Рекомендации Американской Ассоциации Клинических Эндокринологов по применению гормона роста у взрослых и детей

ГлавнаяСтатьи докторуПедиатрия и неонатология → Рекомендации Американской Ассоциации Клинических Эндокринологов по применению гормона роста у взрослых и детей

Заболевания/состояния
· Недостаток гормона роста (НГР)
· Малый рост связанный с почечной недостаточностью, синдромом Тернера (Turner) и синдромом Прадера Вилли (Prader-Willi)
· Дети малые для гестационного возраста и c задержкой внутриутробного развития
· Истощение связанное с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ)
КАТЕГОРИЯ РЕКОМЕНДАЦИЙ
· Диагностика
Лечение
Клиническая специальность
Эндокринология
Предполагаемые пользователи
Врачи
Цель рекомендаций
Представить систематический обзор современных данных и рекомендаций относительно применения гормона роста
Контингент
· Дети и взрослые с гормональной недостаточностью и гипоталамо-гипофизарной недостаточностью
· Дети с малым ростом, ассоциированным с хронической почечной недостаточностью до трансплантации почек, синдром Тернера, синдром Прадера Вилли
· Дети с малым, относительно гестационного возраста весом, которые не «догоняют в росте»
· Взрослые с ВИЧ- ассоциированным истощением
Рекомендуемые вмешательства и методы
Диагноз
1. Физикальное исследование
· Таблицы и кривые роста
2. Лабораторные исследования
· Тест толерантности к инсулину
· Провокационный тест гормона роста
· Содержание инсулиноподобного фактора роста (ИФР) и связывающий инсулиноподобный фактор роста протеин-3 (ПСФ-3)
· Тесты на генетические мутации (возможны в исследовательских лабораториях)
· Кариотипирование периферической крови
· Исследование фибробластов
· Исследования метаболизма
3. Рентгенологические исследования
· Рентгенограмма левой кисти и руки с целью определения костного возраста
· Магниторезонансное исследование или компьютерная томография
Лечение
1. Возмещение недостатка гормона роста (соматотропин [Nutropin, Humatrope, Norditropin, Genotropin, Saizen, Serostim], соматрем [Protropin])
2. Сопутствующее лечение анаболическими стероидами(oxandrolone) или заместительная терапия эстрогенами при синдроме Тернера
3. Наблюдение/Контроль
· Определение роста, массы тела
· Определение концентрации в сыворотке крови ИФР-1, липидов, глюкозы крови
Основные предполагаемые результаты
Эффективность и безопасность применения гормона роста
Взрослые с недостаточностью гормона роста (НГР)
Лечение гормоном роста (ГР)у взрослых с недостаточностью НГР сопровождается нормализацией строения тела, снижением содержания жира, и возрастанием массы тела. Пациенты с документированной НГР в детстве нуждаются в повторном применении ГР. Для среднего мужчины 70 кг весом, рекомендованная доза доза не более, чем 0,3 мг, применяется в виде ежедневной подкожной инъекции. Максимальная доза варьирует у молодых пациентов (<25 лет) иногда повышается до 2 мг/в день, а у старших пациентов намного меньше (иногда только 0.1 или 0.2 мг/в день). Клиницист должен иметь хорошее клиническое мышление, чтобы определить побочные эффекты. Критерии определения поддерживающей дозы сывороточное содержание ИФР-1 и изменение строения тела. У старших пациентов и пациентов с избыточным весом, могут потребоваться более низкие дозы, чтобы предотвратить побочные эффекты. В ходе лечения доза ИФР может снижаться, если наблюдаются побочные эффекты или чрезмерно повышается сывороточное содержание ИФР-1. Поддерживающая доза зависит от клинических и биохимических данных. Доза должна соответствовать нормальным показателям ИФР для данного возраста и пола. Уровень свободного тироксина и липидов должен определяться вначале и 6 – 12 месяцев спустя. Уровень глюкозы в плазме определяется в начале и каждые 3 месяца. Результаты долговременного лечения могут быть оценены в это время.
Дети с НГР
Лечение гормоном роста показано детям с подтвержденной недостаточностью гормона роста для коррекции гипогликемии и с целью индукции нормального роста. Если у таких пациентов имелись злокачественные опухоли, следует выждать от 6 до 12 месяцев перед тем, как начать лечение. Недельная доза составляет от до 0,3 мг/кг веса и разделяется на 6 подкожных инъекций в течение недели. Каждые 6 месяцев показано исследование функции щитовидной железы. Показания к завершения курса терапии ГР противоречивы. Лечение для ускорения роста должно продолжаться до тех пор, пока значительно не уменьшится отставание в росте или пока пациент не перестанет реагировать на лечение.
Синдром Тернера
Терапия ГР показана девочкам с синдромом Тернера. Пациентам может быть рекомендована начальная доза 0,05 мг/кг в день. Анаболические стероиды такие как oxandrolone, могут применяться параллельно в дозе менее 0,05 мг/кг в день. Необходимо тщательное наблюдение за степенью созревания костей и уровнем глюкозы. Необходимость заместительной терапии эстрогенами должна быть оговорена с каждым пациентом. В том случае, если пациент уверен, что заместительная терапия эстрогенами желательна, должны назначаться очень низкие дозы ( например ethinyl estradiol, 50 нг/в день) до достижения нормального роста.
Хроническая почечная недостаточность
У пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности и задержкой роста, лечение ГР назначают с целью минимизации действия тормозящих рост нарушений метаболизма, таких как ацидоз, гиперпаратиреоидизм, нарушения питания. Лечение начинают с дозы 0,35 мг/кг в неделю.
Дети малые для срока гестации и задержкой внутриутробного развития
Рекомендованная доза гормона роста 0.48 мг/кг в неделю, до достижения нормального роста. Доза ГР в этом случае выше, так как имеются данные, что у детей этой группы наблюдается частичная резистентность к ГР.
Синдром Прадера –Вилли (Prader-Willi)
Лечение ГР показано детям с синдром Прадера –Вилли. Задержка роста может быть излечена ГР в дозе 0,24 мг/кг в неделю.
Клиническое применение ГР
Лечение ГР должно проводиться под непосредственным контролем эндокринолога. Кратковременная терапия ГР безопасна как для детей, так и для взрослых. Необходимо продолжение исследований в отношении побочных эффектов длительной терапии. Оптимальная доза заместительной терапии у взрослых точно не определена, но колеблется в пределах от 0,1 до 1.0 мг/кг в день. Допускается широкая вариабельность дозировки в зависимости от конкретного пациента и состояния, которое подвергается лечению. Отдаётся предпочтение собственноручному подкожному введению ГР в вечернее время. Места инъекций должны изменяться, что бы избежать липоатрофии. Ежедневное назначение более эффективно по сравнению с инъекциями 3 раза в неделю. Хотя введение ГР дважды в неделю позволяет достигнуть более высоких уровней ГР, но менее приемлемо для больного. Физиологически замещение ГР может отличаться от фармакотерапии. Заместительная терапия ежедневными иньекциями ГР не симулирует толчкообразную секрецию ГР, которая наблюдается в норме. Начальная заместительная терапия варьирует от 0,02 до 0,05 мг/кг в день у детей до 0,001 до 0,008 мг/кг в день у взрослых. Для 70 кг мужчины обычная начальная доза составляет 0,1 – 0,3 мг/в день, с дальнейшим повышением дозы от 0.3 to 0.6 мг/в день, или приблизительно 2 - 4 мг ГР в неделю. Эта доза должна повышаться постепенно, лучше с месячными интервалами на основании клинико-биохимических данных.
Заместительная терапия ГР может продолжаться у некоторых пациентов всю жизнь. Врачи наблюдающие этих пациентов должны знать, что доза с течением времени может понижаться. Заместительная терапия должна тщательно контролироваться по мере старения пациента. Специальный акцент делается на сопоставлении положительных эффектов лечения и его побочных эффектов. Если состояние пациента не улучшается, может быть рекомендована периодическая отмена лечения. Диагноз НГР у взрослых, начало терапии, поддерживающее лечение и мониторинг побочных эффектов – сложен. Поэтому эти пациенты должны находиться под длительным наблюдением эндокринолога опытного в лечении болезней гипофиза . Такая программа наблюдения должна осуществляться в сотрудничестве с терапевтом или семейным врачом. В начале периодичность наблюдения составляет 1 раз в месяц. Потом визиты могут быть более редкими, но не должны быть менее 2 раз в год. Поскольку осуществление тестирования и лечения сложно, и требует значительных затрат времени, необходимо значительное сотрудничество со стороны пациента. Практикующий эндокринолог может помочь пациенту получить длительный эффект и обеспечит оптимальную медицинскую помощь.
Потенциальные положительные действия
· У взрослых наблюдаются уменьшение патологических изменений связанных с недостатком гормона роста (улучшается строение тела, снижается содержание жира, предотвращаются эффекты связанные с хронической недостаточностью ГР).
· У детей с НГР, синдромом Тернера и хронической почечной недостаточностью начинается нормальный рост, корригируется задержка роста, что приводит к формированию нормальных пропорций тела.
ПОТЕНЦИАЛЬНЫЕ НЕГАТИВНЫЕ ЭФФЕКТЫ
Побочные эффекты ГР
· В первых клинических исследованиях, которые проводились в основном у взрослых с НГР, стартовые дозы ГР были выше, чем те, которые сейчас рекомендуются. Наиболее частым побочным эффектом заместительной терапии ГР была задержка жидкости и отёки конечностей, туннельный карпальный синдром, артральгии и миальгии. В исследовании 115 взрослых пациентов с НГР, которые получали заместительную терапию ГР в течение 6 месяцев, отеки развивались в 37.4%, артральгии в 19.1%, миальгии у15.7%, парастезии у 7.8% и туннельный карпальный синдром у 1.7%. Следует отметить, что эти симптомы наблюдались в начале лечения и исчезали через 1-2 месяца в случае продолжения лечения. Артральгии, миальгии и карпальный туннельный синдром более часты у взрослых, но иногда могут встречаться и у детей. Периферические отеки более часты у взрослых, чем у молодых пациентов получающих терапию ГР.
· Псевдоопухоль мозга или доброкачественная внутричерепная гипертензия более часто встречается у детей. Федеральное Агентство США по контролю за медикаментами и пищей (FDA) получило доклад о 23 случаях доброкачественной внутричерепной гипертензии ассоциированной с заместительной терапией ГР у детей и только об 1 случае у взрослых. Во всех случаях, отек сосочка и симптомы внутричерепной гипертензии (например головные боли) разрешились после отмены заместительной терапии ГР. Только у немногих пациентов, которые возобновили терапию ГР отмечались повторные головные боли и отек сосочка. Нарушения со стороны эпифиза бедра более часто встречались у детей, которые получали терапию ГР. Исследователи не уверены с чем вызвано это явление - с быстрым ростом на фоне терапии ГР или с состоянием связанным с НГР. Тем не менее, если ребенок получающий лечение ГР жалуется на боли в колене или бедре следует исключать патологию эпифиза.
· Иногда в местах инъекций гормона роста может наблюдаться липоатрофия, но это явление нечастое. Некоторые данные свидетельствуют о том, ГР может повышать уровень креатинина у пациентов терминальной фазой почечной недостаточности. Этот феномен более част у пациентов с большим риском отторжения трансплантата , которые перенесли пересадку почек. ГР индуцирует преходящую инсулинорезистентность. У большинства пациентов ГР повышает уровень циркулирующего инсулина. У пациентов с малым инсулярным резервом, возможно нарушение толерантности к глюкозе. Эффект ГР на гликемию может контролироваться мониторингом уровня гликолизированного гемоглобина. Сообщается о нескольких случаях панкреатита связанного с терапией ГР. Причины этого осложнения точно не установлены. Некоторые сообщения из Японии свидетельствовали о повышении распространенности лейкозов связанных с лечением ГР, но последующие исследования не подтвердили эти данные. Повышение частоты новообразований кишечника у больных с акромегалией, поставило вопрос о том, не способствует ли терапия ГР онкогенезу. Общество изучения Гормона роста отвечает на этот вопрос негативно. Транзиторная гинекомастия. Описана транзиторная гинекомастия у детей и взрослых во время заместительной терапии ГР.
ГРУППЫ ПАЦИЕНТОВ У КОТОРЫХ МОГУТ ОТМЕЧАТЬСЯ НЕГАТИВНЫЕ ЭФФЕКТЫ
Прежде всего, ГР противопоказан пациентам с активным злокачественным опухолевым процессом, доброкачественной внутричерепной гипертензией и пролиферативной или препролиферативной диабетической ретинопатией. Возможность деторождения не является противопоказанием, но терапия ГР должна прекратиться при подтверждении беременности.
*Замечание: Терапия ГР может быть начата у взрослых у которых отсутствовала злокачественная опухоль по крайней мере 5 лет.
В настоящее время ГР не рекомендуется пациентам с катаболическими явлениями, включая больных до и после операции и обожженных больных.

dus 3 edan цена

АПТЕКА ИФК

Рейтинг пластических хирургов 2016

Материалы, размещенные на данной странице, носят исключительно информационный характер, предназначены для образовательных целей и не могут использоваться пользователями сайта для постановки диагноза и выбора метода лечения. Диагностику и лечение должен проводить только лечащий врач. Администрация сайта не несёт ответственности за возможные негативные последствия, возникшие в результате использования информации, размещенной на сайте http://medafarm.ru/.