 и часто сопутствующей артериальной гипертонии и дизлипидемии, чтобы избежать кардиоваскулярных изменений. UKPDS исследование показывает логарифмическую зависимость между риском возникновения макроваскулярных конечных точек диабета и установки обмена веществ (HbA1C).

dus 3 edan цена

АПТЕКА ИФК

Рейтинг пластических хирургов 2016

Материалы, размещенные на данной странице, носят исключительно информационный характер, предназначены для образовательных целей и не могут использоваться пользователями сайта для постановки диагноза и выбора метода лечения. Диагностику и лечение должен проводить только лечащий врач. Администрация сайта не несёт ответственности за возможные негативные последствия, возникшие в результате использования информации, размещенной на сайте http://medafarm.ru/.