Радиационные катастрофы и дети. Часть 3.

Среди долговременных последствий радиации карциногенез – наиболее важный фактор. Исследования показали, что воздействие радиации в детском возрасте обусловливает больший риск рака по сравнению с другими возрастными группами.[4,13] Например, риск рака молочной железы возрастает, если женщина подверглась действию радиации в детском возрасте, особенно до начала пубертатного возраста, т.е. до начала роста ткани молочной железы.[13,33–35] Пик частоты детской лейкемии приходится на 5 - 6 год после взрыва ядерной бомбы в Хиросиме и Нагасаки. Отмечено 46 случаев между теми, кто были моложе 19 лет (16 острых лимфоцитарных, 18 острых миелолейкозов, 10 хронических миелолейкозов и 2 других). Повышенная заболеваемость уменьшилась через 16 после взрыва .[36]

Хорошо изучен радиационно-индуцированный рак у детей. При чернобыльской катастрофе образовалось облако радиоактивных элементов, включая радионуклиды. В зоне осадков на Украине у 577 детей и подростков развился рак щитовидной железы в период между 1991 и 1997 годами (в сравнении с 59 случаями рака щитовидной железы за 5 лет до инцидента). Количество случаев было выше среди подвергшихся действию радиации в возрасте 5 лет и младше. Латентный период был короток и течение опухоли агрессивное. В большинстве случаев, доза радиации была 0.50 Гр и более .37 В США опубликованы данные свидетельствующие о повышении частоты рака щитовидной железы и аденом в группе детей подвергшихся последствиям испытания ядерного оружие в Неваде между 1951 и 1958.[38]

Доброкачественные опухоли щитовидной железы более часты, чем рак щитовидной железы после радиационных воздействий; они могут потребовать хирургического вмешательства и пожизненного наблюдения за больными.

Радиационно-индуцированные опухоли могут быть злокачественными и доброкачественными и гистологически неразличимыми от некоторых форм рака в общей популяции. Латентный период для канцерогенеза после воздействия радиации обычно от 2 до 3 лет для лейкемии и 10 и более лет для рака щитовидной железы и других солидных опухолей.2,14,23 Латентный период для рака щитовидной железы у детей подвергшихся воздействию радионуклидов после Чернобыльской аварии был короче; повышение отмечалось, начиная с 4 лет после событий.[9]

Психологические эффекты

Одним из наиболее частых и вызывающих снижение дееспособности последствий радиационных воздействий является развитие хронического страха и тревожности. Более чем через 6 лет после Чернобыля, в двух больших популяциях отмечалась высокая частота проявлений дистресса и нарушений поведения. У 35.8% респондентов отмечались психические заболевания по критериям определенным Диагностическим и статистическим руководством по душевным заболеваниям, третье издание (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Third Edition).[39] Статистически достоверно более высокая частота определялась среди матерей с детьми младше 18 лет.[8,23,40,41] При 11-летних наблюдениях матерей и их маленьких детей, продолжала отмечаться существенная психосоциальная заболеваемость, с существенно более высоким уровнем социальной изоляции и негативных жизненных событий.[42] Подобно этому, исследования в Пенсильвании после инцидента на TMI показали стойкие нарушения поведения у матерей с маленькими детьми.[43,44] Местные жители демонстрировали худшие поведенческие реакции, повышенную встречаемость психосоматических симптомов и более высокую концентрацию нейроэндокринных гормонов стресса по сравнению с контрольной группой.[11] Комиссия Kemeny, которая исследовала последствия аварии на TMI, пришла к выводу, что психологический стресс является главным эффектом аварий на атомных реакторах.[11,45]

Исследования аварии на Goiania так же продемонстрировали, что стрессовые и поведенческие расстройства могут сопровождать воздействие. Те, кто живут в зоне действия радиации и те, кто проживают вне её, имеют персистирующие поведенческие кардиоваскулярно-нейроэндокринные эффекты в течение более 3 лет.[23] Эмоциональные реакции были больше у тех, кто был свидетелем травмы и смерти жертв радиационного инцидента. [11] Поведенческие реакции могут прерывать межличностные взаимодействия, отношения и социальные перспективы, вызывая или приводя к хроническим медицинским расстройствам включая гипертенезию.[23] Психолого-поведенческие нарушения в дальнейшем усиливались, если катастрофа сопровождалась потерей семьи и временным отсутствием информации.[8,46] Наконец, ликвидаторы последствий аварии и профессионалы системы здравоохранения могут быть ограничены эмоциональным дистрессом в результате радиационной аварии.[23] Этот дистресс может иметь множество причин, включая невозможность посетить зоны загрязнения, чтобы спасти пострадавших и трудностями в пользовании защитным оборудованием.

ПРИГОТОВЛЕНИЯ К РАДИАЦИОННЫМ АВАРИЯМ
Клинические проблемы
Локальное планирование при возможной радиационной катастрофе фокусируется на создании протоколов мероприятий, образованию тех, кто должен реагировать в первую очередь и профессионалов здравоохранения и создание запасов снаряжения и средств снабжения. Реагирующие в первую очередь должны получить подготовку в отношении действий при ликвидации последствий воздействия радиации, так как они могут быть даже не осведомлены о том, что вступаю в радиоактивную зону. Врачи неотложной помощи, так же как и педиатры, и другие врачи первичного звена должны получить соответствующую подготовку в этой области. [18] Должны быть отданы распоряжения относительно структуры отделения неотложной помощи для лечения лиц подвергшихся воздействию радиации.[18] Последние данные показывают, что большинство госпиталей в США не готовы к действиям в условиях ядерного происшествия.[47]

В ноябре 2001 FDA приняло решение обновить руководство по применению KI после воздействия радиоактивного йода; KI не эффективен при воздействии других радионуклидов. В соответствии с этими рекомендациями, польза применения KI превосходит потенциальный риск в том случае, когда имеется определенная степень воздействия (Table 2). Наибольший эффект от применения K наблюдается в том случае, если он применяется до или сразу после инцидента, в этот временной промежуток можно на 100% предотвратить попадание радионуклида в щитовидную железу. Тем не менее, эффективность 80%, 40%, и 7%, когда он назначается через 2, 8 и 24 часа после воздействия, соответственно 48; эти показатели существенно ниже у детей с дефицитом йода. Считается, что эффективность KI очень мала, если он назначается более чем через 12 часов.

В настоящее время NRC рекомендует государственным и местным властям, живущим в радиусе 10 миль от ядерного объекта в дополнение к планам эвакуации и укрытия применять KI.[49] В декабре 2001 , NRC предписало 31 штату, которые располагались ближе 10 миль от ядерного предприятия, обеспечить таблетками 2 KI каждого, живущего в радиусе 10 миль от предприятия.[50] В том случае, если штаты и локальные правительства приняли план применения KI, сообщества должны иметь хранилища KI в и центрах оказания помощи детям. Дополнительно должна быть разработана стратегия, которая позволит осуществить его быстрое применение у большого количества детей (например, в условиях начальной школы. Необходимость распространения KI среди всех американских семей остается неоднозначной.

Всеобщее назначение KI не рекомендуется NRC и FDA, так как риск воздействия радиоактивного йода существует только в отдельных регионах и имеется опасность неправильного применения йодида калия. Однако, учитывая неограниченный срок годности, редкие побочные эффекты [9,24] и необходимость быстрого применения может быть рекомендован всеобщий доступ к препарату. KI доступен без рецепта в некоторых аптеках, но не повсеместно. KI может быть приобретен через интернет. Однако семьи должны быть предупреждены в отношении необходимости предварительной консультации с профессионалами перед применением. [9] В апреле 2002, FDA указало на два продукта Thyro-Block (MedPointe Inc, Somerset, NJ) IOSAT (Anbex Inc, Palm Harbor, FL), как рекомендованные для применения и реализуемые в открытой продаже, как тиреоблокирующие агенты при радиационных авариях.[25]

Сообщества поблизости атомных предприятий могут иметь доступ к KI в дополнение к эвакуации и укрытию. Родителям, живущим в 10 мильной зоне от ядерного реактора, следует держать KI в их домах. В дополнение к этому, в школах и центрах оказания помощи детям расположенных в радиусе 10 миль от ядерного предприятия должен быть обеспечен немедленный доступ к KI. Не ясно, должны ли лица, проживающие в большем радиусе хранить эти таблетки. Хотя современные рекомендации настаивают на том, что KI, должны иметь лица, проживающие в 10 мильной зоне, недавно было доказано, что при ядерной аварии радиоактивная туча может распространяться на больших территориях. Во время Чернобыльской катастрофы, изменения направления и дожди привели к необычно широкому распространению радионуклидов. Наибольшее загрязнение подучили 3 зоны окружающие реактор; Брянск (Россия) и Гомель, Могилев (Беларусь) - 120 миль к северо-востоку от реактора; район Калуга-Тула-Орел в России (300 миль северо-восточней реактора).[52]

В результате этого, по некоторым мнениям, все люди, живущие в радиусе 50-миль от ядерного реактора должны хранить KI.50 По другим мнениям, KI должны иметь все живущие в радиусе 200-миль от ядерного предприятия.50 Так как быстрота и полнота эвакуации региона зависит от плотности населения, рекомендации относительно распространения KI должны зависеть от этого фактора. В плотно населенных районах KI распространяют 50-мильной зоне, в менее заселенных районах можно придерживаться рекомендаций относительно 10-миль.

Создание команды на случай ядерной катастрофы так же является частью общественного планирования. Такие команды должны включать профессионалов в отношении душевного здоровья, которые должны удовлетворять эмоциональным и поведенческим нуждам детей после радиационного происшествия. Так как дети с психологическими травмами могут быть не в состоянии выразить свои чувства, родители и педиатры должны внимательно относиться к малейшим признакам стресса, тревожности и депрессии.
Рекомендуется проведение подготовительных тренировок. В настоящее время, привлечение педиатров и профессионалов в области душевного здоровья к имитации инцидентов минимально. В то же время, без этих участников, имитация катастроф нереалистична и может сформировать ложные убеждения относительно поведения всех пострадавших, включая детей.[20] Включение педиатров и профессионалов в области охраны душевного здоровья в планирование даст возможность оценить, улучшить и расширить ответные меры.

Действия органов здравоохранения
Государство и местные власти должны разработать местную стратегию, чтобы защитить население от воздействия радиации.[53] Tстратегия включает определение уровня радиации, который потребует эвакуации и образовательную компанию для общественности. Все резиденты в зонах риска должны получать образовательную информацию и подробный план неотложных ответных действий.[53] Cпециальный план должен быть разработан для недееспособных детей.

Локальные госпитали так же играют ключевую роль в приготовлениях на случай радиационной аварии. Тебования обьединенной комисси по акредитации организаций охраны здоровья требуют чтобы органы здравоохранения разработали рекомендации на случай аварии и проводилисьтренировки не менее двух раз в год. Так как радиационные аварии – уникальный вид катастрофы госптали должны быть снабжены подробными указаниями. Педиатры должны помогать госпиталям в разработке планов лечения педиатрических пациентов – жертв катастрофы.

Школы и детские учреждения должны быть включены в план реагирования, особенно, если они находятся в радиусе 10 миль от атомного предприятия. В школах должен быть создан и внедрен в практику план эвакуации. Многие школьные районы достигли успехов в создании алгритмов эвакуации детей и быстрого их воссоединения с родителями.[54] Школьные планы должны учитывать родственников и друзей семьи в качестве контактов во время бедствия, так как во время бедствия часто легче связаться с дальним, чем близким родственником или членом семьи. При планировании на случай катастрофы, медицинсике директивы должны учитывать, что больной или раненый ребенок не может вскорости связаться с родителями. В школах должен быть письменный план в котором опрделены места в школьном здании или в расположенных поблизости структурах, где может быть достигнута лучшая защита от радиации и радиационного облака. Базирующиеся в школах команды неотложной помощи, которые занимаются оказанием помощи во всех ситуациях связанных с психологической травмой дoлжны получитьподготовку на случай радиациолнной аварии.

ПРЕДОТВРАЩЕНИЕ
Радиоактивные материалы перемещаются через страну при проведении исследований и в медицинских целях. Радиоизотопы могут быть субъектами воровства и саботажа. Например, в 1996, Рентгенолог исчез приблизительно на 2 недель со свинцовым контейнером для хранения радиоактивных веществ радиоактивного иридия; в том же самом году, 2 радиоактивных источника кобальта были украдены из оставленного индустриального источника. [10] Отмечены много других случаев изъятия радиоактивных материалов.[55] Эти случаи иллюстрируют то, с какой лёгкостью могут быть украдены радионуклиды и впоследствии использованы для создания средства распыления. Необходимо более строго регламентированное и усиленное наблюдение за всеми радиоактивными материалами, чтобы предотвратить такие события.

После 11 сентября 2001 обсуждается безопасность и уязвимость ядерных объектов для террористов.[55,56] . В это время наполненный топливом коммерческий самолет был использован в качестве оружия.[14,57] О нескольких актах саботажа на атомных электростанциях сообщалось в прошлом.[58] В дополнение к рискам, связанным с террористической активностью, старение американских ядерных реакторов привело к убеждениям, что авария неизбежна. Обеспокоенные ученые и защитники окружающей среды долго убеждали, что атомные электростанции несут вред, слишком большой, чтобы оправдать их длительное существование, и призывали к закрытию всех американских электростанций, построенных последние годы.[60] В настоящее время, более 20% электростанций в США являются атомными.[61] Использование всех источников электроэнергии имеет нежелательные стороны или их применение невозможно по экономическим причина. Сжигание каменного угля сопровождается выделением углекислого газа и других газов, а также ртути, мышьяка, и другие загрязнителей. Эта эмиссия связана с астмой, раком, сердечно-сосудистыми заболеваниями и другой хронической патологией. Гидроэлектрическая, солнечная и энергия ветра, значительно чище, но их применение имеет существенные ограничения. Пока не станут доступны более безопасные, жизнеспособные источники энергии, учитывая потребность уменьшить использование топлив на основе окаменелостей, немедленное закрытие существующих ядерных установок не может быть благоразумно.[62]

Тем не менее, имеется много аргументов в пользу того, чтобы в будущем атомные объекты не располагались вблизи населенных районов, а существующие предприятия в густо населенных зонах должны быть ликвидированы как можно скорее. В дополнение к этому количество радиоактивных отходов продолжает расти; многие из них сохраняются в уязвимых надземных местах. Планы создания больших подземных хранилищ ядерных отходов почти закончены.[63] Предложенное средства будет сохранять более 77 000 тонн радиоактивных отходов, что будет равноценно 108 000 поездам в течение 30-летнего периода 64 Реализация этих планов, будет требовать секретности в связи с терроризмом и возможными землетрясениями.[65]

В повседневной практике педиатры участвуют в предотвращении эффектов ионизирующей радиации. Радиационные повреждения репарируют не полностью и субъект может страдать от них всю жизнь.66 Как отмечено в совместном постановлении Общества Педиатрической радиологии и Национального института Рака, воздействие КТ более существенно, чем от рентгенограммы.[67] Доза при КТ мозга в 600 раз превышает дозу, получаемую в результате рентгенограммы в прямой и боковой проекции.[67] Дети не только более чувствительны к радиогенному раку [68] , но и имеют больший ожидаемый срок жизни, во время которого повышается вероятность рака. Порог безопасности радиационных воздействий уменьшается по мере их накопления. Педиатры должны способствовать безопасности радиологических процедур и назначать КТ только тогда когда польза от этого исследования превышает риск и использовать установки соответствующие данному ребёнку.[69] Консервативное применение радиодиагностических процедур будет снижать заболеваемость и смертность при радиационных катастрофах..

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПЕДИАТРОВ

1. Педиатры должны совершенствовать свои знания относительно неотложной помощи при радиационных авариях.
2. Педиатры должны быть знакомы с локальным уровнем готовности и протоколами эвакуации, а так же сотрудничать с локальными агентствами над их совершенствованием.
3. Педиатры должны помогать местным школам и детским учреждениям в разработке протоколов по воссоединению детей с их родителями в случае аварии.
4. Все дети из группы риска должны получить KI до воздействия или сразу после него. Это будет требовать, чтобы KI был доступен в домах расположенных в радиусе 10 миль от ядерного предприятия. Детские учреждения и школы в радиусе 10 миль от ядерного предприятия должны иметь запасы KI . Может быть благоразумно, иметь запасы KI и на более дальнем расстоянии на случай выпадения осадков под влиянием ветра, как это случилось в Чернобыле, если это будет определено местными или национальными лидерами здравоохранения.
5. Риск и польза от применения KI должна быть обсужден с родителями. KI доступен без рецепта и семьи должны быть предупреждены относительно приема его без рекомендаций ответственных лиц.
6. Так как радионуклиды попадают в молоко, педиатры должны предупредить кормящих матерей не вскармливать своих детей грудью после освобождения радионуклидов, кроме тех случаев, когда не будет альтернативы. Это ограничение временно до тех пор, пока официальные лица в области охраны здоровья не сообщат о том, что можно вернуться к кормлению. Официальные лица в области здравоохранения будут так же советовать, когда можно вернуться к производству и употреблению молока после радиационного инцидента.
7. Педиатр должен распознавать и соответствующим образом реагировать на психологические последствия катастрофы у детей.[23,29,70]

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПРАВИТЕЛЬСТВА

1. Педиатры должны быть задействованы на всех этапах планирования при радиационных авариях. Учения на случай катастрофы должны предусматривать педиатрические ситуации и жертвы психологических травм.
2. В будущем, места расположения ядерных объектов должны выбираться с учетом минимального риска для населения. Для существующих в населенных районах ядерных объектов должны быть определены сроки ликвидации.
3. Должны быть созданы рекомендации для населения в районах, в которых рекомендуется хранение KI. Разрабатываются планы распространения KI.
4. FDA должна способствовать разработке педиатрических препаратов KI.
5. Должны быть разработаны планы быстрой коммуникации с целью эвакуации или укрытия, меры безопасности относительно грудного молока и продовольствия.
6. Государственные планирующие органы должны наделять душевное здоровье высоким приоритетом при создании плана реагирования при радиационном инциденте.